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    血液凈化對膿毒癥相關(guān)性腦病患者神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平的影響

    2019-06-20 01:39:03劉寧寧喬小燕
    右江醫(yī)學(xué) 2019年4期
    關(guān)鍵詞:血液凈化

    劉寧寧 喬小燕

    【摘要】 目的 探討血液凈化對膿毒癥相關(guān)性腦?。⊿AE)患者神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平的影響。方法 選擇87例SAE患者為研究對象,根據(jù)是否使用床旁連續(xù)血液凈化(CBP)分為對照組與觀察組,對照組(45例)采用以重要器官支持治療及原發(fā)病治療為主的綜合治療,觀察組(42例)在綜合治療基礎(chǔ)上使用床旁CBP,分別在治療前、治療后12 h、24 h、72 h對患者血清NSE水平予以動態(tài)監(jiān)測,并檢測CD4+/CD8+、凝血相關(guān)因子(PT、APTT)及炎癥因子(TNF-ɑ、IL-6)等水平。結(jié)果 對照組1例死亡,觀察組2例死亡;兩組治療后NSE水平均呈先上升后下降的趨勢,觀察組治療后12 h明顯高于治療前,治療后72 h明顯低于治療前,而對照組治療后12 h、24 h 明顯高于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);不同時間點(diǎn)組間比較,治療前兩組NSE水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義,治療后12 h、24 h、72 h三個時間點(diǎn),對照組NSE水平均明顯高于觀察組,組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后72 h時,兩組CD4+/CD8+較治療前均顯著升高,PT、APTT、TNF-ɑ及IL-6水平較治療前均顯著下降,且觀察組上升或下降幅度明顯大于對照組,組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 血液凈化可顯著調(diào)節(jié)膿毒癥相關(guān)性腦病患者免疫功能,降低炎性反應(yīng),顯著降低血清NSE水平,減輕神經(jīng)損傷,促進(jìn)機(jī)體整體康復(fù)。

    【關(guān)鍵詞】 血液凈化;膿毒癥相關(guān)性腦病;神經(jīng)元特異性烯醇化酶

    中圖分類號:R631+2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.008

    膿毒癥相關(guān)性腦病(septic associated encephalopathy,SAE)是指非中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的膿毒癥所致彌漫性腦功能障礙,其腦功能因神經(jīng)遞質(zhì)傳遞、微循環(huán)、血腦屏障及神經(jīng)炎性反應(yīng)等受到不同程度影響,繼而表現(xiàn)為一系列癥狀的腦部疾病,其發(fā)病機(jī)制目前仍未明確[1],不僅僅是因感染所致[2]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)是糖酵解過程中的關(guān)鍵酶,多以二聚體形式存在于細(xì)胞漿、大腦神經(jīng)元中,在血清、腦脊液中含量較少,但在腦損傷時,NSE可透過損傷的包膜及血腦屏障進(jìn)入血液,血清中含量急劇升高,連續(xù)血液凈化(CBP)可過濾30~50 kDa分子量的物質(zhì),不斷降低機(jī)體炎癥介質(zhì)濃度,從而減輕器官損傷[3]。本研究選擇87例SAE患者為研究對象,觀察CBP治療對患者血清NSE水平的影響,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2014年7月~2016年10月我院腦科收治的87例SAE患者為研究對象,所有患者癥狀及檢查結(jié)果均符合2012年國際會議所制定的關(guān)于膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]及SAE診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];排除如下患者:①膿毒癥相關(guān)性腦病癥狀出現(xiàn)至確診超過24 h者;②合并繼發(fā)性腦出血、免疫性疾病及惡性腫瘤者;③既往患有腦血管疾病或心、肝、腎等重要臟器病變者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均簽署相關(guān)知情同意書?;颊呷朐汉蟾鶕?jù)是否使用床旁CBP分為對照組45例和觀察組42例,其中對照組男21例,女24例,年齡35~49歲,平均(42.5±8.4)歲,APACHEⅡ評分13~27分,平均(16.7±36)分,急性壞死性小腸結(jié)腸炎13例,急性胰腺炎1例,重癥肺炎21例,膿毒性休克10例;觀察組男17例,女25例,年齡38~51歲,平均(45.2±7.6)歲,APACHEⅡ評分15~25分,平均(16.2±3.1)分,急性壞死性小腸結(jié)腸炎15例,急性胰腺炎2例,重癥肺炎18例,膿毒性休克7例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    患者入院確診后均予以抗感染、免疫調(diào)節(jié)及腦保護(hù)治療,根據(jù)病情需要采取適當(dāng)機(jī)械通氣、亞低溫及胰島素強(qiáng)化治療,觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用CBP治療。儀器及試劑:選用瑞典金寶 Prismaflex血液凈化機(jī),濾器選擇AN68 M100系列,抗凝劑選擇肝素鈉,有出血傾向者采用枸櫞酸置換液抗凝,置換液選擇改良PORT配方。設(shè)置參數(shù):血流量3~5 mL/(kg·min),置換量35 mL/(kg·h),透析量35 mL/(kg·h),采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺或股靜脈置入雙腔導(dǎo)管建立血管通路,觀察組27例采用頸內(nèi)靜脈置管,18例采用股靜脈置管。治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化,觀察神經(jīng)系統(tǒng)變化,做好出入量記錄,動態(tài)觀察血?dú)饧半娊赓|(zhì)、凝血指標(biāo)等。

    1.3 觀察指標(biāo)

    治療前及治療后12 h、24 h、72 h共四次采集患者空腹外周靜脈血5 mL,經(jīng)充分離心后取上清液于EP試管中,低溫保存,注意剔除溶血標(biāo)本,使用GC-1200γ放射免疫儀(廈門中佳光電科技有限公司)檢測NSE。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):治療前及治療后72 h抽取外周靜脈血3 mL于抗凝管中,經(jīng)離心后使用Sysmex-CA-50血凝儀檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT),酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測IL-6、TNF-ɑ,采用流式細(xì)胞儀檢測CD4+/CD8+。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)或重復(fù)測量方差分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn):α=0.05,雙側(cè)檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組治療前及治療后不同時間點(diǎn)血清NSE比較

    兩組治療后NES水平均呈先上升后下降的趨勢,觀察組治療后12 h明顯高于治療前,治療后72 h明顯低于治療前,而對照組治療后12 h、24 h 明顯高于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);不同時間點(diǎn)組間比較,治療前兩組NSE水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義,治療后12 h、24 h、72 h三個時間點(diǎn),對照組NSE水平高于觀察組,組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    2.2 治療前后兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

    治療后,兩組CD4+/CD8+較治療前均顯著升高,PT、APTT、TNF-ɑ及IL-6水平較治療前均顯著下降,且觀察組上升或下降幅度大于對照組,組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    2.3 兩組死亡率比較

    對照組1例死亡,觀察組2例死亡,組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.004,P=0951)。

    3 討論

    膿毒癥是因機(jī)體感染或可疑感染引起的全身炎癥反應(yīng),進(jìn)一步發(fā)展可引起嚴(yán)重膿毒癥、多器官功能衰竭等,其中膿毒癥相關(guān)性腦病是重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)病率及病死率最高的一種疾病[6~7]。持續(xù)性血液凈化技術(shù)是連續(xù)、緩慢清除水和溶質(zhì)的一種治療方式,經(jīng)過不斷改良,逐步衍生出一系列連續(xù)性腎臟替代治療,主要是為了提高重癥腎衰患者救治效果,并推廣至中毒、全身炎性反應(yīng)綜合征及多器官功能衰竭、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等治療,可有效清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)及中性物質(zhì)[8~10]。烯醇化酶是生物體內(nèi)參與糖酵解的一種同工酶,由3種免疫性質(zhì)不同的亞基組成,其γγ型特異性位于神經(jīng)元和神經(jīng)元內(nèi)分泌細(xì)胞中,故臨床稱之為神經(jīng)元特異性烯醇化酶[11],在維持神經(jīng)系統(tǒng)生理功能中尤為重要,當(dāng)機(jī)體受到破壞,NSE和S-100B蛋白從細(xì)胞漿內(nèi)大量釋放至細(xì)胞間隙,并通過血腦屏障釋放至血液,故臨床多根據(jù)血清NSE和S-100B水平判斷疾病嚴(yán)重程度,并判斷早期神經(jīng)元損傷范圍[12]。CBP技術(shù)作為一種血液凈化方式,理論上可主動清除炎性介質(zhì),重建機(jī)體免疫平衡,并減少毒素含量,穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境[13]。有研究[14]表明膿毒血癥患者初期以炎癥介質(zhì)增加為主要表現(xiàn),后隨病情加重,出現(xiàn)免疫抑制狀態(tài),毒性物質(zhì)隨血液循環(huán)至全身,誘發(fā)SAE,故早期行CBP,既可調(diào)節(jié)免疫功能,又可穩(wěn)定水、電解質(zhì)及酸堿平衡,減輕腦損傷。本研究以NSE水平變化為主要觀察指標(biāo),并觀察其免疫、炎性及凝血相關(guān)因子,觀察CBP治療SAE的療效,結(jié)果顯示,兩組治療12 h期間,其NSE水平呈逐漸上升狀態(tài),這與機(jī)體炎性反應(yīng)有關(guān),也可能與血液中毒素物質(zhì)有關(guān),且治療前,兩組CD4+/CD8+明顯低下,炎性介質(zhì)TNF-ɑ、IL-6及凝血相關(guān)因子PT、APTT明顯上升,表明機(jī)體處于炎性反應(yīng)階段,而免疫功能低下,與NSE水平升高緊密相關(guān)。此外,研究還顯示治療后12 h,NSE水平逐漸下降,治療期間NSE水平呈先上升后下降趨勢,但觀察組波動幅度明顯小于對照組,表明CBP治療可顯著抑制機(jī)體炎性反應(yīng),緩解炎癥瀑布反應(yīng),阻斷機(jī)體內(nèi)毒素繼續(xù)釋放,穩(wěn)定腦細(xì)胞膜,觀察組CD4+/CD8+上升幅度及TNF-ɑ、IL-6下降幅度明顯大于對照組,亦證明CBP可有效清除細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)等諸多中分子物質(zhì),阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展。

    綜上所述,本研究主要觀察CBP治療SAE時患者NSE水平變化,并結(jié)合觀察炎性指標(biāo)、免疫相關(guān)因子及凝血指標(biāo)等,結(jié)果顯示CBP通過清除循環(huán)中炎性介質(zhì)及內(nèi)毒素,達(dá)到抑制炎性反應(yīng),阻斷SAE進(jìn)一步發(fā)展的作用,其血清NSE表現(xiàn)為先升后降,后期研究可擴(kuò)大樣本,進(jìn)一步分析NSE和SAE及CBP治療時長的相關(guān)性。

    參 考 文 獻(xiàn)

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    [2] ?項(xiàng) 丹,曾其毅.膿毒癥相關(guān)性腦病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用兒科雜志,2015,30(7):550-555.

    [3] ?葉向紅,彭南海,江方正,等.膿毒癥病人血液凈化聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性管理[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2016,23(1):44-47.

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    [9] ?何群鵬,謝紅浪.血液凈化技術(shù)在中毒患者治療中的應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2015,24(4):381-385.

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    [13] ?曹 昉,冷彥飛,嚴(yán) 斌,等.膿毒血癥AKI患者采用CRRT治療的臨床療效[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,14(14):1196-1198.

    (收稿日期:2018-12-23 修回日期:2019-02-22)

    (編輯:潘明志)

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