脂蛋白（a）水平對冠狀動(dòng)脈罪犯血管斑塊的影響-基于OCT的研究

劉澤森，張朝義，張婷玉，李云濤，藺潔，孟康

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病，CHD） 是指由于冠狀動(dòng)脈（冠脈）粥樣硬化使血管狹窄導(dǎo)致的心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。引起冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素有很多，傳統(tǒng)高危因素包括高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥等[1,2]。然而，即使傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素被很好的控制，部分患者出現(xiàn)心血管疾病事件的風(fēng)險(xiǎn)依然存在，這被稱為心血管病的殘余風(fēng)險(xiǎn)[3]。脂蛋白（a），[Lp（a）]是低密度脂蛋白（LDL）與載脂蛋白A （Apo A）的復(fù)合物，現(xiàn)有研究認(rèn)為，高Lp（a）血癥不僅是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的殘余風(fēng)險(xiǎn)也是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)冠心病患者Lp（a）明顯升高時(shí)，即使其LDL-C已達(dá)標(biāo)，部分患者的冠心病進(jìn)程仍會(huì)不斷進(jìn)展[4-7]。光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）作為目前分辨率最高（10 μm）的血管內(nèi)影像學(xué)技術(shù)，可以準(zhǔn)確識(shí)別冠脈粥樣硬化斑塊的特征，觀察到斑塊的易損性及纖維帽、脂質(zhì)核及血管內(nèi)血栓等冠脈血管的微觀結(jié)構(gòu)[8,9]。本項(xiàng)研究通過回顧分析北京安貞醫(yī)院行冠脈造影及血管內(nèi)OCT檢查的冠心病患者的Lp（a）水平及OCT圖像結(jié)果，從而探討脂蛋白（a）水平與冠心病患者冠脈罪犯血管內(nèi)斑塊特點(diǎn)的關(guān)系，并分析Lp（a）水平對脂質(zhì)斑塊穩(wěn)定性的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象這項(xiàng)回顧性研究選擇2015年1月至2017年12月于北京安貞醫(yī)院行冠脈造影及OCT檢查的患者95例為研究對象，其中男性71例，女性24例，平均年齡為（54.14±12.21）歲，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡＜75歲；②至少有一支冠脈主要分支（前降支，右冠脈及回旋支）進(jìn)行OCT檢查的檢測的冠心病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心力衰竭、肝腎功能異常及惡性腫瘤的患者；②左主干嚴(yán)重病變或慢性完全閉塞性病變的患者；③排除臨床資料不完整，OCT圖像不清晰或冠脈造影體位數(shù)不足，從而影響病例資料收集的患者。

1.2 分組方法根據(jù)患者術(shù)前血清Lp（a）值分為兩組，Lp（a）＜30 mg/dl為正常組（n=61例），Lp（a）≥30 mg/dl為高Lp（a）血癥組（n=34例）。

1.3 冠影及OCT檢查的實(shí)施及分析方法在進(jìn)行冠

脈造影及OCT檢查之前，所有患者均按照常規(guī)服用阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑。選擇性冠脈造影依照標(biāo)準(zhǔn)的治療程序進(jìn)行[10]，通過橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈路徑進(jìn)行冠脈血管造影，常規(guī)左冠狀動(dòng)脈采集包括正足位、右前斜足位、右前斜頭位、正頭位、左前斜頭位和蜘蛛位等6個(gè)體位；右冠脈造影至少采用左前斜位和正頭位。個(gè)別病例根據(jù)病變顯示情況加照體位以達(dá)清晰地顯示冠脈。造影要求對比劑完全充盈整個(gè)血管段，血管壁顯影清晰，無層流顯像。并通過冠脈造影的結(jié)果結(jié)合患者的心電圖改變（包括缺血性ST段改變、T波倒置和病理性Q波等）、負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果等來確定罪犯血管。

OCT影像采集及分析方法：在冠脈造影結(jié)束后，所有患者均使用C7-XR 頻域OCT成像系統(tǒng)（C7-XR，OCT Intravascular Imaging System；St Jude Medical，St Paul，MN）對三個(gè)主支血管進(jìn)行OCT檢查。應(yīng)用2.7-F OCT成像導(dǎo)管（C7 Dragonfly，Light-Lab Imaging）沿導(dǎo)絲延伸至病變遠(yuǎn)端，通過注射造影劑，使血液暫時(shí)清除，成像系統(tǒng)以20 mm/s的速度自動(dòng)回撤成像。圖像所包含的患者身份信息將被去除并以數(shù)字方式存儲(chǔ)。由兩名有經(jīng)驗(yàn)的研究員在對患者信息不知情的情況下應(yīng)用離線軟件（LightLab Imaging）進(jìn)行OCT圖像分析。OCT圖像不清晰或主支血管圖像長度＜50 mm的血管將被排除。

應(yīng)用OCT所識(shí)別出的斑塊被分為兩類：①纖維斑塊（同質(zhì)、高信號(hào)和弱衰減區(qū)域，見圖1A）；②脂質(zhì)斑塊（邊緣模糊、高背反射和強(qiáng)衰減區(qū)域，圖1B），且每個(gè)斑塊之間相距至少5 mm或與支架邊緣相距至少5 mm[11]。當(dāng)脂質(zhì)斑塊內(nèi)任何橫截面的圖像其斑塊角度＞90%時(shí)，這個(gè)脂質(zhì)斑塊被定義為富含脂質(zhì)的斑塊，并被記錄及測量。應(yīng)用系統(tǒng)自帶測量工具，對脂質(zhì)斑塊的長度進(jìn)行測量，后每隔1 mm測量脂質(zhì)斑塊的脂質(zhì)核心角度。在此脂質(zhì)斑塊纖維帽最薄處3次測量其纖維帽厚度并計(jì)算平均值，作為此斑塊的纖維帽厚度（FCT）。分別記錄此脂質(zhì)斑塊的長度，最薄纖維帽厚度，最大脂質(zhì)核心角度，平均脂質(zhì)核心角度及脂質(zhì)指數(shù)。除此之外，記錄每支罪犯血管上纖維斑塊、脂質(zhì)斑塊的個(gè)數(shù)，及兩者相加的總斑塊個(gè)數(shù)，同時(shí)記錄這支罪犯血管是否存在鈣化斑塊、巨噬細(xì)胞浸潤，膽固醇結(jié)晶、血栓及斑塊破裂。易損斑塊（TCFA，圖1C）定義為纖維帽厚度≤65 μm且脂質(zhì)核心大于兩個(gè)象限的脂質(zhì)斑塊[12]。鈣化斑塊定義為邊緣銳利的低信號(hào)或不均勻區(qū)域（圖1D）；巨噬細(xì)胞定義為高反射、強(qiáng)衰減的點(diǎn)狀或條帶狀結(jié)構(gòu)，且常在高信號(hào)的點(diǎn)狀區(qū)域后形成放射狀光影（圖1E）；膽固醇結(jié)晶定義為信號(hào)強(qiáng)度較高、衰減較低的薄線性區(qū)域（圖1F）；血栓定義為附著在管腔表面或在管腔內(nèi)漂浮的不規(guī)則團(tuán)塊（圖1G）。斑塊破裂定義為斑塊纖維帽連續(xù)性中斷，伴空腔形成[13]（圖1H）。最小管腔面積被定義血管內(nèi)斑塊影響下的最小管腔面積，從其近端或遠(yuǎn)端（范圍多不超過10 mm）選取面積最大的正常管腔，測量其面積，為參考管腔面積。分別記錄冠脈罪犯血管的最小管腔面積及參考管腔面積。

圖1 不同斑塊的OCT圖像（已隱去患者相關(guān)個(gè)人信息）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有資料均采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）描述，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）描述。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以Lp（a）水平為自變量，以患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病史、吸煙史及術(shù)前血清總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平及糖化血紅蛋白水平后為混雜因素，行多因素logistic回歸分析，計(jì)算Lp（a）水平每增加10 mg/dl對包括總斑塊數(shù)、纖維斑塊數(shù)、脂質(zhì)斑塊數(shù)、易損斑塊等因變量的影響。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者的一般資料描述該研究共納入患者95例，其中男性71例，女性24例，年齡26～81歲，平均年齡為（54.14±12.21）歲，根據(jù)患者Lp（a）分為兩組，Lp（a）＜0.3 g/L為正常組（n=61例），Lp（a）≥0.3 g/L為高Lp（a）血癥組（n=34例），兩組患者除Lp（a）值以外，其他資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

表1 入選患者的臨床基線特征及術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（±s）

表1 入選患者的臨床基線特征及術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（±s）

注：體質(zhì)指數(shù)（kg/m2），高密度脂蛋白膽固醇，高敏C反應(yīng)蛋白為偏態(tài)分布

項(xiàng)目正常組（n=61） 高Lp（a）血癥組（n=34） P值年齡（歲） 53.62±11.05 55.09±14.19 0.578男性（n，%） 46 （75.41） 25 （73.53） 0.840高血壓病史（n，%） 36 （59.02） 19 （55.88） 0.767糖尿病病史（n，%） 16 （26.23） 5 （14.71） 0.194吸煙史（n，%） 33 （54.10） 16 （47.06） 0.510體質(zhì)指數(shù)（kg/m2） 25.08 （23.40，26.30） 26.06 （24.18，28.08） 0.036三酰甘油（mmol/L） 1.69±0.87 1.78±0.90 0.628總膽固醇（mmol/L） 4.13±1.11 4.25±1.35 0.625高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L） 1.04 （0.89，1.27） 0.96 （0.84，1.15） 0.248低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L） 2.42±1.01 2.57±1.16 0.509糖化血紅蛋白（%） 6.11±0.97 5.88±0.83 0.231脂蛋白（a）（mg/dL） 11.33 ± 7.88 60.41 ± 25.89 ＜0.001高敏C反應(yīng)蛋白（mg/L） 1.06 （0.46，2.84） 0.94 （0.44，2.36） 0.672肌酐（μmol/L） 70.61±12.72 71.14±14.37 0.854尿酸（μmol/L） 333.04±82.04 357.17 ±116.06 0.241同型半胱氨酸（μmol/L） 13.50±7.87 24.26 ±49.05 0.096

2.2 基于OCT的兩組罪犯血管及斑塊特點(diǎn)的對比共統(tǒng)計(jì)并分析了111支罪犯血管，正常組71支，高Lp（a）血癥組40支；其中包括前降支67支（60.36%），回旋支15支（13.51%），右冠29支（26.13%）。兩組患者罪犯血管均是以前降支為最多，但罪犯血管的分布并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。應(yīng)用OCT對罪犯血管的管腔面積進(jìn)行測量，與正常組相比，高Lp（a）血癥組罪犯血管的最小管腔面積（3.21±2.63 mm2vs. 2.61±1.63 mm2，P=0.192）及參考管腔面積（9.29±3.493 mm2vs.9.63±4.12 mm2，P=0.638）并無顯著差異。

基于OCT定性測量的結(jié)果顯示，高Lp（a）血癥組患者每根罪犯血管上纖維斑塊的個(gè)數(shù)顯示高于正常組（1.08±0.75 vs. 1.48±0.72，P=0.009），但是兩組每根罪犯血管上脂質(zhì)斑塊的個(gè)數(shù)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（1.00±0.99 vs. 1.12±0.99，P=0.523）。由于總斑塊數(shù)=纖維斑塊數(shù)+脂質(zhì)斑塊數(shù)，受兩組纖維斑塊較大差異的影響，高Lp（a）血癥組罪犯血管上總斑塊數(shù)也顯著高于正常組（2.10±1.06 vs. 2.60±1.06，P=0.018）。除此之外，兩組患者罪犯血管上易損斑塊、破裂斑塊、巨噬細(xì)胞浸潤、膽固醇結(jié)晶及血栓形成的檢出率均無明顯差異。但是，高Lp（a）血癥組患者鈣化斑塊（40.85% vs. 62.50%，P=0.028）的檢出率顯著高于正常組患者（表2）。

2.3 脂質(zhì)斑塊定量測量結(jié)果共統(tǒng)計(jì)并分析了入選患者罪犯血管內(nèi)108個(gè)脂質(zhì)斑塊，其中正常組66個(gè)，高Lp（a）血癥組42個(gè)。高Lp（a）血癥組患者罪犯血管內(nèi)脂質(zhì)斑塊的最大脂質(zhì)核心角（136.67±45.60 vs. 182.21±66.29， P＜0.001）、平均脂質(zhì)核心角度（108.00±31.41 vs. 139.18±46.89，P＜0.001）及脂質(zhì)指數(shù)（510.92±387.72 vs. 787.88±676，P=0.008）均高于正常組患者，最薄纖維帽厚度（99.85±36.18 vs. 84.05±32.91，P=0.024）低于正常組。兩組間脂質(zhì)斑塊的長度（4.56±2.80 vs. 5.56±4.00，P=0.130）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3）。

表2 兩組罪犯血管及斑塊特點(diǎn)的比較（±s）

表2 兩組罪犯血管及斑塊特點(diǎn)的比較（±s）

注：纖維斑塊數(shù)、脂質(zhì)斑塊數(shù)兩項(xiàng)分別記錄每支罪犯血管上相應(yīng)斑塊的個(gè)數(shù)，總斑塊數(shù)=纖維斑塊數(shù)+脂質(zhì)斑塊數(shù)

項(xiàng)目 正常組（n=71支）高Lp（a）血癥組（n=40支）P值總斑塊數(shù)（個(gè)/支） 2.10±1.06 2.60±1.06 0.018纖維斑塊數(shù) （個(gè)/支） 1.08±0.75 1.48±0.72 0.009脂質(zhì)斑塊數(shù) （個(gè)/支） 1.00±0.99 1.12±0.99 0.523易損斑塊（n，%） 16（22.54） 10（25.00） 0.768破裂斑塊（n，%） 11（15.49） 7（17.50） 0.783鈣化斑塊（n，%） 29（40.85） 25（62.50） 0.028巨噬細(xì)胞浸潤（n，%） 46（64.79） 25（62.50） 0.809膽固醇結(jié)晶（n，%） 38 （53.52） 21（52.50） 0.918血栓（n，%） 8（11.27） 3（7.50） 0.524前降支（n，%） 45 （63.38） 22 （55.00） 0.386回旋支（n，%） 10 （14.08） 5 （12.50） 0.815右冠（n，%） 16 （22.54） 13 （32.50） 0.251最小管腔面積（mm2） 3.21±2.63 2.61±1.63 0.192參考管腔面積（mm2） 9.29±3.49 9.63±4.12 0.638

表3 兩組間罪犯血管內(nèi)脂質(zhì)斑塊定量測量結(jié)果對比（±s）

表3 兩組間罪犯血管內(nèi)脂質(zhì)斑塊定量測量結(jié)果對比（±s）

項(xiàng)目 正常組（n=66）高Lp（a）血癥組（n=42）P值最大脂質(zhì)核心角度（°） 136.67±45.60 182.21±66.29 ＜0.001平均脂質(zhì)核心角度（°） 108.00±31.41 139.18±46.89 ＜0.001脂質(zhì)斑塊的長度（mm） 4.56±2.80 5.56±4.00 0.130脂質(zhì)指數(shù) 510.92±387.72 787.88±67.6 0.008最薄纖維帽厚度（μm） 99.85±36.18 84.05±32.91 0.024

2.4 Lp（a）水平對冠脈罪犯血管斑塊影響的多因素分析單因素回歸分析顯示，Lp（a）水平對入選患者冠脈罪犯血管內(nèi)的脂質(zhì)斑塊的個(gè)數(shù)、脂質(zhì)斑塊的長度、脂質(zhì)指數(shù)、最薄纖維帽厚度以及易損斑塊、破裂斑塊、巨噬細(xì)胞浸潤、膽固醇結(jié)晶血栓檢出率等指標(biāo)并無獨(dú)立相關(guān)性。在未調(diào)整相關(guān)混雜因素前，Lp（a）水平升高是入選患者冠脈罪犯血管內(nèi)的總斑塊數(shù)[β=0.08 （0.02，0.15），P=0.0157]、 纖維斑塊數(shù)[β=0.06（0.02，0.11），P=0.0088]、 脂質(zhì)斑塊的最大脂質(zhì)核心角度[β=6.86（3.47，10.26），P=0.0001]、 平均脂質(zhì)核心角度[β=5.54（3.23，7.85），P＜0.0001]以及鈣化斑塊的檢出率[OR=4.91（1.22，19.66），P=0.0247]增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表4）。

表4 Lp（a）對冠狀動(dòng)脈罪犯血管及脂質(zhì)斑塊影響的單因素回歸分析

在調(diào)整了包括年齡、性別、高血壓、糖尿病史、吸煙史及術(shù)前血清總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平及糖化血紅蛋白水平等因素后，Lp（a）水平升高是入選患者冠狀動(dòng)脈罪犯血管內(nèi)的纖維斑塊數(shù)[β=0.06（0.01，0.11），P=0.0299]、脂質(zhì)斑塊的最大脂質(zhì)核心角度[β=6.13 （2.23， 10.03），P=0.0027]、平均脂質(zhì)核心角度[β=4.71（2.09，7.33），P=0.0006]以及鈣化斑塊檢出率的[OR=1.23（1.04，1.46），P=0.0152]增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Lp（a）每增加10 mg/dl，患者冠狀動(dòng)脈罪犯血管脂質(zhì)斑塊的最大脂質(zhì)核心角度將增加6.13°；平均脂質(zhì)核心角度將增加4.71°（表5）。

表5 Lp（a）水平對冠狀動(dòng)脈罪犯血管及脂質(zhì)斑塊影響的多因素線性回歸分析

3 討論

隨著近些年針對Lp（a）標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法的更新及有效控制Lp（a）水平藥物逐漸變多，目前針對高Lp（a）血癥對在冠脈粥樣硬化中其作用機(jī)制的研究也在逐步增多，并對高Lp（a）血癥有了全新的認(rèn)識(shí)。新近認(rèn)為，高Lp（a）血癥是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）的殘余風(fēng)險(xiǎn)[14]。Lp（a）同時(shí)含有LDL顆粒及載脂蛋白（a），因此與等量LDL相比，Lp（a）導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的作用更強(qiáng)。同時(shí)，它在人體內(nèi)的水平的高低受環(huán)境或飲食等因素影響較小，Lp（a）水平升高具有家族遺傳傾向。通過促進(jìn)血栓、炎癥和抑制纖溶等都多重作用，Lp（a）可以加快動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[15]。多項(xiàng)研究顯示，高Lp（a）血癥不僅是冠心病、缺血性腦卒中和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16,17]。一項(xiàng)對9330例無缺血性心臟病的成年人進(jìn)行10年隨訪的研究顯示，隨著Lp（a）水平的增加，參與者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)也逐步增加，數(shù)據(jù)顯示并沒有閾值效應(yīng)。在一般人群中Lp（a）水平極端升高會(huì)導(dǎo)致心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加3～4倍。同時(shí)，Lp（a）對數(shù)濃度每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，極端事件的風(fēng)險(xiǎn)上升3.6倍，發(fā)生ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)比上升1.2倍[6]。

目前有關(guān)Lp（a）的研究多集中于其導(dǎo)致心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)、介導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理學(xué)機(jī)制以及相關(guān)藥物治療上，有關(guān)高Lp（a）血癥患者冠脈病變特點(diǎn)及血管內(nèi)斑塊特征的臨床資料較為有限。本研究通過對比并分析高Lp（a）血癥和非高Lp（a）血癥的冠心病患者冠狀動(dòng)脈罪犯血管的OCT圖像，探討了高Lp（a）血癥患者冠脈內(nèi)斑塊的特點(diǎn)。首先，高Lp（a）血癥患者冠脈每支罪犯血管內(nèi)的纖維斑塊多于正常組患者，而兩組間脂質(zhì)斑塊的數(shù)量并無明顯差異。由于每支罪犯血管上總斑塊數(shù)=纖維斑塊數(shù)+脂質(zhì)斑塊數(shù)，因此高Lp（a）血癥組患者每支冠狀動(dòng)脈罪犯血管在總斑塊數(shù)也高于正常組患者。多因素logistic回歸提示Lp（a）水平每增加10 mg/dl，罪犯血管內(nèi)纖維斑塊將增加0.06個(gè)/支，提示了Lp（a）水平的升高與冠狀動(dòng)脈內(nèi)纖維斑塊的增多呈正相關(guān)。在動(dòng)脈硬化斑塊的形成過程中，脂質(zhì)沉積是重要的因素，也是動(dòng)脈內(nèi)膜受損后早期的表現(xiàn)之一。而較大纖維斑塊的形成往往由脂質(zhì)斑塊發(fā)展后穩(wěn)定而形成，同時(shí)也可能是脂質(zhì)斑塊反復(fù)破裂、愈合的結(jié)果?，F(xiàn)有研究顯示，在冠心病患者中，小于45歲的患者其Lp（a）水平顯著增高，并與冠脈斑塊發(fā)展呈正相關(guān)[14,18]。本研究中高Lp（a）血癥患者罪犯血管內(nèi)總斑塊數(shù)及纖維斑塊數(shù)的顯著增加，提示了Lp（a）水平的升高加快了人冠脈動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。

在冠心病患者人群中，Lp（a）水平的心血管疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，急性心肌梗死組Lp（a）水平最高，不穩(wěn)定型心絞痛組、穩(wěn)定型心絞痛組及非冠心病組Lp（a）水平依次降低[19]。TSIMIKAS等對2160例年齡介于45～79歲的患者進(jìn)行了6年的隨訪，并發(fā)現(xiàn)Lp（a）水平的升高與冠脈事件的發(fā)生有顯著的相關(guān)性[20]。OCT作為目前臨床應(yīng)用中分辨率最高的腔內(nèi)影像技術(shù)可以顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)各層的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，與血管內(nèi)超聲（IVUS）相比，在識(shí)別易損斑塊及脂質(zhì)斑塊纖維帽測量等方面有著不可替代的優(yōu)勢。本研究中，高Lp（a）血癥組患者罪犯血管內(nèi)脂質(zhì)斑塊的最大脂質(zhì)核心角、平均脂質(zhì)核心角度、脂質(zhì)指數(shù)均高于正常組，而脂質(zhì)斑塊的最薄纖維帽厚度低于正常組，提示Lp（a）的升高可能導(dǎo)致患者罪犯血管上脂質(zhì)斑塊不穩(wěn)定性增加。同時(shí)，Lp（a）水平的升高會(huì)導(dǎo)致脂質(zhì)斑塊核心增加，在調(diào)整了包括年齡、性別、高血壓、糖尿病史、吸煙史及術(shù)前血清總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平及糖化血紅蛋白水平等因素后，多元回歸結(jié)果提示Lp（a）水平每增加10 mg/dl對入選患者冠狀動(dòng)脈罪犯血管內(nèi)的脂質(zhì)斑塊的最大脂質(zhì)核心角度增加6.13°，平均脂質(zhì)核心角度增加了4.71°。高Lp（a）血癥患者脂質(zhì)斑塊不穩(wěn)定性的增加特別是纖維帽的變薄及脂質(zhì)斑塊核心的增大使脂質(zhì)斑塊破裂的可能性增加，從而繼發(fā)引起急性血小板聚集和血栓形成，這可能解釋了現(xiàn)有研究中發(fā)生急性心肌梗死組患者其Lp（a）水平較高的現(xiàn)象。

本研究中，高Lp（a）血癥組患者罪犯血管出現(xiàn)鈣化斑塊的概率顯著高于正常組患者；而Lp（a）的濃度每增高10 mg/dl，患者冠脈罪犯血管出現(xiàn)鈣化斑塊的概率將增加23%，這與現(xiàn)有基礎(chǔ)和臨床研究中關(guān)于Lp（a）導(dǎo)致動(dòng)脈鈣化的結(jié)果相符?，F(xiàn)有研究表明，Lp（a）是氧化磷脂（OxPL）在血漿中的主要載體，其生理學(xué)作用是結(jié)合和轉(zhuǎn)運(yùn)血漿中促動(dòng)脈粥樣硬化的OxPL。Lp（a）顆粒可進(jìn)入并累積于動(dòng)脈內(nèi)膜和主動(dòng)脈瓣葉，通過OxPL的氧化應(yīng)激反應(yīng)上調(diào)相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子-2的水平引起動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的成骨化，引起血管的炎癥和鈣化反應(yīng)[21,22]。血漿中Lp（a）水平升高是鈣化性主動(dòng)脈狹窄快速進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測因子，特別是年輕患者[23]。

有關(guān)病理學(xué)研究表明，Lp（a）進(jìn)入動(dòng)脈壁后會(huì)與大分子硫酸葡萄糖形成復(fù)合物而被巨噬細(xì)胞吞噬而后形成泡沫細(xì)胞，而巨噬細(xì)胞浸潤引起的炎癥反應(yīng)和大量的泡沫細(xì)胞形成擴(kuò)大斑塊脂質(zhì)核是易損斑塊形成的重要機(jī)制之一；同時(shí)，Lp（a）可以上調(diào)細(xì)胞黏附分子表達(dá)，其與纖維蛋白原具有高度同源性，參與血栓性事件的發(fā)生[24]。Lp（a）升高是冠脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[25]。但是，在本研究中兩組患者罪犯血管中易損斑塊及血栓的檢出率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均無明顯差異。這可能與本研究中納入的部分患者長期使用抗血小板及降脂藥物，同時(shí)本研究中大部分患者為擇期進(jìn)行冠脈介入治療，引起一定的選擇偏倚。

本項(xiàng)研究具有一定的局限性：①本研究為單中心研究，同時(shí)OCT檢查費(fèi)用較高，因此本研究樣本量有限；②由于OCT多應(yīng)用于指導(dǎo)冠脈介入治療的過程，因此臨床上的OCT圖像大多是患者的罪犯血管，也因此本研究僅對靶病變血管的圖像進(jìn)行分析及入組；③本研究為回顧性研究，同時(shí)由于部分OCT成像不清晰而被排除，可能存在一定的選擇偏倚。相關(guān)結(jié)論還有待更多的研究來進(jìn)一步討論及研究。

綜上所述，高Lp（a）血癥罪犯血管的脂質(zhì)斑塊更加不穩(wěn)定，Lp（a）是冠心病患者罪犯血管的纖維斑塊數(shù)、脂質(zhì)斑塊的最大脂質(zhì)核心角度和平均脂質(zhì)核心角度的增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。