如何提高動物實驗系統(tǒng)評價質(zhì)量
---基于動物實驗系統(tǒng)評價與臨床試驗系統(tǒng)評價的比較研究

廖緒亮，姜彥彪，王歡，趙夢娜，朱敏，劉欣語，尚志忠，吳安虎，魏鶴翔，田家樂，楊宏焱，張瑞星，郭星辰，任磊，馬彬

自1989年Iain Chalmers爵士發(fā)表第一篇現(xiàn)代意義上的系統(tǒng)評價以來[1]，該研究方法在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用和空前的發(fā)展。近年來，系統(tǒng)評價這一研究方法也逐漸應(yīng)用于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，特別是在動物實驗中[2]。1993年第一篇動物實驗系統(tǒng)評價發(fā)表[3]，此后其數(shù)量呈現(xiàn)逐年遞增趨勢。對動物實驗進(jìn)行系統(tǒng)評價，可更好的了解其生物學(xué)合理性[4-7]，并促進(jìn)其結(jié)果向臨床的轉(zhuǎn)化，降低其轉(zhuǎn)化時的風(fēng)險[8]。高質(zhì)量的系統(tǒng)評價可提供基于當(dāng)前可獲得證據(jù)的無偏倚的綜合結(jié)論[9]，對指導(dǎo)實踐和今后的研究方向具有重要價值和意義。相比較于系統(tǒng)評價這一研究方法在臨床實踐領(lǐng)域下的成熟應(yīng)用，其在動物實驗領(lǐng)域的應(yīng)用較少，且方法學(xué)還存在較多挑戰(zhàn)。因此，本研究將全面對比分析動物實驗系統(tǒng)評價與臨床試驗系統(tǒng)評價在研究特點、方法和報告質(zhì)量等方面的差異，為今后動物實驗系統(tǒng)評價的開展和實施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入/排除標(biāo)準(zhǔn)納入動物實驗系統(tǒng)評價，不限制動物種屬；納入臨床試驗系統(tǒng)評價，不限制臨床試驗類型。對于同時包含動物實驗數(shù)據(jù)與人體實驗數(shù)據(jù)的系統(tǒng)評價則排除。

1.2 樣本的選擇和來源計算機(jī)檢索PubMed數(shù)據(jù)

庫，具體檢索策略參見框1。考慮到臨床試驗系統(tǒng)評價與動物實驗系統(tǒng)評價在發(fā)表數(shù)量上的巨大差異，對于其檢索時間分別隨機(jī)限定在2016年10月和2016年1月至12月間的數(shù)據(jù)。具體的檢索策略參見圖1～2。

圖1 臨床試驗系統(tǒng)評價檢索策略

圖2 動物實驗系統(tǒng)評價檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選由5名研究者（廖緒亮、朱敏、趙夢娜、姜彥彪、唐曉宇）按照上述納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并進(jìn)行交叉核對。如果遇到不同的意見，由第三位研究者（馬彬）裁決或討論決定。

1.4 數(shù)據(jù)的提取與分析由5名研究者（廖緒亮、朱敏、趙夢娜、姜彥彪、侯皓中）獨立提取相關(guān)資料并交叉核對。提取信息如下：①一般特征：被引次數(shù)、作者數(shù)量、發(fā)表期刊特點（綜合期刊、專業(yè)期刊）、納入研究數(shù)量、納入研究樣本量、涉及疾病和干預(yù)范圍等；②方法特征：檢索特征（數(shù)據(jù)庫數(shù)量、是否實施補(bǔ)充檢索、是否報告檢索詞/檢索式、是否進(jìn)行語言限制、是否至少報告一個數(shù)據(jù)庫的檢索策略、是否報告研究人員資質(zhì)、是否報告文獻(xiàn)篩選流程圖等）、其它特征（是否評估納入研究內(nèi)在偏倚風(fēng)險、是否進(jìn)行數(shù)據(jù)合成（MAs）、是否進(jìn)行了異質(zhì)性分析、是否評估發(fā)表偏倚等）。

1.5 統(tǒng)計分析采用Office Excel 2013進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析計數(shù)資料（如被引次數(shù)、期刊類別、雜志性質(zhì)、納入研究數(shù)量、納入研究樣本量）采用例數(shù)（N）和百分比（%）進(jìn)行統(tǒng)計描述；計量資料（如作者數(shù)量）采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距進(jìn)行統(tǒng)計描述；采用SPSS 20.0軟件，組間比較使用卡方檢驗和OR值，檢驗水準(zhǔn)α。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果詳見（圖3），最終納入680篇研究，其中臨床系統(tǒng)評價共624篇、動物系統(tǒng)評價共56篇。

2.2 納入研究一般信息

圖3 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

2.2.1 發(fā)表國家無論是臨床試驗系統(tǒng)評價還是動物實驗系統(tǒng)評價，其發(fā)表數(shù)量排在前三位的分別為中國、美國和英國（圖4）。

圖4 納入研究的發(fā)表國家

2.2.2 涉及疾病范圍624篇已發(fā)表的臨床試驗系統(tǒng)評價中，研究疾病排在前三位的分別是腫瘤（14.3%，89/624）、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾?。?2.2%，76/624）和消化系統(tǒng)疾?。?0.7%，67/624）；56篇已發(fā)表的動物實驗系統(tǒng)評價中，疾病排在前三位的分別是循環(huán)系統(tǒng)疾?。?3.2%，13/56）、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病（14.3%，8/56）和神經(jīng)系統(tǒng)疾病（10.7%，6/56），如圖5。

圖5 臨床試驗SRs/動物實驗SRs涉及疾病范圍（參考Clinical Description and Diagnostic Guidelines[M].WHO,1993.）

2.2.3 涉及干預(yù)措施就干預(yù)措施范圍而言，無論是臨床試驗SRs（28.5%，178/624）還是動物實驗SRs（49.2%，24/56），其干預(yù)措施大多涉及“藥物-化學(xué)物質(zhì)”方面（圖6）。

圖6 動物實驗SRs/臨床試驗SRs涉及干預(yù)類型分類（分類標(biāo)準(zhǔn)參考自：Kilkenny C,Parsons N,Kadyszewski E,et al. Survey of the quality of experimental design, statistical analysis and reporting of research using animals[J]. Plos One,2009,4(11):e7824.）

2.3 納入研究方法特征

2.3.1 檢索特征動物實驗系統(tǒng)評價在檢索數(shù)據(jù)庫數(shù)量≥3個研究數(shù)量（26.8% vs. 74.4%）（P=0.000）、實施補(bǔ)充檢索（0/56 vs. 12.7%）（P=0.005）、未進(jìn)行語言限制（62.5% vs.76.6%）（P=0.019）和報告文獻(xiàn)篩選流程圖（19.6% vs. 27.4%）（P=0.209）方面的比例均低臨床試驗系統(tǒng)評價，且在前三個方面之間的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（圖7）。

圖7 納入研究方法特征

2.3.2 其他方法特征與臨床試驗系統(tǒng)評價相比，動物實驗系統(tǒng)評價在實施數(shù)據(jù)合成（MAs）（73.2% vs. 80.3%）（P=0.270）、進(jìn)行異質(zhì)性分析（44.6% vs. 56.7%）（P=0.081）和評估發(fā)表偏倚（32.1% vs. 36.1%）（P=0.558）方面的比例均較低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

總所周知，相比較于系統(tǒng)評價這一研究方法在臨床實踐領(lǐng)域下的成熟應(yīng)用，在動物實驗領(lǐng)域的應(yīng)用還較少，且方法學(xué)還存在較多的挑戰(zhàn)。本研究是第一個全面開展對比分析動物實驗系統(tǒng)評價與臨床試驗系統(tǒng)評價在研究特點、方法和報告質(zhì)量等方面的差異，可為今后動物實驗系統(tǒng)評價的開展和實施提供一定的參考依據(jù)。

3.1 納入研究一般特征我們的研究顯示，總體而言，動物實驗系統(tǒng)評價發(fā)表的數(shù)量遠(yuǎn)低于臨床試驗系統(tǒng)評價，且國家分布亦較少，這可能與動物實驗系統(tǒng)評價起步較晚，目前方法學(xué)尚不完善，以及在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的宣傳和普及度較低有關(guān)。Ma等[10]的研究亦顯示，在266名受訪者中，雖然大多數(shù)受訪者（77.4%）聽說過系統(tǒng)評價，但僅31.2%的人曾閱讀過動物實驗系統(tǒng)評價，且很少有受訪者實施（6.0%）或發(fā)表（4.1%）過動物實驗系統(tǒng)評價。

此外，動物實驗系統(tǒng)評價和臨床試驗系統(tǒng)評價在涉及疾病和干預(yù)范圍方面，基本一致。這在一定程度上也說明了臨床前研究是后續(xù)臨床研究得以延續(xù)、轉(zhuǎn)化和發(fā)展的重要來源和基礎(chǔ)，亦是連接基礎(chǔ)研究與臨床試驗的重要橋梁[11,12]，其結(jié)果直接影響著許多臨床領(lǐng)域研究課題成果的確立和水平的高低。

3.2 納入研究方法特征系統(tǒng)評價是證據(jù)綜合研究方法之一，檢索的全面性和廣泛性在一定程度上決定了系統(tǒng)評價研究結(jié)果的可信度[13,14]。由于當(dāng)前沒有一種數(shù)據(jù)庫能全面收錄所有已發(fā)表的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，且各數(shù)據(jù)庫收錄的期刊均不相同，每種期刊收錄文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)同樣均有差異[13]。因此，需要通過對多個數(shù)據(jù)資源的查詢，以達(dá)到全面廣泛的目的。但我們的研究依然顯示：已發(fā)表的動物實驗系統(tǒng)評價中，低于1/3的研究檢索超過3個以上數(shù)據(jù)庫，近一半的研究實施語種限制、無研究實施補(bǔ)充檢索，低于20%的研究報告文獻(xiàn)篩選流程圖，這些比例明顯低于臨床試驗系統(tǒng)評價[15]，這可能與關(guān)于動物實驗檢索策略制定的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范也是近幾年發(fā)表有關(guān)[16]。但需要注意的是，我們已經(jīng)考慮到這些標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布時間與實際研究實施時間之間滯后性，樣本均發(fā)表于2016年。因此，說明動物實驗檢索策略的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范推行力度不夠，今后需要聯(lián)系相關(guān)專業(yè)期刊，將動物實驗檢索策略的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范引入到“稿約”中，并且需要采取恰當(dāng)?shù)拇胧?，加大?guī)范對動物實驗檢索策略制定方法學(xué)的宣傳、教育和推廣，以促進(jìn)動物實驗系統(tǒng)評價質(zhì)量的提高。

對納入研究的偏倚風(fēng)險進(jìn)行科學(xué)、準(zhǔn)確的評估，是制作系統(tǒng)評價的核心步驟之一。盡管2014年，基于Cochrane風(fēng)險評估工具，由來自荷蘭動物實驗系統(tǒng)評價研究中心的Hooijmans等[17]起草、制定并頒布了SYRCLE動物實驗風(fēng)險評估工具（SYRCLE's risk of bias tool for animal studies），該工具也是目前唯一專門適用于動物實驗內(nèi)在真實性評估的工具。但我們的研究依然顯示，僅一半的動物實驗系統(tǒng)評價（51.8%）對納入研究的偏倚風(fēng)險進(jìn)行了評估，其中SYRCLE 動物實驗風(fēng)險評估工具的使用比例僅為5.4%[18]。因此，非常有必要今后在國內(nèi)進(jìn)一步加大對該評估工具的推廣和宣傳，促進(jìn)國內(nèi)基礎(chǔ)研究領(lǐng)域人員更為科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計動物實驗，以提高動物實驗的內(nèi)在真實性。

Sutton等基于48個已發(fā)表的系統(tǒng)評價，評估發(fā)表偏倚對系統(tǒng)評價結(jié)果的影響，結(jié)果顯示[19]，50%的系統(tǒng)評價結(jié)果受到發(fā)表偏倚的影響，其中10%的系統(tǒng)評價的結(jié)果被完全改變。因此，科學(xué)評估發(fā)表偏倚對解讀動物實驗系統(tǒng)評價結(jié)果的可信度具有重要意義。我們的研究顯示，僅1/3的動物實驗系統(tǒng)評價對發(fā)表偏倚進(jìn)行了評估，該比例明顯低于Korevaar等[20]和Peters等[21]的研究。對動物實驗而言，目前尚缺乏類似臨床試驗的注冊制度，且大多數(shù)動物實驗納入樣本數(shù)量較少。目前如何對其發(fā)表偏倚進(jìn)行評估尚未形成共識，仍存在巨大挑戰(zhàn)[22]。為盡量降低和避免發(fā)表偏倚，我們建議在制作動物實驗系統(tǒng)評價時，除保證檢索數(shù)據(jù)庫的廣泛性外，非常有必要與作者實驗室和其他相關(guān)研究機(jī)構(gòu)聯(lián)系獲取未發(fā)表的數(shù)據(jù)。

眾所周知，應(yīng)用Meta分析的前提是納入研究間具有足夠的同質(zhì)性[23,24]。我們的研究顯示：雖然大部分（73.2%）動物實驗系統(tǒng)評價進(jìn)行了數(shù)據(jù)合成（Meta分析），僅44.6%的研究對納入研究進(jìn)行了異質(zhì)性分析。研究顯示：動物實驗研究間的異質(zhì)性大且消除困難[25]，如何科學(xué)評估動物實驗間異質(zhì)性，也是目前開展此類型系統(tǒng)評價研究的難點和挑戰(zhàn)。我們建議動物實驗Meta分析中選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量比較穩(wěn)妥。合并多個研究的結(jié)局變量時，離散型結(jié)局變量通常以O(shè)R表達(dá)，若為連續(xù)型結(jié)局變量，可采用標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)局變量或利用研究報告的資料將連續(xù)型變量轉(zhuǎn)化為相對的OR值后計算效應(yīng)值。當(dāng)定量Meta分析不適合時亦可采用其他合成研究的方法，如Meta回歸和貝葉斯 Meta分析，后者可分析異質(zhì)性來源。

目前，相比較臨床系統(tǒng)評價而言，動物系統(tǒng)評價發(fā)表數(shù)量相對較少，且在在數(shù)據(jù)庫檢索規(guī)范、偏倚風(fēng)險評估的準(zhǔn)確性、異質(zhì)性的分析和識別等重要影響方法質(zhì)量的環(huán)節(jié)方面存在局限性。因此，今后有必要進(jìn)一步完善動物實驗系統(tǒng)評價在以上制作環(huán)節(jié)方法學(xué)的不斷完善和發(fā)展，并采取恰當(dāng)?shù)拇胧?，對目前已?jīng)形成的如檢索策略的制定、偏倚風(fēng)險的準(zhǔn)確評估等規(guī)范加大宣傳、教育和推廣，以促進(jìn)動物實驗系統(tǒng)評價質(zhì)量的提高。