實現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)需要公立醫(yī)院公益性和看病就醫(yī)規(guī)律的回歸

潘鋒

由北京醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會、解放軍醫(yī)學(xué)科學(xué)委員會檢驗醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會等主辦的“第十一屆檢驗醫(yī)學(xué)論壇”3月23日在北京舉行，論壇涵蓋“檢驗技術(shù)創(chuàng)新與發(fā)展論壇”“大師講壇”等精彩內(nèi)容，同期還舉辦了“全國檢驗知識、技能達(dá)人大賽”決賽，助力我國檢驗醫(yī)學(xué)創(chuàng)新發(fā)展。北京大學(xué)黨委副書記、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部黨委書記劉玉村教授應(yīng)邀作了題為《健康中國戰(zhàn)略下中國醫(yī)改的“多元回歸”》的主題演講，劉玉村教授在報告中介紹了我國醫(yī)改取得的巨大成就和當(dāng)前醫(yī)改所面臨的難點。他指出，醫(yī)改是世界性難題，醫(yī)改的成功標(biāo)志是真正落實分級診療，讓醫(yī)務(wù)人員心無旁騖地投入到為患者的服務(wù)之中去。

醫(yī)改是世界性難題

劉玉村教授說，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是世界各國所面臨的一個共有難題，當(dāng)今國際上醫(yī)改聲音最多和最響的有兩個大國。一個是發(fā)達(dá)國家美國，美國三任總統(tǒng)都非常關(guān)注醫(yī)改問題，但至今醫(yī)改還在路上；另一個是發(fā)展中國家的中國。2010年我國啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，經(jīng)過多年的不懈努力，取得了顯著成就，?；?、強(qiáng)基層的頂層設(shè)計思路越來越清晰，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件條件、儀器配置都有了非常大的改進(jìn)，極大地方便了百姓在家門口就醫(yī)看病。同時，國家對公立醫(yī)院建設(shè)和改革給予了巨大支持，醫(yī)院面貌發(fā)生了日新月異的變化，許多大醫(yī)院新建的門診大樓和住院大樓甚至成為當(dāng)?shù)氐牡貥?biāo)性建筑，醫(yī)院診療儀器設(shè)備顯著改善，內(nèi)部信息化水平得到極大提高，有效保證了公立醫(yī)院能夠為老百姓提供安全、高效、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

劉玉村教授還回憶了北京大學(xué)第一醫(yī)院城南院區(qū)工程從籌劃到開工的難忘歷程。2010年3月，為貫徹《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，根據(jù)北京市“十一·五”時期衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，通過認(rèn)真細(xì)致的調(diào)研和探討，北京大學(xué)第一醫(yī)院向上級主管部門遞交了在北京大興新城籌建綜合性三級甲等臨床教學(xué)醫(yī)院的初步意向，旨在緩解北京城南地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足，當(dāng)?shù)匕傩湛床‰y、住院難的現(xiàn)狀。2019年3月19日，北京大學(xué)第一醫(yī)院城南院區(qū)工程正式開工，城南院區(qū)工程位于大興新城，總建筑面積216 100平方米，床位1200張，預(yù)計2023年竣工。城南院區(qū)新建急診樓樓頂設(shè)有救援直升機(jī)停機(jī)坪，建成后將成為能夠勝任空中救援和地面搶救任務(wù)的醫(yī)院。

劉玉村教授說，醫(yī)改十年來，我國居民人均預(yù)期壽命增長了一歲多，醫(yī)保覆蓋達(dá)到13.5億人，嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率大幅下降。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國婦女兒童健康水平穩(wěn)步提高，孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率分別由2012年的24.5/10萬、10.3‰、13.2‰降低至19.6/10萬、6.8‰、9.1‰，婦幼健康核心指標(biāo)總體優(yōu)于中高收入國家平均水平。各級婦幼保健機(jī)構(gòu)床位總數(shù)從2012年的16.2萬張增加到2016年的20.7萬張，“一床難求”的矛盾逐步緩解。此外，面對重大疫情和災(zāi)難，我國醫(yī)務(wù)工作者反應(yīng)迅速，救治能力和水平達(dá)到國際一流。當(dāng)非洲出現(xiàn)埃博拉嚴(yán)重疫情時，我國防疫機(jī)構(gòu)不僅守住了國門，沒有讓埃博拉疫情傳入中國，我國還派出援助隊伍幫助非洲國家有效控制住了疫情。我國醫(yī)改取得的重大成就有目共睹。

在談到當(dāng)前我國醫(yī)改難點時劉玉村教授說，錢的問題是醫(yī)改面臨的一個主要難題。世界很多國家都在進(jìn)行醫(yī)改探索，美國投入了GDP的15%到17%，但至今也沒有完全解決好醫(yī)改問題，美國還有幾千萬人沒有醫(yī)保；日本、加拿大等國大約投入了10%左右的GDP，但也遇到了同樣的問題；中國的投入約占GDP的5%到10%，但財政投入的增長趕不上居民需求和期望值的增加，有限度的財力投入與日益增長的多元化需求之間的矛盾沒有解決。醫(yī)療不同于教育，一個孩子從學(xué)前教育到小學(xué)、中學(xué)一直到大學(xué)畢業(yè)，是可以估算出教育成本的；而醫(yī)療則是個無底洞。治療同一種疾病醫(yī)療支出可能會相差很大，這是因為不同的醫(yī)生、不同的醫(yī)院治療方案和用藥不盡相同；如果患者去美國治療，則還要花更多的錢。隨著科技的進(jìn)步，新材料、新器械、新藥品的臨床應(yīng)用也將給醫(yī)療活動帶來更多支出。還有一個難題是社會評價與個體感受之間存在差異。盡管在社會評價指標(biāo)方面中國優(yōu)于世界上中等收入發(fā)達(dá)國家的平均水平，但具體到每一個患者來說，其評價則是就醫(yī)診療過程中的每一個環(huán)節(jié)，如掛號、門診、化驗、住院等，“看病貴、看病難”的現(xiàn)實造成了個體感受與社會評價指標(biāo)之間存在不一致。

醫(yī)改要實現(xiàn)兩個“回歸”

醫(yī)改成功的標(biāo)志是什么？老百姓怎樣算滿意？劉玉村教授認(rèn)為，醫(yī)改目標(biāo)的實現(xiàn)需要兩個“回歸”，一是公立醫(yī)院公益性的回歸，二是看病就醫(yī)規(guī)律的回歸。

劉玉村教授說，現(xiàn)在我國公立醫(yī)院管理體制有兩大特點：一是社會主義體制，黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制；二是醫(yī)院的運(yùn)行是市場化的，醫(yī)療過程中一個項目收一次費(fèi)。如何在這種大環(huán)境下實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性回歸呢？他認(rèn)為，黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制是公益性的最大保障，同時需要國家對公立醫(yī)院更大的投入，保障醫(yī)務(wù)人員有固定收入，這樣才能真正保障醫(yī)院的公益性，才能讓醫(yī)務(wù)人員從每天與自身收入掛鉤的工作量、績效等束縛中解放出來，讓他們心無旁騖地投入到為患者服務(wù)中去，有更多的時間和精力從事教育，從事學(xué)術(shù)和管理活動。

劉玉村教授說，第二個回歸是看病就醫(yī)規(guī)律的回歸。就醫(yī)是指患者找醫(yī)生看病，目前的現(xiàn)實情況是有些患者拿著病歷和各種檢查報告，輾轉(zhuǎn)301醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北大醫(yī)院等大醫(yī)院，同時到多家醫(yī)院就診，有些患者還會在一家醫(yī)院看好幾個科室，甚至在同一個科室看不同的醫(yī)生，結(jié)果是耗費(fèi)了大量的精力、財力和醫(yī)療資源，但卻可能得到來自不同醫(yī)院和專家的不同的診斷和治療方案，患者還是不十分滿意。

今年全國“兩會”期間，國家衛(wèi)健委主任馬曉偉說，分級診療制度是新醫(yī)改以來推行的一項重大制度，某種意義上說分級診療制度實現(xiàn)之日，就是我國醫(yī)療體制改革成功之時。對此劉玉村教授說，看病就醫(yī)規(guī)律的回歸就是分級診療。小病在基層，基層解決不了的問題再轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，這是真正的看病就醫(yī)規(guī)律。其實，我國分級診療有著很好的基礎(chǔ)，20世紀(jì)60年代到70年代各個單位都有醫(yī)務(wù)室，小病醫(yī)務(wù)室解決，對于解決不了的疑難病再轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，這就是分級診療。改革開放后有了一級、二級、三級醫(yī)院，甲級、乙級醫(yī)院，醫(yī)院越建越大、越建越好，提供的醫(yī)療服務(wù)也越來越多，但實際情況卻是多數(shù)患者在大醫(yī)院的看病就醫(yī)體驗并不令人滿意，“大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀”的現(xiàn)象并未見改觀。大醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求加劇了“看病難”問題，在此背景下，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)成為2014年我國醫(yī)改的重頭戲，甘肅、四川、浙江等省紛紛出臺分級診療政策并進(jìn)行試點推廣。

2006年劉玉村教授出任北大醫(yī)院院長，不久后他便帶領(lǐng)醫(yī)療隊到山西長治革命老區(qū)下鄉(xiāng)為基層患者義診，獲得了很好的社會效益。那時也是醫(yī)改討論最熱烈的時候，劉玉村教授回來后給有關(guān)部門提交了《關(guān)于我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的政策建議》，呼吁加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生能力建設(shè)。在劉玉村教授看來，要推進(jìn)分級診療真正“落地”，鼓勵小病在基層解決，做到首診在基層，需要由家庭醫(yī)生來做出專業(yè)判斷，什么是小病，什么是大病，患者是否需要轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，以及轉(zhuǎn)到哪個定點對接的大醫(yī)院更合適，而不是患者自己自由選擇和流動?，F(xiàn)在很多患者習(xí)慣網(wǎng)上找醫(yī)生，但網(wǎng)上介紹的醫(yī)生未必是行業(yè)里最好的醫(yī)生。

劉玉村教授認(rèn)為，雖然基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件已經(jīng)得到了很大提高，但老百姓有病還是習(xí)慣跑大醫(yī)院，大量患者喜歡“扎堆”大醫(yī)院?；颊摺霸选贝筢t(yī)院一方面反映了他們可能更信任大醫(yī)院，另一方面也說明我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還沒有足夠多的讓患者信得過的醫(yī)生，“看病難、看病貴”本質(zhì)上是“人”的問題沒解決好，因此無法滿足患者需求。醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和使用關(guān)系醫(yī)學(xué)事業(yè)的未來發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育的對象本身要有高能力、高情商和高素質(zhì)，但現(xiàn)在醫(yī)生正面臨著職業(yè)榮譽(yù)感下降、收入與付出嚴(yán)重不符、醫(yī)患關(guān)系矛盾尖銳等現(xiàn)實問題。劉玉村教授觀察發(fā)現(xiàn)，北京一流的高中畢業(yè)生更愿意到著名大學(xué)選擇學(xué)金融、學(xué)法律，優(yōu)秀高中畢業(yè)生絕大多數(shù)不愿報考醫(yī)學(xué)院校，“醫(yī)二代”放棄學(xué)醫(yī)的情況屢見不鮮，這是一個很可怕的現(xiàn)象。這種情況帶來的后果一方面是未來中華民族的健康乃至生命將無法托付給一流的群體，另一方面中國的生命科學(xué)競爭將會下降。

劉玉村教授說，醫(yī)療事業(yè)人才培養(yǎng)是關(guān)鍵，一流的衛(wèi)生服務(wù)體系必須依托一流的醫(yī)生。當(dāng)前醫(yī)學(xué)院學(xué)生生源、培養(yǎng)的問題等方面出現(xiàn)的隱憂，優(yōu)秀的高中生不愿選擇學(xué)醫(yī)，與當(dāng)前不同社會群體之間的利益平衡、醫(yī)生行業(yè)激勵不夠等有關(guān)，值得全社會反思。在香港，香港醫(yī)管局如果拿出100億港幣投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，其中70%的經(jīng)費(fèi)是用在醫(yī)務(wù)人員身上的?！?018年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2018年全年總診療量84.2億人次，出院2.6億人次，而全國醫(yī)生總數(shù)只有358萬人，工作非常辛苦，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該是一個高收入的群體，一定要想辦法提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，一定要想辦法讓醫(yī)療行業(yè)成為能夠吸引最優(yōu)秀的人才和高中畢業(yè)生的行業(yè)，最終形成“招得到，培養(yǎng)好，留得下，用得上”的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和使用體系。2018年人社部等四部門發(fā)布的《關(guān)于擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點的通知》，為公立醫(yī)院薪酬制度改革指明了方向。

建立醫(yī)患信任關(guān)系

1983年，當(dāng)劉玉村從醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)時，“醫(yī)患關(guān)系”這個詞還很罕見，但最近十幾年來“醫(yī)患關(guān)系”出現(xiàn)的頻率越來越高。劉玉村教授認(rèn)為，產(chǎn)生醫(yī)患矛盾的原因是多方面的，一方面是這些年來很多人都覺得無論遇到什么事都應(yīng)該馬上有結(jié)果，心態(tài)變得很急躁，凡事都要立竿見影?；颊叩结t(yī)院看病也是同樣，急切地希望醫(yī)生馬上診斷清楚，馬上就能治好病，普遍存在“等不及”的心態(tài)。對醫(yī)院的過高期望值也給醫(yī)患關(guān)系增加了緊張氣氛，但醫(yī)學(xué)未知的東西還很多，能治好的病也是有限的。大醫(yī)院的醫(yī)生每天要面對“爆滿”的門診量，這中間醫(yī)患雙方只要有一個環(huán)節(jié)不如意，就會互相抱怨甚至產(chǎn)生摩擦。此外，醫(yī)患矛盾也有“患者不太信任醫(yī)生”的情緒在里面，甚至這種不信任被無端放大。但是劉玉村教授卻強(qiáng)調(diào)，根據(jù)北京大學(xué)第一醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，在住院病人中真正產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的只有1.2‰，從這個數(shù)據(jù)看，醫(yī)患關(guān)系的主流仍然是好的，建立醫(yī)患之間的相互信任很重要。

劉玉村教授說，在醫(yī)療資源有限的情況下患者不要太急，理性看待疾病的治療過程和治療預(yù)期。他希望患者能信任醫(yī)生，沒有醫(yī)生不想把患者的病治好。劉玉村教授說，人們?nèi)?S店修汽車，有誰會指定由哪個師傅修車？看病同樣也是如此，患者到醫(yī)院后要信任醫(yī)院，相信醫(yī)院的醫(yī)療團(tuán)隊一定是對患者負(fù)責(zé)的，而不必一定關(guān)心到哪一個具體的醫(yī)生。醫(yī)患之間互相多一些信任，少一點急躁情緒就可能減少產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，只要老百姓建立起了對醫(yī)院和醫(yī)生的信任，醫(yī)改就向成功邁進(jìn)了一大步。

對建立和諧醫(yī)患關(guān)系，劉玉村教授有著獨(dú)到的見解。

劉玉村教授說，中華民族最核心的價值觀是“厚德商道”，也就是厚道。當(dāng)患者來到醫(yī)生面前時，醫(yī)生的表現(xiàn)應(yīng)該有仁愛之情，行為表現(xiàn)出來的是救死扶傷，讓老百姓有尊嚴(yán)地、體面地在醫(yī)院看病，這樣雙方的心情都會變得很好。

評價一個醫(yī)院的優(yōu)劣除了醫(yī)療技術(shù)水平外，還要觀察那些看不見的軟實力。劉玉村教授出任北大醫(yī)院院長后做的第一件重要的事就是醫(yī)院文化建設(shè)，大力宣傳醫(yī)者仁心，“厚道”也已成為北大醫(yī)院的核心價值觀，并影響著北大醫(yī)院的整個氛圍。劉玉村教授認(rèn)為，如果醫(yī)生對患者厚道了，院長對職工厚道了，職工之間互相都厚道了，醫(yī)院一定有一個和諧的氛圍，醫(yī)生和患者之間也一定會和諧。通過多年持續(xù)宣傳和培育，“厚道”這一價值觀已深入醫(yī)院員工的人心，北大醫(yī)院的氛圍是比較安靜、不鬧騰。劉玉村教授時常提醒員工，來的人都是客人，要善待客人，同時也提醒患者，到北大醫(yī)院都是客人，客隨主便，患者也同樣要對醫(yī)務(wù)人員給予尊重。

對于患者，劉玉村教授認(rèn)為，患者應(yīng)該懷著敬畏之心去求醫(yī)問藥?！熬础笔腔颊邔︶t(yī)生要尊重，尊重這個行業(yè)的人；“畏”是代表患者對自己身體的不安和擔(dān)心，有些害怕?！扒筢t(yī)問藥”是中國自古以來留下來的一句話，講的就是醫(yī)患關(guān)系。患者從來就是被動的，是弱者；醫(yī)生是主動的，是強(qiáng)者；所以這兩個群體應(yīng)該是患者求醫(yī)問藥，醫(yī)生救死扶傷。

劉玉村教授說，醫(yī)患關(guān)系不和諧，雖有社會方方面面的原因，但其中一個不可回避的問題是，醫(yī)生本是不應(yīng)該談“錢”的群體，卻天天張口閉口都在說錢，事事都在說錢。醫(yī)生是世界上最高尚的職業(yè)之一，但現(xiàn)實情況是當(dāng)患者來到醫(yī)生面前時，醫(yī)生先要問患者看病是公費(fèi)還是自費(fèi)，醫(yī)保報銷還是商業(yè)保險，做檢查是選擇貴的還是便宜的，開藥是用進(jìn)口藥還是國產(chǎn)藥。如何讓醫(yī)生不談錢呢，劉玉村教授認(rèn)為，醫(yī)保、商保、患者家庭經(jīng)濟(jì)條件等已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了醫(yī)生與患者應(yīng)談?wù)摰脑掝}范圍，需要通過頂層制度性設(shè)計讓醫(yī)生不再說錢。如北京的“持卡就醫(yī)、實時結(jié)算”改革，便極大地方便了患者，患者不再考慮后續(xù)的醫(yī)保報銷問題，值得借鑒。

“當(dāng)醫(yī)生和患者在診室里非常友好地相見，談?wù)摰娜际腔颊哧P(guān)心的話題，當(dāng)中國的醫(yī)生不再談錢的那天，中國的醫(yī)改就成功了?！眲⒂翊褰淌谡f。

專家簡介

劉玉村，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師?，F(xiàn)任北京大學(xué)黨委副書記、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部黨委書記，2006年至2016年任北京大學(xué)第一醫(yī)院院長。兼任國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會主任委員、教育部高等學(xué)校教學(xué)指導(dǎo)委員會臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會委員、中國研究型醫(yī)院學(xué)會副會長、中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院文化專業(yè)委員會副主任委員。