高級(jí)實(shí)踐護(hù)士在危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中的角色探討

談曉紅 崔屹

[摘要] 從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施前的營(yíng)養(yǎng)狀況與病情的評(píng)估，實(shí)施過(guò)程中的病情觀察、健康指導(dǎo)與護(hù)理管理，及相關(guān)性并發(fā)癥的預(yù)防與管理等方面簡(jiǎn)述了高級(jí)實(shí)踐護(hù)士在危重患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中的工作內(nèi)容；從高級(jí)臨床?？谱o(hù)士、教育者、臨床顧問(wèn)、研究者、管理者等不同的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士角色探討其實(shí)踐方式；并且借鑒國(guó)內(nèi)外高級(jí)實(shí)踐護(hù)理發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，探討了在中國(guó)發(fā)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的臨床培養(yǎng)模式，為后期構(gòu)建一套較完善、科學(xué)且可操作性強(qiáng)的我國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)APN培養(yǎng)和實(shí)踐模式提供借鑒。

[關(guān)鍵詞] 高級(jí)實(shí)踐護(hù)士；危重患者；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；角色

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）05（a）-0175-04

Discussion on the role of advanced practice nurse in enteral nutrition treatment of critically ill patients

TAN Xiaohong1，2 CUI Yi2

1.Shuguang Clinical Medical College Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China； 2.Department of Orthopaedics， Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China

[Abstract] Describe the work content of advanced practice nurses in the process of enteral nutrition implementation in critically ill patients from the aspects of nutrition status and condition assessment before enteral nutrition implementation， condition observation， health guidance， nursing management， and prevention and management of related complications during enteral nutrition implementation. Discuss the practice model of advanced practice nurses from different roles， such as advanced clinical nurses， educators， clinical consultants， researchers and managers， etc. Explore the clinical training model for the development of advanced practice nurses in enteral nutrition in China based on the experience of advanced practice nursing development at home and abroad， and combined with China′s national conditions in order to provide a reference for the later construction of a more perfect， scientific and operable APN training and practice model in enteral nutrition in China.

[Key words] Advanced practice nurse； Critically ill patients； Enteral nutrition； Role

高級(jí)護(hù)理實(shí)踐（advanced practice nurse，APN），這個(gè)概念，最早是由Calkin[1]提出的。一些國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)APN的培養(yǎng)已經(jīng)相對(duì)成熟，并且得到了廣大群眾的認(rèn)可，提供了規(guī)范化、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。而對(duì)于一個(gè)急危重癥的領(lǐng)域，集危重患者、先進(jìn)搶救設(shè)備、前沿的護(hù)理技術(shù)于一體，APN的能力和素質(zhì)及對(duì)APN的培養(yǎng)顯得更為重要。

在危重癥患者的綜合治療中，營(yíng)養(yǎng)支持相當(dāng)重要，其目的是通過(guò)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的藥理作用，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝和免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)疾病的抵抗力，從而促進(jìn)疾病的康復(fù)和轉(zhuǎn)歸。萬(wàn)獻(xiàn)堯等[2]提出，重癥患者在條件允許的情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）。早期EN是指在無(wú)任何禁忌證，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，“進(jìn)入監(jiān)護(hù)室2 4 h或48 h內(nèi)”實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[3-4]，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的有效治療方法，保持腸黏膜屏障完整，調(diào)節(jié)腸道正常功能及腸道菌群平衡，抑制細(xì)菌移位。然而，在應(yīng)用過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥[5]，影響疾病的治療進(jìn)程，需要引起護(hù)士的高度重視，以確?；颊邔?shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的安全性。因此，對(duì)于危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療，APN則需在?？谱o(hù)士的基礎(chǔ)上將實(shí)踐技能升華為理論，再將理論結(jié)合實(shí)際進(jìn)行臨床決策和管理，更好地滿足患者的需求[6]。本文旨在探討發(fā)展APN在危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施中的角色與實(shí)踐。

1 APN在危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中的實(shí)踐

1.1 實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及病情的評(píng)估

主觀全面評(píng)估法（SGA）[7]是被用來(lái)評(píng)估個(gè)人的營(yíng)養(yǎng)。SGA評(píng)分需要采集病史（體重、身高、飲食和活動(dòng)的變化、胃腸道癥狀和代謝需求變化），并進(jìn)行體格檢查（瘦組織丟失、皮下脂肪減少、腳踝與尾骶部水腫和腹水）。對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并同時(shí)要對(duì)患者的病情進(jìn)行全面的評(píng)估與了解，如患者的原發(fā)病、治療方案、目前存在的問(wèn)題、胃腸道功能情況等等；了解危重患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證與禁忌證，開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前必須明確是否有腸鳴音或者有排氣排便。

1.2 實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病情觀察和健康指導(dǎo)

實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，要掌握“三個(gè)度”，即濃度、速度及溫度[8-9]，預(yù)防胃腸道出現(xiàn)不耐受癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛等并發(fā)癥。在觀察病情時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腹圍、胃殘留量、血糖或尿糖，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖和高滲性非酮性昏迷。記錄液體出入情況，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，防止水、電解質(zhì)和pH的失調(diào)。常規(guī)監(jiān)測(cè)肝、腎功能及蛋白質(zhì)，留尿測(cè)定氮平衡，以評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果。為了監(jiān)測(cè)危重患者的胃腸功能和耐受性，而對(duì)于一些危重患者不能表達(dá)自己感受的，護(hù)士需仔細(xì)觀察患者病情，以提高患者的耐受率。給患者及其家屬提供健康指導(dǎo)：①告知患者及其家屬腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性和必要性，并降低非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)；②告知患者術(shù)后恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，可以指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行膳食護(hù)理并保持均衡飲食；③指導(dǎo)攜帶鼻飼管出院的患者及家屬掌握家庭喂養(yǎng)和自我護(hù)理的方法。

1.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理管理

①確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管處于正確的位置。即使是放置良好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，無(wú)論是短期的鼻胃管還是長(zhǎng)期胃、空腸造口管，也可能會(huì)移位。此外，一旦管路移位并繼續(xù)行腸道營(yíng)養(yǎng)，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的問(wèn)題，如反流、誤吸、窒息、吸入性肺炎、腹膜炎甚至膿毒癥等。②避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的污染。在清潔區(qū)域配制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)；開蓋后的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液需在4℃冷藏保存，超過(guò)24 h后不能再使用；輸注的管路需24 h更換1次。③避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)的連接不當(dāng)。如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液連接到非腸道輸注系統(tǒng)，如靜脈輸液系統(tǒng)、腹膜透析管、氣管造口管等，為避免嚴(yán)重后果，必須注意以下幾點(diǎn)：開始輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，必須從頭到尾檢查管路；更換房間或換床后必須重新檢查患者的管路；所有管路都必須用標(biāo)簽標(biāo)記；輸注前必須確認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽。嚴(yán)禁非專業(yè)人員連接管路。④口服藥給藥時(shí)的注意事項(xiàng)：不能直接添加藥物給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中；不能將所有藥物混在一起。給藥前應(yīng)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，給藥前后用至少15 mL生理鹽水沖洗管道，一般給藥后過(guò)30 min后即可以重新開始輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如需暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注結(jié)束后，必須使用至少15 mL生理鹽水進(jìn)行封管以避免管路的堵塞。

1.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥的預(yù)防與管理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的并發(fā)癥有：腹脹腹痛、惡心嘔吐，從而導(dǎo)致嚴(yán)重而危及生命的并發(fā)癥——誤吸，即可導(dǎo)致急性吸入性肺炎、窒息甚至死亡[10]。大多數(shù)危重患者處于仰臥位，并且更容易發(fā)生誤吸。因此，對(duì)危重患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，預(yù)防誤吸的措施有：評(píng)估所有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。仰臥患者應(yīng)在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，抬高床頭，并將頭部保持在30°～45°的角度。經(jīng)胃行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者需要在48 h內(nèi)，每4 小時(shí)檢查1次胃殘留量[11-12]。監(jiān)測(cè)胃殘留量（GRV）[13]是評(píng)估危重患者胃動(dòng)力和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的最常用、最簡(jiǎn)便的方法，國(guó)內(nèi)外監(jiān)測(cè)范圍大多為150～500 mL[14]，當(dāng)超過(guò)這個(gè)范圍值時(shí)，可以判斷患者可能缺乏胃動(dòng)力，不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，容易出現(xiàn)腹脹、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥，此時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生采取適當(dāng)?shù)拇胧?。?duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者或不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，要掌握“三個(gè)度”，即控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度、溫度和速度。

腹瀉也是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥之一，主要是由于吸收不良、腸黏膜屏障損傷和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的高滲性，以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的“濃度”“溫度”“速度”控制不佳等引起的[15-17]。腹瀉影響腸道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，也可導(dǎo)致肛門及肛周皮膚反復(fù)刺激，繼而出現(xiàn)紅腫、潰爛、繼發(fā)感染等，既增加了患者身心痛苦，也增加了護(hù)理人員的工作壓力。由于危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起腹瀉的原因很多，因此，有必要提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的安全性，護(hù)士需建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)，并考慮所有潛在風(fēng)險(xiǎn)因素來(lái)確定適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，及時(shí)糾正腹瀉原因，并建立完整的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系[18]。

因此，APN不僅是為了解決這些問(wèn)題，而且更重要的是對(duì)整個(gè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程的系統(tǒng)管理。APN給予建立一套“接到實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的醫(yī)囑-準(zhǔn)備-輸注-監(jiān)測(cè)-停止”的最佳實(shí)踐策略，以指導(dǎo)和規(guī)范護(hù)士的實(shí)施過(guò)程并確保護(hù)理質(zhì)量。

2 APN不同角色的實(shí)踐方式

高級(jí)護(hù)理實(shí)踐中最首要的角色任務(wù)，是高級(jí)臨床?？谱o(hù)士。精湛的臨床實(shí)踐是必要的條件，能為具有復(fù)雜健康問(wèn)題、急性或潛在健康問(wèn)題的患者進(jìn)行全面的評(píng)估，基于循證提供有依據(jù)地證據(jù)，進(jìn)行全面護(hù)理。高級(jí)?？谱o(hù)士與其他跨學(xué)科專業(yè)人員合作，參與危重患者多學(xué)科大查房、案例討論和會(huì)診，對(duì)患者的治療、護(hù)理效果進(jìn)行討論和評(píng)價(jià)。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，進(jìn)行個(gè)體化管理，預(yù)防誤吸，非計(jì)劃性拔管，提高胃腸道耐受性，避免黏膜和皮膚的損傷，預(yù)防感染性并發(fā)癥的發(fā)生，如吸入性肺炎、急性腹膜炎等，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)制劑與藥物之間的相互作用或風(fēng)險(xiǎn)。因此，護(hù)理人員在危重患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)要慎重，提高對(duì)相關(guān)性并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，避免發(fā)生各種風(fēng)險(xiǎn)。

作為教育者，教育對(duì)象涉及患者及其家屬、護(hù)理人員、輔助醫(yī)療人員等。有各種形式的教育，包括初級(jí)護(hù)士和護(hù)理學(xué)生的床旁教育，以及各種正式的教學(xué)活動(dòng)，如定期開展疑難病例討論、教學(xué)查房，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)教育課程的設(shè)計(jì)和實(shí)施，以及多學(xué)科合作的相關(guān)內(nèi)容等。

作為臨床顧問(wèn)，與病房的護(hù)士進(jìn)行溝通，提出專業(yè)建議和意見，促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。APN可以通過(guò)個(gè)別咨詢、院內(nèi)外咨詢，為患者及同伴提供專家型的建議。值得一提的是，APN的教育是具有策略性和效益性的，教育內(nèi)容往往是根據(jù)受教育者、教學(xué)方法和受教育者教育效果的評(píng)估來(lái)設(shè)計(jì)的。

作為研究人員，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的或潛在的臨床問(wèn)題，突破傳統(tǒng)思維，找尋創(chuàng)新點(diǎn)，擴(kuò)大腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理在危重患者醫(yī)療康復(fù)體系中的貢獻(xiàn)，提升腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的成效，促進(jìn)患者的早期康復(fù)；成立科研小組調(diào)動(dòng)整個(gè)護(hù)理組的科研積極性，激發(fā)創(chuàng)新能力，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、處理問(wèn)題、解決問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高。

作為管理者，參與護(hù)理管理部門制訂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理準(zhǔn)則及護(hù)理發(fā)展綱要，如危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理臨床路徑、危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)等，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理?？坪蛯I(yè)技術(shù)發(fā)展的方向、策略方面向有關(guān)部門提供切實(shí)的建議和意見[19]。

3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)APN的培養(yǎng)

3.1 APN的臨床培養(yǎng)

國(guó)內(nèi)還沒(méi)有固定的模式，主要是借鑒國(guó)外先進(jìn)的模式。在培養(yǎng)APN方面，國(guó)外采用主要以學(xué)歷為主的教育方式，要求在碩士以上學(xué)歷，然而，中國(guó)較高的護(hù)理教育起步較晚，缺乏具有較高學(xué)歷和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)護(hù)理人才，根據(jù)中國(guó)國(guó)情，我們必須建立中國(guó)臨床?？谱o(hù)士培訓(xùn)和認(rèn)證體系。目前，我國(guó)采取多種形式來(lái)大力培養(yǎng)臨床專科護(hù)士，以作為高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的一部分。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的APN是集營(yíng)養(yǎng)專業(yè)、護(hù)理專業(yè)、臨床?？茖２〉葘I(yè)知識(shí)于一體的，我們需要具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和高學(xué)歷教育的高級(jí)護(hù)理人才，但目前國(guó)內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)APN的培養(yǎng)仍很少見。

3.2 培養(yǎng)模式

國(guó)內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)APN的培養(yǎng)，多采取培訓(xùn)的方式，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用與護(hù)理的培訓(xùn)。APN由需要通過(guò)醫(yī)院管理層考評(píng)的資深的護(hù)士擔(dān)任，具有豐富的專病專科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)理論知識(shí)和操作技能，以及一定的科研能力。APN在醫(yī)師授權(quán)下具有一定的處方權(quán)，比如調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)處方的權(quán)限，比如，經(jīng)全面的評(píng)估，采用何種導(dǎo)管、何種營(yíng)養(yǎng)液、實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)、進(jìn)行何種方式和途徑進(jìn)行輸注、控制多少的速度、濃度和溫度、如何進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)見性預(yù)防、等方面可以有權(quán)限的調(diào)整。但上述模式尚處于探索階段，缺乏足夠的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性，結(jié)果也并未得到推廣應(yīng)用。

4 小結(jié)

我國(guó)目前尚未形成系統(tǒng)化的培養(yǎng)模式、實(shí)踐框架和資質(zhì)認(rèn)證體系。因此，可借鑒國(guó)外較完善的體系和我國(guó)目前發(fā)展較完善的其他?？艫PN，比如，造口、傷口?？谱o(hù)士、糖尿病?？谱o(hù)士等成功的培養(yǎng)模式也可為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)APN的培養(yǎng)提供經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建一套較完善、科學(xué)且可操作性強(qiáng)的我國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)APN培養(yǎng)和實(shí)踐模式，并進(jìn)行APN臨床實(shí)踐研究，驗(yàn)證其在臨床工作中發(fā)揮的作用，開展安全的、患者滿意的臨床實(shí)踐活動(dòng)，從而為APN的發(fā)展提供可靠的臨床實(shí)踐證據(jù)，進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)APN的培養(yǎng)模式更加完善。

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