探討慢性心力衰竭患者的認知功能損傷情況及其相關(guān)影響因素分析

陳嘯，張嘉瑋，笪月芳

有研究報道指出，發(fā)達國家慢性心力衰竭（CHF）影響超過10%年齡＞65歲的人群，6個月內(nèi)再入院率高達40%～50%[1]。我國目前CHF患病率約0.9%，且年齡越大，發(fā)病率越高[2]。CHF人群中認知功能容易損傷，還與較差的臨床結(jié)果相關(guān)，Harkness等[3]發(fā)現(xiàn)CHF患者反復入院、自理能力下降、死亡及癡呆等風險會受到認知功能損傷的影響而增加。臨床醫(yī)生對CHF和認知問題共同發(fā)生的情況其實并不陌生，但該主題受到的關(guān)注度及研究興趣相對較少，本研究對CHF患者的認知功能損傷情況進行調(diào)查，并對相關(guān)影響因素進行分析，期待廣大醫(yī)務工作者關(guān)注CHF患者的認知功能損傷情況，及時發(fā)現(xiàn)并積極干預，以提高CHF患者的生活質(zhì)量。

1 資料和方法

1.1 研究對象選取2017年至2018年于江蘇省榮軍醫(yī)院住院及無錫市山北街道社區(qū)康復的CHF患者139例為CHF患者組。入組標準：符合中國心力衰竭診斷和治療指南2014版中CHF診斷標準[4]；符合美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅳ級，病情穩(wěn)定；年齡60～100歲；小學以上文化；知情同意，自愿參加。排除標準：惡性腫瘤；慢性肝、腎疾病；半年內(nèi)沒有過急性心肌梗塞、腦卒中病史；脊髓脫髓鞘病變等神經(jīng)系統(tǒng)疾病；確診癡呆；嚴重精神疾??；病情不穩(wěn)定；預期壽命＜1年的心臟外疾??；酒精等成癮物質(zhì)依賴者。選取同期無錫市山北街道的健康社區(qū)志愿者50例作為對照組。入組標準：①小學以上文化；②知情同意，自愿參加。排除標準：①嚴重器質(zhì)性疾病；②嚴重精神疾??；③酒精等成癮物質(zhì)依賴者。

1.2 一般情況用于收集患者的社會人口學資料和病史資料，內(nèi)容包括患者的年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、收入情況、心功能情況、血紅蛋白測量值、腎功能、合并癥及服用藥物情況、NYHA分級、左心室射血分數(shù)（LVEF）、6 min步行米數(shù)、肌酐值、尿素氮值、合并糖尿病、合并冠心病、合并房顫、合并睡眠呼吸暫停、服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。

1.3 功能評估（1）使用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評估認知功能。Nasreddine等[5]制訂了該量表，該量表共7個認知因子，分別為視空間與執(zhí)行能力、命名、注意力、語言、抽象、延遲回憶、定向。本研究采用王煒等[6]翻譯的北京版，總分30分，如果患者受到的教育年限≤12年時，總分需要加1分，正常值≥26分，總分＜ 26分時，評定為認知功能損傷。（2）使用漢密頓焦慮量表（HAMA）評估焦慮狀態(tài)。HAMA[7]：應用廣泛，是精神科臨床常用量表之一，主要用于評定焦慮癥狀的嚴重程度，一般以HAMA-14項總分14分為分界值，總分超過29分可能為嚴重焦慮；總分超過21分，有明顯焦慮；總分超過14分，肯定有焦慮；總分超過7分，可能有焦慮；總分小于6分無焦慮。（3）使用漢密頓抑郁量表（HAMD）評估抑郁狀態(tài)。HAMD[8]：是臨床上最常用來評定抑郁狀態(tài)的量表，HAMD有17項、21項、24項三個版本，本研究采用24項版本的HAMD，該量表能夠較好反映病情嚴重程度和評估病情演變，總分越低，病情越輕，反之總分越高，病情越重，按照Davis JM的劃界分，總分超過35分可能為嚴重抑郁，總分超過20分可能是輕-中度抑郁，如果總分小于8分無抑郁癥狀。（4）采用社會支持評定量表（SSRS）[9]對社會支持水平進行測評：目前國內(nèi)在同類量表中使用最多的就是該量表，適用于16歲以上的各類人群。SSRS包括10個大項，分為3個維度：客觀支持3項，主觀支持4項，支持利用3項。結(jié)果分析有4個統(tǒng)計指標：①客觀支持分；②主觀支持分；③支持利用分；④總分；最后的得分越高，就表明社會支持度越高。（5）以上認知功能、情緒狀

況及社會支持情況評估前，都由江蘇省榮軍醫(yī)院經(jīng)驗豐富的精神科主治醫(yī)師培訓了研究者如何規(guī)范使用MoCA、HAMA、HAMD、SSRS。MoCA、HAMA、HAMD都是他評量表，選取病房安靜時段進行，在評定過程中均采用標準的指導用語，HAMA、HAMD由經(jīng)過訓練的兩名評定員對研究對象獨立評分。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析使用SPSS 21.0軟件處理分析收集到的數(shù)據(jù)資料。計量數(shù)據(jù)資料表示為（±s），計數(shù)數(shù)據(jù)資料表示為百分比或頻數(shù)。使用t檢驗，卡方檢驗的方法對數(shù)據(jù)資料進行分析。通過非條件logistic回歸分析對CHF患者認知功能損傷的影響因素進行多因素分析，自變量為年齡、性別、教育、NYHA分級、LVEF、六分鐘步行試驗等15個變量，因變量為患者的認知功能，檢驗水準按照α=0.05進入回歸模型，檢驗水準按照α=0.10排除回歸模型，采用逐步回歸分析法，變量的賦值表（表1）。

表1 回歸方程中變量的賦值

2 結(jié)果

2.1 CHF組與對照組年齡、性別、婚姻、收入、教育情況比較CHF組與對照組在年齡、性別、婚姻狀況、教育程度及收入方面的差異無統(tǒng)計學顯著性（P均＞0.05）（表2）。

2.2 CHF組與對照組認知功能比較CHF組患者認知功能評估的結(jié)果要差，兩組在視空間及執(zhí)行能力、注意、延遲回憶、總分方面的差異具有統(tǒng)計學顯著性（P均＜0.05）（表3）。

2.3 CHF患者認知功能的分組情況以MoCA總分26分為界限，CHF患者中有111人MoCA總分＜26分，28人≥26分，由此將CHF組分成認知損傷組和認知正常組，CHF患者認知功能損傷的發(fā)病率達到78.9%（表4）。

2.4 認知損傷組患者與認知正常組患者一般情況比較與認知正常組相比，認知損傷組患者年齡大、女性比例高、收入水平低、受教育程度低、NYHA級數(shù)低、LVEF低、六分鐘步行距離短、合并糖尿病比例高、合并冠心病比例高、合并房顫比例高、合并睡眠呼吸暫停比例高、血紅蛋白濃度低、服用ACEI類藥物比例低、腎功能水平差、社會支持水平低、焦慮程度高、抑郁程度高，（P均＜0.05），提示以上因素可能影響認知功能（表5）。

表2 CHF組與對照組年齡數(shù)、性別、婚姻、月收入數(shù)及受教育年數(shù)比較（±s）

表2 CHF組與對照組年齡數(shù)、性別、婚姻、月收入數(shù)及受教育年數(shù)比較（±s）

項目 CHF組（n=139）正常對照組（n=50）χ2/t值 P值年齡（歲） 80.32±8.05 78.98±5.46 1.092 0.276性別 - - - -男65 23 0.009 0.926女74 27 - -婚姻 - - - -已婚 80 28 0.036 0.849喪偶/離異 59 22 - -每月收入（元） 3289.21±749.953268.00±799.60 0.169 0.866受教育程度（年） 9.00±1.89 8.90±1.82 0.342 0.747

表3 CHF組與對照組認知功能比較（±s）

表3 CHF組與對照組認知功能比較（±s）

項目 CHF組（n=139）正常對照組（n=50）t值 P值視空間及執(zhí)行能力 3.18±0.97 4.38±0.90 7.626 0.000命名 2.91±0.28 2.94±0.24 0.587 0.557注意 3.78±0.67 4.26±0.66 4.327 0.000語言 2.87±0.34 2.88±0.33 0.172 0.864抽象 1.84±0.36 1.94±0.24 1.663 0.098延遲回憶 3.42±0.88 4.06±0.84 4.442 0.000定向 5.52±0.58 5.58±0.54 0.659 0.511總分 23.53±2.17 26.12±1.62 7.714 0.000

2.5 CHF患者認知功能損傷因素的多因素分析將CHF患者認知功能是否發(fā)生損傷作為因變量，其余15項單因素分析有統(tǒng)計學差異的因素作為自變量，進行二元逐步邏輯回歸分析。結(jié)果顯示，LVEF[OR值為5.321（1.779～22.433），P=0.008]，SSRS[OR值為0.158（0.036～0.678），P=0.014]，HAMA[OR值為7.491（1.897～29.575），P=0.004]，HAMD[OR值為6.772（1.604～28.598），P=0.009]，表明LVEF、社會支持、合并焦慮癥、合并抑郁癥是YCHF患者發(fā)生認知功能損傷的獨立影響因素，邏輯回歸方程=1.079*X5-1.846*X13+2.014*X14+1.913*X15+10.924。（X5為LVEF，X13為SSRS，X14為HAMA, X15為HAMD）（表6）。

表4 CHF組患者認知功能的分組情況

表5 認知損傷組患者與認知正常組患者一般情況比較

表6 CHF患者認知功能影響因素的二元逐步邏輯回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)CHF患者認知功能損傷嚴重，發(fā)病率高達78.9%，視空間與執(zhí)行能力、注意、延遲回憶在內(nèi)的三項認知功能損傷明顯。2007年Vogels等[10]研究顯示CHF患者認知功能損傷明顯，主要集中在執(zhí)行、記憶、語言、注意等方面損傷，近年來卜曉佳等[11]研究發(fā)現(xiàn)損傷最嚴重的是延遲回憶、語言、視空間和執(zhí)行能力，與本研究結(jié)果相比，本研究沒有發(fā)生語言方面損傷，考慮可能與以下因素有關(guān)，MoCA測量語言功能的題目本身設(shè)置較為簡單，而本研究中CHF組中大部分患者都接受過中學以上水平的文化教育，語言抽象及概括能力較好，同時腦血管疾病可能對語言能力產(chǎn)生損傷，本研究在選取CHF患者入組時，已排除了近半年內(nèi)腦血管疾病可能對語言中樞的影響。本研究與卜曉佳等[11]和牛偉華等[12]的研究結(jié)果相比，認知功能損傷發(fā)病率明顯增高，考慮可能與本研究選取患者的整體年齡偏高有關(guān)，已有大量研究證實了年齡本身也是認知功能損傷的一個獨立因素。認知功能損傷可能會使CHF患者出院6個月內(nèi)心血管風險增高1.7倍[13]，使出院1年和5年內(nèi)的死亡率分別提高5倍和2倍[14,15]。Harkness等[3]研究也發(fā)現(xiàn)CHF患者反復入院、自理能力下降、死亡及癡呆等風險會受到認知功能損傷的影響而增加。因此，今后對于CHF患者的認知功能損傷情況，我們需要加強認識，識別可能的影響因素，盡早干預，最終使CHF患者的整體預后提高。

本研究顯示，LVEF作為獨立因素能夠?qū)HF患者的認知功能產(chǎn)生影響，LVEF越低則認知功能越差，Almeida等研究發(fā)現(xiàn)，影響老年CHF患者認知功能損傷最明顯的因素是LVEF[16]，這與本研究結(jié)果基本一致，提示改善CHF患者的LVEF尤為重要。目前國內(nèi)外學者普遍認為CHF患者認知功能損傷主要是由于有效輸出量降低引起的大腦血流灌注不足所致，CHF患者一般都會出現(xiàn)LVEF降低，心臟有效輸出量也隨之降低，心腦等重要器官的血流灌注發(fā)生不足，進而影響認知功能。Alves等[17]發(fā)現(xiàn)部分CHF患者大腦區(qū)域有腦血流灌注不足的表現(xiàn)，同時發(fā)現(xiàn)大腦血流灌注顯著減少的區(qū)域位于大腦后皮質(zhì)區(qū)；然而大腦血流灌注不足與認知功能之間關(guān)系密切，尤其是右側(cè)大腦中動脈平均血液流動速度與認知功能密切關(guān)聯(lián)；還有學者對接受心臟移植手術(shù)的CHF患者進行研究，發(fā)現(xiàn)患者接受手術(shù)以后，認知功能會得到有效改善，同時檢測到大腦血流灌注明顯增高，進一步表明了LVEF對CHF患者的認知功能有影響作用，LVEF下降越明顯，大腦血流灌注不足越嚴重，造成更嚴重的認知功能損傷。

本研究發(fā)現(xiàn)社會支持對CHF患者認知功能具有影響作用，這與以往類似的研究結(jié)果一致。卜曉佳等[11]針對CHF患者進行的研究發(fā)現(xiàn)，社會支持水平越高，則認知功能保持越好，Steven等[18]發(fā)現(xiàn)社會交往越多，個人記憶力的自評分值就越高，趙春雙等[19]及莫東枝等[20]的研究都顯示，良好的支持可對老年人的認知功能產(chǎn)生保護作用。提示醫(yī)務人員以及CHF患者的家人在患者診治過程中應該更加真誠地給予理解和幫助。

目前大多數(shù)研究認為合并焦慮患者的認知功能更容易損傷。與沒有焦慮表現(xiàn)的老年人相比，有焦慮表現(xiàn)的老年人認知功能損傷的發(fā)生率明顯增高了5.92倍[21]，臨床上CHF患者普遍合并焦慮情緒，提示焦慮情緒可能影響認知功能。本研究發(fā)現(xiàn)CHF患者軀體焦慮和精神焦慮分值都與認知功能呈現(xiàn)負相關(guān)（P均＜0.05），即焦慮情緒程度越高的CHF患者認知功能水平越差。分析可能的原因是：一方面，CHF患者產(chǎn)生焦慮情緒后，部分區(qū)域腦組織體積減少，特別是大腦基底神經(jīng)節(jié)、尾狀核以及小腦蚓部體積減少顯著，已有大量研究證實，這些部位腦組織的變化都有可能與認知功能損傷相關(guān)。另一方面，近年來國外學者通過影像學方法進行研究，發(fā)現(xiàn)焦慮癥患者大腦組織血流量及代謝功能都會發(fā)生降低，部分大腦區(qū)域血流量呈現(xiàn)明顯局灶性下降，尤其是額葉、顳葉上部及頂葉前部，而CHF患者常常因左心室收縮功能損傷引起有效輸出量減少，有效輸出量減少可能會引起大腦組織血流灌注不足，腦組織血流灌注不足導致慢性缺血缺氧，最終使認知功能受到影響而發(fā)生損傷，因此合并焦慮情緒的CHF患者的認知功能容易損傷。

國外Heun等[22]、Luo等[23]研究顯示，認知功能損傷的老年人合并抑郁癥狀要更多；近年來，蘇暉等[24]研究發(fā)現(xiàn)，接受抗抑郁治療的抑郁癥患者認知功能改善與抑郁癥狀改善之間存在正相關(guān)，進一步證實了認知功能可能會受到抑郁癥的影響發(fā)生損傷。臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)CHF患者合并抑郁情緒，提示認知功能可能容易受到抑郁情緒的影響。本研究發(fā)現(xiàn)HAMD抑郁因子，體重方面與CHF患者認知功能不相關(guān)，可能與入組對象均為病情穩(wěn)定有關(guān)，其余各項HAMD抑郁因子都與CHF患者的認知功能呈現(xiàn)負相關(guān)，即抑郁情緒程度越高的CHF患者認知功能水平越差。分析可能原因：（1）抑郁情緒引發(fā)認知功能損傷與大腦額葉損傷密切相關(guān)[25]，而額葉與認知功能的各個方面都密切相關(guān)，比如學習、記憶、執(zhí)行能力等方面。（2）合并抑郁情緒的患者HPA軸功能失調(diào)可能會引起糖皮質(zhì)激素增高，對于血腦屏障來說，糖皮質(zhì)激素穿越以后，引起海馬神經(jīng)元死亡，導致海馬體積縮小，而目前研究者大多支持海馬體積萎縮與認知功能損傷之間密切相關(guān)。（3）合并抑郁情緒的患者體內(nèi)多巴胺（DA）、5-羥色胺（5-HT）濃度普遍降低。有研究顯示，大腦皮質(zhì)內(nèi)多巴胺的失活主要是由兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶的活性決定該區(qū)域神經(jīng)功能的情況，使工作記憶受到影響[26]；周建松等[27]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，大鼠體內(nèi)5-HT消耗殆盡以后，抑郁癥狀容易出現(xiàn)，學習、記憶等方面的認知功能也容易發(fā)生損傷。（4）腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）能夠促進神經(jīng)元修復，Counts等[28]還發(fā)現(xiàn)，BDNF對與海馬相關(guān)認知功能的保護作用突出，然而近年來有研究發(fā)現(xiàn)，認知功能損傷的抑郁癥患者（BDNF）降低，提示由BDNF降低也是抑郁情緒引發(fā)認知功能損傷的一個機制。

本研究不足如下。一方面盡管被選取進行認知功能評定的CHF患者均病情平穩(wěn)，但研究對象均來自江蘇省榮軍醫(yī)院及無錫市山北街道，不能代表所有CHF患者的認知功能狀態(tài)，為了使樣本代表性增高，應該同時從門診、住院以及社區(qū)選取更多患者作為研究對象；另一方面本研究為了方便比較其他研究結(jié)果，選取MoCA＜26分作為認知功能損傷的標準，但McLennan等提出MoCA評定心血管疾病患者認知功能時，更加合適的認知功能損傷標準應選取MoCA＜24分[29]，本研究只是初步探討，還需要深入探討和驗證才能獲得更加準確的認知功能損傷劃分界限值。

綜上所述，本研究中CHF患者發(fā)生認知功能損傷的可能性較高，而且視空間與執(zhí)行能力、注意力、延遲回憶三方面認知功能損傷明顯，患者的認知功能還受到了LVEF、社會支持、焦慮情緒、抑郁情緒的影響。認知功能損傷降低了CHF患者的執(zhí)行能力和反應速度，記憶力和語言表達能力也會發(fā)生損傷，進而會降低CHF患者各方面的依從性，患者不能很好地限制日常飲食中食鹽的攝入，同時規(guī)律服藥和監(jiān)測體重都可能會受到影響，生活自理能力明顯下降，致使病情惡化，生活質(zhì)量下降，死亡風險增加。因此，今后在臨床工作中需要重視CHF患者的認知功能情況，及早發(fā)現(xiàn)，并識別可能的影響因素，盡早干預，提高CHF患者的整體生存質(zhì)量。