胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺危險因素及風(fēng)險預(yù)測

吳耐，任澤強，張蓬波，張秀忠，張沖，龔帥，張易

作者單位：徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胰腺外科，江蘇 徐州 221003

胰十二指腸切除術(shù)(Pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭及壺腹周圍良惡性病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，因手術(shù)涉及臟器廣、切除范圍大、消化道重建多，故其操作難度大、風(fēng)險高、術(shù)后并發(fā)癥多、病死率高。據(jù)報道，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達30%～60%[1-3]，而胰瘺(pancreatic fistula，PF)是PD術(shù)后最常見而且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～45%[4]，且其發(fā)生與術(shù)后病死率較高有顯著的相關(guān)性[5]。臨床上已采取諸多措施以降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，目前，胰十二指腸切除術(shù)后病死率已降到5%以下[2，6]。

本研究回顧性分析161例行胰十二指腸切除術(shù)病人的臨床資料，探討胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨立危險因素，并嘗試建立胰瘺風(fēng)險預(yù)測模型，以期對PD術(shù)后胰瘺(POPF)的預(yù)防擁有更深入的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胰腺外科2014年1月至2017年3月收治的161例行PD病人，男性100例，女性61例；年齡范圍為25～83歲，平均年齡60歲；術(shù)前合并高血壓38例；合并糖尿病56例；術(shù)后病理類型：胰腺癌30例，膽管癌51例，壺腹癌26例，十二指腸癌22例，其他32例(主要包括胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、膽管上皮增生、十二指腸乳頭炎癥、胰頭囊腫以及胰腺、十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等)。病人及近親屬知情同意并簽署同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方式本組161例病人中，行胰十二指腸切除術(shù)(PD)151例，保留幽門胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)10例；開放手術(shù)96例，腔鏡手術(shù)65例；消化道重建方式均采用Child術(shù)式，即按胰腸、膽腸、胃腸順序進行消化道吻合重建；胰腸吻合方式：胰管-空腸黏膜吻合130例，胰腺-空腸端側(cè)吻合31例；所有病人均放置胰管支撐管內(nèi)引流(放置方法：探及主胰管，將胰管支撐管插入主胰管約2～3 cm，并縫線固定于胰管周圍胰腺組織，支撐管橫跨胰腸吻合口并延腸道走行引流)。

1.3 胰瘺定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分級參照2016年國際胰瘺研究小組更新的胰瘺定義與分級[4]以及2017年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組關(guān)于胰腺術(shù)后并發(fā)癥診治的專家共識[7]。

(1)胰瘺定義：胰瘺是胰腺導(dǎo)管上皮與其他上皮表面的異常通道，內(nèi)有源自胰腺富含酶類的液體[4]。

(2)胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后≥3 d任意量的引流液中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度上限3倍以上，同時強調(diào)必須具有相應(yīng)臨床表現(xiàn)(如發(fā)熱、腹痛等)。

(3)胰瘺分級：在2016年國際胰瘺研究小組更新的胰瘺定義與分級中，既往認(rèn)為的A級胰瘺被定義為生化瘺(非胰瘺)，B級胰瘺指需要術(shù)后治療策略變動(如持續(xù)胰周引流>3周、需要通過內(nèi)窺鏡或經(jīng)皮穿刺引流)，C級胰瘺則明確指那些需要重新手術(shù)、導(dǎo)致器官功能衰竭(尤其是呼吸、腎臟、心臟功能不全)和(或)由此引發(fā)死亡的胰瘺。

2 結(jié)果

2.1 概況本組161例病人中，A級胰瘺(非胰瘺組)133例，B、C級胰瘺(胰瘺組)28例，其中B級26例(26/161，16.15%)，C級2例(2/161，1.24%)。B級胰瘺病人經(jīng)引流管充分引流、經(jīng)引流管腹腔沖洗、彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流等痊愈。2例C級胰瘺病人，均為術(shù)后引流管短時間內(nèi)引流出大量血性液體，分別于術(shù)后9、31 d行再手術(shù)治療，術(shù)中證實為胰瘺導(dǎo)致的腹腔內(nèi)出血。本組病人無圍手術(shù)期死亡病例。

2.2 單因素分析結(jié)果單因素分析表明，與非胰瘺組病人相比，胰瘺組病人BMI大、胰腺質(zhì)地軟、胰管直徑小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余因素兩組間比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 多因素分析結(jié)果將發(fā)生胰瘺狀態(tài)作為因變量(賦值1=發(fā)生，0=無)，胰腺質(zhì)地、胰管直徑作為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)BMI較大、胰腺質(zhì)地軟、胰管直徑小為胰瘺發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 161例行胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺相關(guān)因素單因素分析

表2 161例行胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺相關(guān)因素多因素logistic分析

2.4 胰瘺風(fēng)險預(yù)測模型根據(jù)logistic多因素回歸分析結(jié)果(表2)，建立胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測模型，該模型受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積0.750(95%CI：0.658～0.841)(圖1)，閾值點的靈敏度為0.786，特異度為0.639。

圖1 胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測模型--ROC曲線

3 討論

胰瘺作為PD術(shù)后最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一直是臨床研究的熱點和難點，本組病人胰瘺發(fā)生率17.39%，與文獻報道相當(dāng)。而關(guān)于POPF的發(fā)生機制尚不明確，一方面可能因吻合不確切，加之腸管內(nèi)消化液的侵蝕，造成吻合薄弱處消化液及胰液漏入腹腔；另一方面可能為縫針穿透細(xì)小胰管而引起的單純性胰液外漏。目前，臨床上已經(jīng)采取多種預(yù)防措施以降低POPF的發(fā)生率，如胰腸吻合方式的改進、生長抑素的應(yīng)用等。

既往研究認(rèn)為，POPF發(fā)生的危險因素有病人自身因素(性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等)，疾病相關(guān)因素(胰腺質(zhì)地、胰管直徑、病理類型等)，手術(shù)相關(guān)因素(手術(shù)時間、術(shù)中失血量、吻合方式、胰管引流等)。雖然POPF危險因素的研究結(jié)果眾多，但目前尚無定論。本組研究結(jié)果顯示POPF的發(fā)生與體質(zhì)指數(shù)(BMI)、胰腺質(zhì)地及胰管直徑有關(guān)。

BMI反映身體肥胖程度，有研究顯示[8]，肥胖(POPF率：36.8%)與非肥胖(POPF率：15.1%)病人之間胰瘺發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。更有研究結(jié)果[9-10]直接指出BMI>25 kg/m2是PD術(shù)后胰瘺的危險因素。隨著BMI的增加，內(nèi)臟脂肪含量往往也升高，胰腺組織的脂肪含量亦如此。胰腺脂肪含量的增加一方面會導(dǎo)致胰腺質(zhì)地較軟，增加術(shù)中胰腸吻合口縫合的難度，另一方面可能有導(dǎo)致術(shù)后吻合口延遲愈合的風(fēng)險。胰腺質(zhì)地及胰管直徑是目前較為公認(rèn)的POPF的危險因素。軟胰腺質(zhì)地容易被縫線切割，不利于保持吻合口的完整性，Belyaev等[11]研究發(fā)現(xiàn)也證實，縫線保持能力與組織硬度呈正相關(guān)，而且他還認(rèn)為縫合胰管可以增加吻合的機械強度。胰腺質(zhì)地由胰腺組織脂肪含量及纖維化程度決定，臨床上關(guān)于胰腺質(zhì)地的評定尚無定量測量方法，通常由主刀醫(yī)生用手的觸感判斷，描述中不乏模棱兩可的詞語，如尚軟、稍硬、韌等，主觀性強。目前已有學(xué)者[12]提出胰體部CT值作為胰腺纖維化程度的量化指標(biāo)，并且其發(fā)現(xiàn)胰瘺的嚴(yán)重程度與胰體部CT值呈負(fù)相關(guān)。胰管直徑小作為POPF的危險因素，其原因可能在于，較細(xì)的胰管直徑一方面增加術(shù)中吻合難度，另一方面不利于殘端胰液的排出。目前，胰管直徑≤3 mm被認(rèn)為是POPF的獨立危險因素。

胰瘺的危害在于，被激活的胰酶侵蝕臨近的組織器官，引起出血、吻合口瘺等，加之消化道細(xì)菌移位，造成嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染。因此，胰瘺的預(yù)防至關(guān)重要，已有多位學(xué)者嘗試建立胰瘺風(fēng)險預(yù)測評分系統(tǒng)，以期對POPF的預(yù)防提供幫助。Callery等[13]以術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)為判斷依據(jù)，采用胰腺質(zhì)地、胰管直徑、術(shù)中出血量和術(shù)后病理四項指標(biāo)建立評分模型。該評分模型包括術(shù)后病理，試想，如果胰瘺先于病理結(jié)果發(fā)生，則該評分模型就失去了胰瘺預(yù)測的意義。Yamamoto等[14]提出的 NCCH(日本國立癌癥中心醫(yī)院)術(shù)前預(yù)測評分系統(tǒng)，采用性別、是否診斷為胰腺癌、主胰管指數(shù)(主胰管直徑與胰體最短直徑比值)、CT判斷門靜脈是否受侵、腹腔內(nèi)脂肪厚度(臍水平腹直肌腹腔內(nèi)側(cè)面至腹主動脈后壁間的距離)五項指標(biāo)建立預(yù)測模型，所有評價指標(biāo)術(shù)前均可獲得，但該模型取值較為復(fù)雜，很大程度上限制了其臨床應(yīng)用。Wellner等[15]以年齡、術(shù)前診斷、吸煙史、有無體重減輕、有無急性胰腺炎病史建立術(shù)后胰瘺評分系統(tǒng)，該評分系統(tǒng)中指標(biāo)的界定較為模糊，對評定結(jié)果的影響較大。

本研究結(jié)果顯示BMI、胰腺質(zhì)地、胰管直徑為POPF的獨立危險因素，因此以其作為指標(biāo)建立預(yù)測模型，量化分析POPF的發(fā)生風(fēng)險，數(shù)據(jù)簡單易得，可為預(yù)測POPF的發(fā)生提供參考。但本研究仍存在諸多不足，模型中胰腺質(zhì)地分為軟、硬，由術(shù)者判斷，主觀性過強；胰管直徑由術(shù)中測量胰腺殘端得出，有被切割器影響測量結(jié)果的可能。今后的研究中，關(guān)于胰管直徑的測量，可由術(shù)前彩超、CT得出，胰腺質(zhì)地的判斷亦可由CT值的高低判斷。此外，本研究納入的樣本量尚且不足。在今后的工作中，我們將以當(dāng)前的模型作為基礎(chǔ)進行前瞻性驗證，以期進行完善。