清熱利濕方聯(lián)合1%吡美莫司乳膏治療面部脂溢性皮炎療效觀察

艾平 李慧 張洋 呂君

[摘要]目的：探討清熱利濕方聯(lián)合1%吡美莫司乳膏治療面部脂溢性皮炎的臨床療效。方法：選擇2015年5月-2017年12月湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院和恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院共同收治的面部脂溢性皮炎患者146例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組（n=73）和觀察組（n=73）。對(duì)照組外用1%吡美莫司乳膏進(jìn)行治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用清熱利濕方進(jìn)行治療。兩組患者連續(xù)治療4周。比較治療后臨床總有效率及治療前后皮膚生理指標(biāo)[皮膚含水量、經(jīng)表皮失水量（TEWL）、皮脂分泌率和pH值。分別于治療前（T0）、治療后1周（T1）、2周（T2）和4周（T3）檢測(cè)患者血清組織蛋白酶S（Cat S）水平，對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。結(jié)果：觀察組治療后臨床總有效率為84.93%，明顯高于對(duì)照組的49.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后皮膚含水量明顯高于治療前，而TEWL和皮脂分泌率顯著低于治療前，同時(shí)觀察組治療后各項(xiàng)皮膚生理參數(shù)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與T0相比，兩組患者T1、T2和T3時(shí)血清Cat S水平均明顯下降，且觀察組治療后各時(shí)間點(diǎn)血清Cat S水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者血清Cat S水平顯著下降（P<0.05）;兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：清熱利濕方聯(lián)合1%吡美莫司乳膏治療面脂溢性皮炎療效顯著，能有效改善患者皮膚生理參數(shù)及血清Cat S水平，安全性高、復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]清熱利濕方;吡美莫司乳膏;脂溢性皮炎;生理指標(biāo);臨床療效

[中圖分類號(hào)]R751.05? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）06-0047-04

Abstract： Objective? To explore the clinical efficacy of recipe for Qingre Lishi combined with 1% pimecrilimus cream on seborrheic dermatitis. Methods? According to the random number table， 146 cases of patients admitted to the dermatology department of our hospital from May 2015 to December 2017 were divided into control group （n=73） and study group （n=73）. Patients in the control group were treated with 1% pimecrilimus cream， while those in the study group were treated with recipe for Qingre Lishi on the basis of the control group. Two groups of patients were treated for 4 weeks. The clinical total effective rate of two groups of patients after treatment was compared. At the same time the skin physiology index[skin water content， the epidermal water loss （TEWL）， sebum secretion rate and pH value] of two groups before and after treatment were compared. Moreover， the level of serum cathepsin S （Cat S） in patients was detected respectively before （T0）， 1 week after the treatment （T1）， 2 weeks （T2） and 4 weeks （T3）. In addition， the adverse reactions incidence and recurrence rate of two groups of patients were compared. Results? The total clinical efficiency of the study group was 84.93%， which was significantly higher than the 49.32% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the skin moisture content of the two groups was significantly higher than that of before treatment， while the TEWL and sebum secretion rate were significantly lower than those of before treatment. Meanwhile， the improvement of various skin physiological parameters of the study group was significantly better than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with T0， the serum Cat S levels of both groups at T1， T2 and T3 significantly decreased， while the serum Cat S levels of the study group were significantly lower than those of the control group at all time points after treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Meanwhile， the serum Cat S level of the two groups significantly decreased with the extension of treatment time （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence and recurrence rate of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion? The treatment of recipe for clearing heat and removing dampness combined with 1% pimecrilimus cream on seborrheic dermatitis has remarkable curative effect， which can effectively improve the skin physiological parameters and serum Cat S level of patients， and has low safety and recurrence rate， which is worthy of clinical application.

Key words： Qingre Lishi recipe; pimecrilimus cream; seborrheic dermatitis; physiological index; clinical curative effect

脂溢性皮炎作為皮膚科常見的慢性丘疹鱗屑性和淺表炎癥性皮膚病，好發(fā)于面部和頭部等皮脂溢出部位，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)在腹股溝及腋窩等部位[1-2]，主要臨床表現(xiàn)為鱗屑、紅斑，同時(shí)伴有不同程度的瘙癢，重者出現(xiàn)油膩性鱗屑或厚痂，對(duì)患者容貌及心理狀態(tài)造成一定的影響[3]。面部脂溢性皮炎的發(fā)病率約為2%～11%，致病因素為免疫功能缺陷、遺傳因素、感染、心理作用及飲食等多方面綜合影響，具體致病原因尚未明確，易復(fù)發(fā)且難治愈[4]。臨床上多采用皮脂類固醇外用藥物進(jìn)行治療，但長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)激素依賴性皮炎。外用吡美莫司乳膏能夠發(fā)揮消炎止癢及調(diào)節(jié)免疫功能的作用，滲透性強(qiáng)，反復(fù)使用不會(huì)出現(xiàn)激素樣副作用，但起效慢，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者依從性下降[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療慢性皮膚病療效顯著，且副作用少，其中清熱利濕方最具有代表性。研究中通過清熱利濕方聯(lián)合1%吡美莫司乳膏治療面部脂溢性皮炎，為臨床用藥提供理論基礎(chǔ)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2015年5月-2017年12月湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院和恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院共同收治的面部脂溢性皮炎患者146例，所有患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床皮膚性病學(xué)》中的相關(guān)描述[6]：面部出現(xiàn)油膩性斑片，覆蓋鱗屑，伴隨不同程度的瘙癢，未出現(xiàn)糜爛和滲出。按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組73例，其中對(duì)照組男43例，女30例;年齡20～47歲，平均（34.08±7.94）歲;體重指數(shù)19.23～25.06kg/m2，平均（22.09±1.77）kg/m2;病程5個(gè)月～6年，平均（38.86±18.81）個(gè)月。觀察組男41例，女32例;年齡21～46歲，平均（32.66±7.67）歲;體重指數(shù)19.18～25.23kg/m2，平均（22.25±1.81）kg/m2;病程3個(gè)月～5年，平均（32.71±18.47）個(gè)月。兩組患者性別、年齡等各項(xiàng)基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究通過湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院和恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);②入組前2周未使用任何藥物者;③臨床依從性較高者;④接受治療前簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他面部皮膚病，如濕疹、玫瑰痤瘡及面部特應(yīng)性皮炎等;②合并重大臟器病變者;③合并自身免疫性疾病者;④處于特殊時(shí)期者，如妊娠期或哺乳期;⑤對(duì)研究中使用的藥物過敏者。

1.3 方法：對(duì)照組采用1%吡美莫司乳膏（商品名：愛寧達(dá)，生產(chǎn)廠家：MEDA Manufacturing， France，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20170004，規(guī)格：1%：15g）進(jìn)行治療，在受累皮膚局部涂一薄層吡美莫司乳膏，2次/d，早晚各1次，連續(xù)使用4周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用清熱利濕方進(jìn)行治療，組方為生石膏（先煎）30g，枇杷葉20g，桑白皮、黨參各15g，黃連、黃芩、炒山楂各10g。瘙癢嚴(yán)重者加白鮮皮和地膚子;便秘者加大黃;面紅發(fā)熱者加赤芍、牡丹皮和生地黃。由藥房統(tǒng)一煎煮，并密封袋裝，使用600ml水煎煮至250ml，飯后溫服，連續(xù)治療4周。治療期間，兩組患者使用37℃～42℃溫水清洗面部，禁止使用化妝品，飲食清淡，忌酒。

1.4 觀察指標(biāo)：①比較兩組治療后臨床總有效率;②分別在治療前后檢測(cè)皮膚生理指標(biāo)，具體做法為檢測(cè)前使用絲塔芙抗敏感潔面乳（法國(guó)高德美公司）潔面，在恒溫（22℃±2℃）恒濕（45%±5%）室中休息0.5h，分別采用Corneometer CM825水分測(cè)試探頭、Tewameter TM300皮膚水分流失測(cè)試儀、皮膚油脂水分測(cè)量?jī)xSSC3及Skin-pH-MeterPH905皮膚酸堿度測(cè)試探頭檢測(cè)皮膚含水量、經(jīng)表皮失水量（transepidermal water loss，TEWL）、皮脂分泌率和pH值，設(shè)備均由德國(guó)Courage and Khazaka electronic公司提供;③分別在治療前（T0）、治療后1周（T1）、2周（T2）和4周（T3）抽取患者外周靜脈血3ml，置于收集干燥的采血管中，以3 500轉(zhuǎn)/min的速度離心5min，離心2次，分離上清液，得到血清，置于-80℃冰箱中，備用待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血清中組織蛋白酶S（Cathepsin S，Cat S），試劑盒購(gòu)自上海研謹(jǐn)生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書操作;④治療期間密切觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況;⑤治療結(jié)束后，進(jìn)行為期半年的電話隨訪，統(tǒng)計(jì)患者的復(fù)發(fā)率。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：臨床療效評(píng)價(jià)內(nèi)容包括瘙癢、脂溢程度，紅斑、脫屑情況及皮損面積。每項(xiàng)內(nèi)容按照0～3分評(píng)價(jià)：0分表示無癥狀;1分為輕度;2分為中度;3分為重度。最終得分為各項(xiàng)分?jǐn)?shù)總和，療效指數(shù)=治療前后積分差/治療前積分×100%。臨床療效分為痊愈、顯效、有效和無效四個(gè)等級(jí)，療效指數(shù)不低于90%為痊愈;療效指數(shù)在60%～90%為顯效;療效指數(shù)在20%～59%為有效;療效指數(shù)低于20%或者癥狀加重為無效。臨床總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，皮膚生理參數(shù)和血清Cat S采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，首先檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的方差齊性，均符合正態(tài)分布，組間和組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析;臨床總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率用百分?jǐn)?shù)（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 臨床療效對(duì)比：觀察組和對(duì)照組患者治療后的臨床總有效率分別為84.93%和49.32%，觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 治療前后皮膚生理參數(shù)比較：兩組患者治療前各項(xiàng)皮膚生理參數(shù)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者皮膚含水量明顯升高，而TEWL和皮脂分泌率顯著下降，且觀察組治療后各項(xiàng)皮膚生理參數(shù)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后pH值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.831，P=0.069>0.05），見表2。

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)血清Cat S水平變化：兩組患者T0時(shí)血清Cat S水平之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T1、T2和T3時(shí)血清Cat S水平均明顯低于T0，而觀察組T1、T2和T3時(shí)血清Cat S水平均顯著低于對(duì)照組，同時(shí)隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者血清Cat S水平顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：不良反應(yīng)類型包括紅斑、刺痛、瘙癢及面部灼熱，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.48%，對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為9.59%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，見表4。

2.5 隨訪期間患者復(fù)發(fā)率比較：隨訪期間，觀察組復(fù)發(fā)5例（6.85%），對(duì)照組復(fù)發(fā)8例（10.96%），兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.760，P=0.383>0.05）。

3? 討論

面部溢脂性皮炎患者皮脂腺分泌功能亢進(jìn)，分泌出過多的油脂在皮膚上堆積，致使堆積處皮膚出現(xiàn)慢性炎癥病變[8]，皮脂分泌過多及糠秕馬拉色菌感染被認(rèn)為是導(dǎo)致面部溢脂性皮炎發(fā)生及發(fā)展的重要因素[9]。面部溢脂性皮炎在中醫(yī)上被稱為“白屑風(fēng)”、“面游風(fēng)”，最早出現(xiàn)在明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》中，中醫(yī)認(rèn)為“白屑風(fēng)”、“面游風(fēng)”的發(fā)生及發(fā)展與“胃腸濕熱”及“肺熱”密切相關(guān)，《外臺(tái)秘要》中記載道：“頭風(fēng)白屑，此本肺熱……肺熱則熏蒸而多白屑，復(fù)以風(fēng)熱鼓作，故癢而喜騷”，同時(shí)《外科真詮》中記載道：“游風(fēng)生于面上，初起面目浮腫，癢若蟲行，肌膚干燥，時(shí)起白屑……由于平素血燥過食辛辣厚味，以致陽明胃經(jīng)濕熱，受風(fēng)而成”，根據(jù)發(fā)病病機(jī)，研究中采用清熱利濕方進(jìn)行治療。

對(duì)研究中的臨床總有效率進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），說明聯(lián)合治療方案療效更加確切，這與國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果基本一致[1]。皮膚的含水量直接反應(yīng)皮膚的濕度，過度失水，導(dǎo)致皮膚干燥脫屑，如果水分過高增加細(xì)胞通透性，降低其屏障功能;TEWL對(duì)于反映角質(zhì)層的完整性及水屏障功能具有較高的靈敏度，一旦皮膚受到外界的有害刺激，可導(dǎo)致TEWL升高，并且已廣泛應(yīng)用于皮膚屏障功能的評(píng)估中;皮膚的正常pH值為5.5～6.5，皮膚的酸堿狀態(tài)對(duì)于皮膚細(xì)菌和真菌的繁殖具有重要意義，過酸或過堿均會(huì)大大降低皮膚的保護(hù)作用[10]。皮膚各項(xiàng)生理參數(shù)比較結(jié)果中，兩組患者治療后皮膚含水量明顯高于治療前（P<0.05），而TEWL和皮脂分泌率顯著低于治療前（P<0.05），說明兩種治療方案均能有效改善患者的皮膚生理參數(shù)，而觀察組患者治療后各項(xiàng)皮膚生理參數(shù)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），表明清熱利濕方聯(lián)合1%吡美莫司乳膏改善皮膚生理狀態(tài)的效果更加明顯，曾桂淑等[2]的研究結(jié)果也證實(shí)了此結(jié)果。

組胺是用于評(píng)估瘙癢的生物學(xué)指標(biāo)，組胺的釋放量與血清Cat S水平密切相關(guān)，患者的瘙癢程度與血清Cat S水平呈正相關(guān)，因此將Cat S作為評(píng)估瘙癢的指標(biāo)，進(jìn)而來評(píng)價(jià)面部溢脂性皮炎的治療效果[11-12]。研究結(jié)果中患者治療后血清Cat S水平均明顯低于T0，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者血清Cat S水平顯著下降且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示臨床治療方案通過有效降低血清Cat S水平而發(fā)揮療效，而觀察組治療后各時(shí)間點(diǎn)血清Cat S水平均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），說明清熱利濕方聯(lián)合1%吡美莫司乳膏抑制血清Cat S水平分泌的作用更強(qiáng)。1%吡美莫司乳膏和清熱利濕方發(fā)揮上述治療作用，主要與其作用機(jī)制密切相關(guān)，吡美莫司是一種非激素類抗炎藥，結(jié)構(gòu)為大環(huán)內(nèi)酯類，具有調(diào)節(jié)免疫功能、抗真菌及抗炎作用，多用于炎癥性皮膚病的治療，如面部脂溢性皮炎、光線性皮膚病、特應(yīng)性皮炎等，同時(shí)對(duì)免疫性疾病也具有較好的療效，如扁平苔蘚及白癜風(fēng)等。吡美莫司主要作用于T淋巴細(xì)胞，與macrophilih-12結(jié)合后形成吡美莫司-macrophilih-12復(fù)合物，從而抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶的活性，阻滯活化的T細(xì)胞核因子發(fā)生去磷酸化，而下調(diào)細(xì)胞因子的分泌量，同時(shí)吡美莫司-macrophilih-12復(fù)合物抑制肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)[13]，上述作用機(jī)制共同作用調(diào)節(jié)皮膚生理參數(shù)及血清Cat S水平。清熱利濕組方中重用生石膏，增強(qiáng)其清熱作用，同時(shí)石膏入血分，發(fā)揮涼血作用，預(yù)防血中內(nèi)生燥熱;枇杷葉性寒味苦，入胃、肺經(jīng)，清肺熱;桑白皮發(fā)揮泄肺功效，增加清肺熱的功能;黨參性甘、平，入脾肺經(jīng)，補(bǔ)肺潤(rùn)肺，而脾主運(yùn)化，黨參具有補(bǔ)益脾氣的作用，運(yùn)化水濕，驅(qū)邪扶正;黃芩、黃連聯(lián)合應(yīng)用有效清除胃腸濕熱，黃芩性涼、味苦，瀉肝肺之火，黃連性寒、味苦，瀉心火;炒山楂性甘、溫，入脾胃經(jīng)，行氣，散瘀解毒，防止方中藥物太過寒涼影響脾胃功能;甘草調(diào)和方中諸藥，全方標(biāo)本兼顧，根據(jù)病機(jī)直達(dá)病灶，共同發(fā)揮清熱利濕的作用[14-15]。隨訪期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明增加清熱利濕方后，并不會(huì)增加治療藥物的毒性，具體的作用機(jī)制尚未明確，需要更深入的研究。

綜上所述，清熱利濕方聯(lián)合1%吡美莫司乳膏能夠顯著提高面部脂溢性皮炎的臨床效果，提高皮膚含水量，降低皮脂分泌率和TEWL，改善皮膚pH值，安全性高，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但是研究中的樣本量有限，未與健康人群比較，研究結(jié)果存在一定的局限性，后續(xù)需要更多的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證研究中的結(jié)果。

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[收稿日期]2018-10-25

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