床旁肺超聲對急性呼吸窘迫綜合征的診斷價值

張丹丹，謝 丹，趙連蒙，姜曉龍，鄭桂霞

（黑龍江省醫(yī)院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150010）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由肺外疾病導(dǎo)致的非特異性肺損傷，是危重癥患者中常見的臨床綜合征[1]，可引起患者呼吸衰竭，死亡率高，臨床醫(yī)師需快速、準確診斷，并及時進行治療，提高患者生存率。近年來，越來越多的研究證實，超聲對多種肺部疾病有診斷價值，可用于急診重癥醫(yī)學中肺部疾病的診斷。本研究旨在應(yīng)用床旁肺超聲診斷危重癥患者合并ARDS，探討床旁肺超聲診斷ARDS的臨床價值與優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月入住我院重癥監(jiān)護室的患者47例，其中男30例，女17例；年齡50～100歲，平均（75.3±6.3）歲。 其中經(jīng)臨床確診為ARDS 40例，無ARDS 7例，均行床旁超聲和胸部CT檢查。

根據(jù)2012年頒布ARDS的柏林定義作為臨床診斷金標準[2-3]：①發(fā)病時間≤72 h，突發(fā)呼吸困難并逐漸加重；②肺水腫原因，無法由心衰或液體超負荷完全解釋的呼吸衰竭；③低氧血癥，氧合指數(shù)＜300，且呼氣末正壓通氣（PEEP）或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）≥0.49 kPa；④參考影像學診斷（胸部X線或胸部CT）。排除標準：①嚴重胸廓畸形者；②皮下氣腫者；③住院期間限制或撤銷生命支持治療的患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT檢查 采用東芝Aqullion 64排螺旋CT。自肺底向肺尖掃描，120 kV，250 mAs，層距 8 mm，層厚2 mm。記錄以下CT表現(xiàn)：有無斑片狀滲出影、肺血管紋理情況、胸膜厚度、胸腔積液范圍等。CT診斷ARDS標準：單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)斑片狀滲出影，不能完全用胸腔積液、肺不張和結(jié)節(jié)影解釋。

1.2.2 超聲檢查 采用開立-S8便攜式超聲診斷儀，2～5 MHz凸陣探頭。肺部超聲檢查根據(jù)改良床旁肺部超聲評估方案[4]。安靜狀態(tài)下，患者取仰臥位及側(cè)臥位，以腋前線、腋后線為界，將肺分成前、側(cè)、后3個區(qū)域，分別對雙側(cè)肺部的前、側(cè)2個區(qū)域進行掃查，每個區(qū)域分為上、下2個部分，并于雙側(cè)肋緣下對左、右側(cè)肺底進行掃查，共10個區(qū)，存儲動態(tài)圖像。記錄以下超聲表現(xiàn)：A線、B線（一個切面所顯示B線條數(shù)）、肺滑動征是否存在、有無肺實變及胸腔積液。超聲診斷ARDS標準：單側(cè)或雙側(cè)肺部出現(xiàn)彌漫性B線（一個切面≥3條，B線間距≤3 mm）即診斷為 ARDS[5]。

1.3 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。以柏林定義為臨床診斷金標準，繪制楊氏模量值的ROC曲線，計算ROC曲線下面積（area under curve，AUC），根據(jù)尤登指數(shù)（靈敏度+特異度-1）最高臨界點計算相應(yīng)的敏感度、特異度。

2 結(jié)果

2.1 臨床診斷特征 40例ARDS，平均年齡（73.4±5.1）歲，符合發(fā)病時間≤72 h，氧合指數(shù)≤300，同時伴肺水腫；無ARDS 7例，平均年齡（70.9±6.3）歲，發(fā)病時間≥72 h，氧合指數(shù)400～500。

2.2 ARDS的CT表現(xiàn) 40例ARDS主要表現(xiàn)為雙側(cè)肺組織彌漫性斑片狀磨玻璃樣密度增高影，單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，部分下肺血管紋理增粗或伴單側(cè)或雙側(cè)肺下葉后外基底段實變。

47例中CT診斷正確44例。40例ARDS中雙側(cè)彌漫性斑片狀滲出影38例（38/40，95.0%），單側(cè)胸腔積液 2例（2/40，5.0%），雙側(cè)胸腔積液 15例（15/40，37.5%），雙側(cè)下肺紋理增粗 36 例（36/40，90.0%），單側(cè)肺實變 5例（5/40，12.5%），雙側(cè)肺實變 3例（3/40，7.5%）。7例陰性病例中，單側(cè)胸腔積液6例（6/7，85.7%），雙側(cè)胸腔積液 1 例（1/7，14.3%），單側(cè)肺實變 1 例（1/7，14.3%）。

2.3 ARDS的超聲表現(xiàn) 40例ARDS超聲主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺部正常A線消失，出現(xiàn)彌漫性分布B線（一個切面≥3條，B線間距≤3 mm），部分肺底伴肺實變及胸腔積液。

47例中超聲診斷正確42例。陽性病例中A線消失，出現(xiàn)彌漫性B線（一個切面≥3條，B線間距≤3 mm）35 例（35/40，87.5%）（圖1），其中單側(cè) A 線存在，對側(cè)出現(xiàn)彌漫性B線25例（25/40，62.5%），雙側(cè)A線消失，出現(xiàn)彌漫性B線10例（10/40，25.0%）；胸腔積液 17例（17/40，42.5%），其中單側(cè)胸腔積液 2例（5.0%），雙側(cè)胸腔積液 15 例（37.5%）；肺實變 6 例（6/40，15.0%），其中單側(cè)肺實變 4 例（4/40，10.0%），雙側(cè)肺實變2例（2/40，5.0%）。陰性病例中，雙側(cè)A線均存在，出現(xiàn)散在B線（一個切面＜3條）7例（7/7，100%）（圖2）；胸腔積液 3 例（3/7，42.9%），其中單側(cè)胸腔積液 2 例（2/7，28.6%），雙側(cè)胸腔積液 1 例（1/7，14.3%），單側(cè)肺實變 1 例（1/7，14.3%）。

2.4 CT與超聲診斷ARDS結(jié)果比較及ROC曲線分析 ROC曲線的繪制以敏感度為縱坐標，1-特異度為橫坐標，CT診斷的AUC為0.938，敏感度87.5%，特異度100.0%（圖3）；超聲診斷的 AUC為 0.904，敏感度95.0%，特異度85.7%（圖4）。

3 討論

ARDS作為一種危重癥患者常見并發(fā)癥，是指肺內(nèi)、外嚴重疾病導(dǎo)致的以肺毛細血管彌漫性損傷、通透性增強為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。該病起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后極差，死亡率高達50%以上。若早期診斷并積極治療，部分患者能完全恢復(fù)，部分留下肺纖維化，但多不影響生活質(zhì)量[6]，所以早期診斷ARDS對提高患者生存率尤為重要，同時也是臨床亟待解決的問題。

目前，臨床診斷ARDS主要的影像學方法為胸部CT[7]。它有較高的空間和密度分辨力，可正確、迅速診斷ARDS。但胸部CT需將患者轉(zhuǎn)移至檢查科室，配備便攜式呼吸機，檢查過程中存在風險；且具有放射性、費用高，對于不宜接受放射性檢查的年輕女性、孕婦有一定的局限性。因此，尋找可在患者床邊進行且準確、迅速的診斷方法十分必要。超聲檢查具有無輻射、快速、便捷、價廉、可重復(fù)、可床邊進行等優(yōu)勢，在臨床上廣泛應(yīng)用于心臟、腹腔及肺部疾病診斷[8]，特別是對危重癥合并ARDS患者，床旁超聲胸部CT相比具有更高的診斷價值。

本研究結(jié)果顯示，7例無ARDS中，雙側(cè)肺部A線均同時存在、單側(cè)肺實變占14.3%（1/7）、單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液占42.9%（3/7）。正常肺部超聲主要表現(xiàn)為雙側(cè)肺部A線同時存在，這是因為肺是含氣性器官，胸膜和肺泡壁與肺泡內(nèi)氣體的交界面構(gòu)成軟組織與氣體之間的界面，當超聲垂直投射入胸壁，胸壁回聲出現(xiàn)混響偽像，在胸膜下方的肺組織區(qū)域出現(xiàn)多條等距離回聲，即為正常肺組織的聲像圖特征之一，也稱水平線。同時，本研究中的40例ARDS患者，超聲表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)A線消失、出現(xiàn)彌漫性B線（一個切面≥3條，B線間距≤3 mm）占87.5%（35/40），單側(cè)或雙側(cè)肺實變占 15.0%（6/40），單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液占42.5%（17/40）。這是因為發(fā)生ARDS時，主要的病理表現(xiàn)是肺泡及肺間質(zhì)水腫，研究[9-10]已證實，超聲能夠診斷肺泡及肺間質(zhì)水腫。B線是聲像圖上可觀察到垂直投射入胸壁、自胸膜發(fā)出、并與胸膜垂直的彗星尾征，其遠端延伸到遠場也稱垂直線，是發(fā)生ARDS的特征性表現(xiàn)之一。經(jīng)超聲檢查觀察到B線時，散在B線可出現(xiàn)正常人肺部組織（一個切面＜3條）；出現(xiàn)彌漫性B線時（一個切面≥3條）表明肺的含氣量明顯減少，B線間距≤3 mm時，多見于ARDS引起的肺水腫。

ARDS的主要CT表現(xiàn)為肺部斑片狀磨玻璃樣高密度影，該影像學表現(xiàn)同時也可能出現(xiàn)在肺炎、肺結(jié)核等肺部疾病中。而超聲圖像顯示肺部彌漫性B線（一個切面≥3條，B線間距≤3 mm）是ARDS發(fā)生肺水腫的特征性表現(xiàn)。雖然肺部超聲可清晰地顯示胸膜、胸膜下病變，以及增厚的小葉間隔所形成的B線，但對于在深部肺組織間質(zhì)性病變表現(xiàn)，如血管支氣管束的增粗和扭曲、位于支氣管血管周圍的小結(jié)節(jié)、深部的滲出影、縱隔淋巴結(jié)則無法顯示，而CT可顯示全肺的整體觀。因此，胸部CT對ARDS診斷的特異度較超聲高。

綜上所述，床旁肺超聲可作為ARDS的輔助診斷方法之一，尤其適合危重癥患者，且具有方便、快捷、安全、可重復(fù)性好等優(yōu)點，可用于ARDS的診斷和動態(tài)實時觀察，提高臨床診療效率，具有重要的臨床應(yīng)用價值，值得進一步推廣。

圖1 男，72歲，臨床診斷急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），超聲示彌漫性B線（一個切面≥3條，B線間距≤3 mm）（箭頭） 圖2 女，69歲，臨床診斷無ARDS，超聲示雙側(cè)A線存在 圖3 CT診斷ARDS的ROC曲線圖 圖4 超聲診斷ARDS的ROC曲線圖