改良雙眼外直肌后徙手術對大角度外斜視矯正的效果研究

劉璐 崔茜

[摘要]目的：探究改良雙眼外直肌后徙術對大角度外斜視的矯正效果，為患者的治療提供新型手術支持。方法：選擇2015年7月-2018年7月筆者醫(yī)院收治的160例大角度外斜視患者作為研究對象。按照入院先后順序，將其均分為觀察組和對照組。對照組實行雙眼外直肌等量后徙術，觀察組則在此基礎上對術式進行改良，適當增加了外直肌后徙量。比較分析治療前后兩組患者的斜視度、眼位矯正情況、眼球內轉受限情況以及雙眼視覺功能。結果：治療后1個月、3個月和6個月，觀察組患者的斜視度均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后6個月，觀察組眼位正位率為92.50%，明顯高于對照組的73.75%，其欠矯率和過矯率均顯著低于對照組，同時其眼球內轉受限率（3.75%）也明顯低于對照組（13.75%），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者的立體視恢復率和融合功能恢復率分別為91.25%、98.75%，均明顯高于對照組（71.25%、91.25%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：改良雙眼外直肌后徙術在矯治大角度外斜視上效果顯著，能夠有效糾正大角度外斜視患者的眼位和斜視度，其效果較好，有利于患者視覺功能的改善和恢復。

[關鍵詞]改良雙眼外直肌后徙術;大角度外斜視;斜視矯正;療效;并發(fā)癥

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）06-0037-03

Abstract： Objective? To research the effect of modified bilateral lateral rectus recession surgery on correction of large-angle exotropia. Methods? 160 patients with large-angle exotropia who admitted to our hospital from July 2015 to July 2018 were selected as the research objects. According to the admission sequence， they were divided into the observation group and the control group. The patients in the control group were treated with equal volume migration of the external rectus muscles， while the patients in the observation group were improved on this basis， and the recession of lateral rectus muscle was increased appropriately. The strabismus， eye position correction， intraocular rotation limitation and binocular vision function of the two groups were analyzed and compared before and after treatment. Results? After 1 month， 3 months and 6 months of treatment， the strabismus of the observation group was significantly better than those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. 6 months after treatment， the ocular positioning rate of the observation group was 92.50%， which was significantly higher than 73.75% of the control group， the undercorrection rate and overcorrection rate of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. At the same time， the rate of limited intraocular rotation （3.75%） was also significantly lower than those of the control group （13.75%， P<0.05）. The recovery rates of stereopsis and fusion function in the observation group were 91.25% and 98.75% respectively， which were significantly higher than those in the control group （71.25% and 91.25%， P<0.05）. Conclusion? The improved lateral rectus muscle migration is effective in correcting large angle strabismus， and can effectively correct the eye position and strabismus of the patients with large angle exotropia. The effect is better than that of conventional bilateral lateral rectus recession， which is conducive to the improvement and recovery of visual function of patients.

Key words： modified bilateral lateral rectus recession; large angle exotropia; strabismus correction; curative effect; complications

外斜視作為臨床上較為常見的眼部疾病，通常會對患者的雙眼視力及面部外觀造成不良影響[1]，大角度的外斜一般情況下需要進行手術矯治。雙眼外直肌后徙術作為臨床上治療大角度外斜視的常用術式，能夠有效糾正斜視，使患者的視物功能得到顯著提升，然而常規(guī)術式往往涉及3～4條水平肌[2-3]，創(chuàng)傷較大，修正手術較困難。本研究在常規(guī)雙眼外直肌后徙術的基礎上對術式進行改良，基于大角度外斜視患者斜視角度較大的特點適當增加了外直肌的后徙量，在有效減輕手術創(chuàng)傷的同時，還獲得較大修正空間，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將具體情況報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：將筆者醫(yī)院2015年7月-2018年7月收治的160例大角度外斜視患者作為研究對象，其中男89例，女71例，年齡5～24歲，平均（16.45±5.18）歲。按照入院治療的先后順序將其隨機分為觀察組和對照組。觀察組：男43例，女37例，年齡5～22歲，平均（16.33±4.86）歲;對照組：男46例，女34例，年齡4～24歲，平均（16.58±5.22）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①均經(jīng)三棱鏡加交替遮蓋法或三棱鏡加角膜熒光法準確測定其斜視角度，斜視角為20°～45°，均屬于大角度外斜視;②本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均對本研究詳細知情，自主接受手術治療并在知情同意書上簽字，所有患者均為初次手術治療。

排除標準：①既往有眼部外傷史和眼部手術史，伴有垂直性斜視、眼外肌麻痹、眼球震顫者;②眼部伴有嚴重器質性病變、神經(jīng)源性障礙、發(fā)育延遲等系統(tǒng)性疾病者;③有癲癇病等精神疾病病史者以及不能較好配合手術者。

1.2 治療方法

1.2.1 術前檢查：所有患者于術前采用三棱鏡加交替遮蓋法測定其注視室內5m和33cm調節(jié)性視標時第一眼位的斜視度。經(jīng)1h診斷性遮蓋試驗后，采用三棱鏡加交替遮蓋法再次測定患者的斜視度。為了避免去除第一眼遮蓋時引起的短暫性雙眼集合，叮囑患者去除遮蓋時閉合雙眼，直至進行三棱鏡加交替遮蓋檢查時再睜開雙眼。所有患者的斜視度測量均由醫(yī)院同一位資歷豐富的眼科醫(yī)生完成。對于不能配合的患者則采用三棱鏡加角膜熒光法進行。根據(jù)患者視遠、視近斜視度矯正斜視角，斜視角的矯正遵循內直肌后徙或減少1mm矯正4～5 PD、外直肌后徙或減少1mm矯正2～3 PD，單眼外直肌后徙及內直肌矯正9～10 PD，以此計算手術量。

1.2.2 手術方法：所有患者均在全身麻醉下由同一醫(yī)師主刀完成，完成麻醉后首先進行外直肌后徙：于顳下方行Parks結膜切口，將結膜下筋膜分離，采用斜視鉤將外直肌全部勾起并分離肌肉。于肌止點后約1mm處采用6-0可吸收縫線進行雙套環(huán)預置縫線，采用止血鉗夾閉肌止端1min，將肌止端處外直肌剪斷，以所在附著點為基準進行外直肌后徙，后徙距離根據(jù)患者的斜視程度確定。對照組患者的外直肌后徙控制在7.8～10.0mm，不足部分由主視眼外直肌縮短補充;觀察組患者則根據(jù)其斜視程度適當增加外直肌后徙量，后徙量控制在10.0～13.5mm。完成外直肌后徙后采用8-0可吸收縫線間斷縫合結膜切口。

外直肌后徙術完成后進行內直肌縮短術：經(jīng)鼻下方行Parks結膜切口，分離結膜下筋膜，采用斜視鉤全部外直肌勾起并分離肌肉，于肌止點后縮短量加1mm處采用6-0可吸收縫線進行雙套環(huán)預置縫線。采用止血鉗夾閉肌止端1min后，于縫線前1mm處剪斷內直肌，并剪除肌止端殘余肌肉。采用預置縫線縫合肌止端，同時采用8-0可吸收縫線間斷縫合結膜切口。

1.3 觀察指標：于治療前、治療后1個月、2個月和3個月對兩組患者的斜視度進行對比分析。并于治療后6個月對治療患者的眼位矯正情況比較，根據(jù)患者斜視度分為：①正位：斜視度在-10～5 PD;②過矯：斜視度超過5 PD;③欠矯：斜視度低于-10 PD[4]。同時在治療后6個月對兩組患者進行眼球內轉運動受限檢查，當眼球水平運動內轉時瞳孔內緣不能到達上下淚小點連線時判定為眼球內轉受限[5]。

統(tǒng)計兩組患者在治療前、治療后6個月的雙眼視覺功能，包括立體視恢復率和融合功能恢復率。立體視敏感度提高2行為立體視有提高;采用Worth四點燈進行檢查，距離2m看到2～3個燈為中心抑制，看到4個燈為中心融合;距離33cm看到2～3個燈為周邊抑制，看到4個燈為周邊融合[6]。

1.4 統(tǒng)計學分析：本次研究所采集的各項數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差的形式表示，計數(shù)資料以百分數(shù)的形式表示;計量資料采用雙側t檢驗進行，計數(shù)資料則采用卡方檢驗進行。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組治療前后斜視度比較：治療前，兩組患者斜視度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后1個月、3個月和6個月，觀察組患者的斜視度均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療后6個月術后矯正效果比較：治療后6個月，觀察組眼位正位率為92.50%，明顯高于對照組的73.75%，其欠矯率和過矯率均顯著低于對照組，同時其眼球內轉受限率（3.75%）也明顯低于對照組（13.75%），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后雙眼視覺功能比較：治療前，兩組患者立體視恢復率和融合功能恢復率分別為41.25%、43.75%和73.75%、78.75%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后6個月，觀察組患者的立體視恢復率和融合功能恢復率分別為91.25%、98.75%，均明顯高于對照組（71.25%、91.25%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

外直肌后徙作為治療外斜視的常用術式，一般認為外直肌的后徙量在8～10mm[7]，若后徙量較大，肌肉的附著點移到解剖赤道部后則可能引起眼球外轉障礙，因此對于大角度外斜視的矯正手術通常需要對眼部多條肌肉進行操作，手術難度較大且對眼部肌肉創(chuàng)傷較大[8]，另外術中縫針時容易穿透眼球壁，術后眼部組織水腫嚴重且癜痕組織較多，對患者的面部美觀造成一定影響。

相關研究對部分外直肌麻痹病例進行MRI檢查發(fā)現(xiàn)，上、下直肌移位手術后的上、下直肌的肌腹并未沿著起點到新附著點的最短路徑走行[9-10]，上、下直肌在移至眼球赤道后的位移路徑較小。因此，有學者認為眼球存在“功能赤道部”，外直肌退到解剖赤道部后，只要不超過功能赤道部，則不會引起該肌肉的功能障礙[11]。

大角度外斜視患者在常規(guī)雙眼外直肌后徙因其后徙量不足導致斜視程度及眼位矯正有所欠缺[12-13]。針對這一情況，本研究對常規(guī)雙眼外直肌后徙術進行適當改良，結合大角度外斜視患者的實際情況，適當增加了外直肌后徙量。結果顯示，行改良雙眼外直肌后徙術治療的患者，在治療后1個月、3個月和6個月的斜視度均明顯優(yōu)于實行常規(guī)雙眼外直肌后徙術治療的患者。上述結果表明，改良的雙眼外直肌后徙術在改善大角度外斜視患者的斜視度方面優(yōu)于常規(guī)雙眼外直肌后徙術。

根據(jù)Hering法則推斷得出，外直肌在超常量后徙后外直肌功能會明顯減弱，為了加強外直肌的功能不足，眼球在運動時中樞神經(jīng)往往會發(fā)出大量的神經(jīng)沖動，而同樣大量的神經(jīng)沖動則會同時傳遞到正常的對側眼內直肌，導致對側眼內直肌功能亢進[14-15]。本研究結果顯示，觀察組治療后6個月的眼位正位率為92.50%，明顯高于對照組（73.75%），而其欠矯率和過矯率則明顯低于對照組，眼球內轉受限率（3.75%）也明顯低于對照組（13.75%），這一結果與上述Hering法則推斷得出的結果基本吻合。此外，本研究還就兩組患者的雙眼視覺功能進行對比性分析，發(fā)現(xiàn)觀察組治療后6個月的立體視恢復率和融合功能恢復率分別為91.25%、98.75%，均明顯高于對照組（71.25%、91.25%）。上述結果表明，改良雙眼外直肌后徙術在有效改善大角度外斜視患者的雙眼視覺功能方面也能夠發(fā)揮積極作用[16]。

綜上所述，改良雙眼外直肌后徙術在治療大角度外斜視上效果顯著，借助該術式能夠使患者的眼位和斜視度得以有效糾正。不僅其治療效果優(yōu)于常規(guī)雙眼外直肌后徙術，同時該術式所涉及手術的肌肉數(shù)量更少，手術創(chuàng)傷更小，有利于患者立體視功能和融合功能的恢復。

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[收稿日期]2019-01-14

本文引用格式：劉璐，崔茜.改良雙眼外直肌后徙手術對大角度外斜視矯正的效果研究[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（6）：37-39.