急性缺血性腦卒中患者吞咽功能障礙的護(hù)理

郭世燕

鄭州新鄭國際機(jī)場(chǎng)急救中心，河南 新鄭 451161

我國每年死于卒中的人數(shù)多達(dá)170萬人，居死亡原因的首位[1-2]，而急性缺血性腦卒中是常見的卒中類型，具有較高的致殘率和病死率[3-5]。吞咽功能障礙是急性缺血性腦卒中患者的常見癥狀，無法常規(guī)進(jìn)食或常規(guī)進(jìn)食易引起誤吸從而造成窒息、墜積性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存和生活質(zhì)量。鼻空腸管和鼻胃管飲食是無法常規(guī)進(jìn)食患者常用的進(jìn)食方式，研究表明鼻腸管在神經(jīng)內(nèi)科疾病中能夠降低反流的發(fā)生率[6]。本文對(duì)比鼻空腸管與鼻胃管飲食護(hù)理改善急性缺血性腦卒中患者吞咽功能和減少臨床并發(fā)癥的作用。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇伴吞咽功能障礙的急性缺血性腦卒中患者46例為研究對(duì)象，年齡55～68歲，男28例，女18例，隨機(jī)分為研究組23例和對(duì)照組23例。研究組男13例，女10例，年齡(64.37±9.86)歲；對(duì)照組男15例，女8例，年齡(65.55±9.39)歲。2組間年齡(P=0.697)性別(P=0.546)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)[7]在入院時(shí)及入院15 d時(shí)進(jìn)行分級(jí)。本研究方案通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬簽訂知情同意書。

1．2鼻胃管及鼻空腸管的置入患者置管前清除口腔及鼻腔分泌物，采取半臥位，采用旋轉(zhuǎn)式鼻胃管置入法[8-9]進(jìn)行鼻胃管置入，并由助手用聽診器聽診判斷是否置入成功。鼻空腸管置入方法：當(dāng)導(dǎo)管插入胃內(nèi)后協(xié)助患者右側(cè)臥位，向胃內(nèi)注入10 mL/kg的氣體 (最多不超過500 mL)，繼續(xù)插入導(dǎo)管50 cm，注氣聽診無氣過水聲后注入20 mL生理鹽水后抽出導(dǎo)絲，給予固定，立即攝腹部X線平片，以確認(rèn)導(dǎo)管形態(tài)及頭端位置[10-11]。所有患者進(jìn)食后取半臥位30 min。

1．3吞咽功能訓(xùn)練所有患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用新鮮檸檬汁冰凍的棉簽對(duì)咽喉部的后腭弓、咽后壁、舌根及軟腭等部位進(jìn)行刺激[12]，15 min/次，2次/d。

1．4數(shù)據(jù)收集收集所有患者入院時(shí)及入院15 d時(shí)的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分，以及是否發(fā)生誤吸、反流、發(fā)熱、肺炎等情況，并調(diào)查患者家屬對(duì)護(hù)理情況的滿意度。

2 結(jié)果

2．12組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較入院時(shí)2組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，入院15 d時(shí)2組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均較入院時(shí)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。入院15 d時(shí)研究組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2．22組并發(fā)癥發(fā)生情況比較2組入院15 d內(nèi)反流、誤吸、腹脹及腹瀉發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組發(fā)熱和肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2．32組滿意率比較研究組患者對(duì)護(hù)理的滿意率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。見表3。

表1 2組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

注：組間對(duì)比，*P<0.05

表3 2組護(hù)理滿意率比較 [n(%)]

3 討論

急性缺血性腦卒中起病較急，具有高的致殘率，隨年齡增長，發(fā)病率逐年增加，目前我國人口老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)峻，急性缺血性腦卒中已成為致使我國居民死亡或殘疾的主要原因之一[13-14]。給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煛⒆o(hù)理和康復(fù)鍛煉是促進(jìn)急性缺血性腦卒中患者康復(fù)、減少其并發(fā)癥，從而降低致殘率的重要方法[1，15-17]。

吞咽困難是急性缺血性腦卒中患者的常見并發(fā)癥，常導(dǎo)致其無法攝入正常的營養(yǎng)，同時(shí)易造成誤吸、窒息等風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量，增加了病死及致殘率[15，18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，在綜合治療和吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，不管是采取鼻空腸管飲食方式或鼻胃管飲食，入院15 d時(shí)急性缺血性腦卒中患者的洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)均較入院時(shí)降低，與既往研究[12，20-23]發(fā)現(xiàn)的吞咽功能訓(xùn)練可改善腦卒中患者吞咽功能一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，入院15 d時(shí)鼻空腸管飲食患者的洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)低于鼻胃管飲食患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

鼻空腸管飲食進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)在許多疾病特別是重癥疾病中有較好的安全性，且在降低并發(fā)癥方面有一定優(yōu)勢(shì)[24-27]。本研究發(fā)現(xiàn)，在急性缺血性腦卒中患者中，早期鼻腸管飲食在降低反流、誤吸、腹脹、腹瀉方面明顯優(yōu)于鼻胃管飲食，與既往研究發(fā)現(xiàn)的鼻空腸管喂養(yǎng)后可降低腦卒中吞咽障礙患者胃腸并發(fā)癥一致[28-37]。同時(shí)有研究表明，鼻空腸管飲食在降低患者吸入性肺炎等其他并發(fā)癥方面也優(yōu)于鼻胃管[38-45]。本研究中雖然鼻空腸管飲食患者在發(fā)熱和肺炎發(fā)生率方面低于鼻胃管飲食患者，但2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究納入的樣本量不足有關(guān)，將來可擴(kuò)大樣本量探討二者在預(yù)防伴吞咽功能障礙的急性腦卒中患者并發(fā)癥方面的差異。

由于空腸管飲食能夠減少反流、誤吸、腹瀉等并發(fā)癥[46-51]，因此，對(duì)于患者的護(hù)理相對(duì)方便。本研究中患者對(duì)于鼻空腸管飲食護(hù)理的滿意度明顯優(yōu)于鼻胃管飲食組，可能與鼻空腸管飲食患者并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低有關(guān)。早期鼻空腸管飲食和吞咽功能訓(xùn)練對(duì)伴吞咽功能障礙的急性缺血性腦卒中患者吞咽功能的恢復(fù)、并發(fā)癥的減少以及患者對(duì)護(hù)理的滿意率方面有一定價(jià)值。