髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中是否修復(fù)關(guān)節(jié)囊對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響

蔡軍 方凱 蘇立

(陜西省漢中市南鄭區(qū)人民醫(yī)院，(1.骨科；(2.骨外科，陜西 漢中 723100)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是解決股骨頭壞死、部分髖部骨折及多種關(guān)節(jié)炎癥及其它疾病導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)功能退化、關(guān)節(jié)疼痛、畸形，達(dá)到恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的效果[1]。目前臨床多數(shù)學(xué)者建議在采取后方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)應(yīng)將切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊及外旋短肌進(jìn)行修復(fù)，以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)后方動(dòng)靜力平衡保持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低假體脫位率[3-4]。本研究對(duì)120例行后方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者分別采用切除關(guān)節(jié)囊和修復(fù)關(guān)節(jié)囊及相連韌帶，評(píng)價(jià)兩種方式利弊，為臨床后方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方案選擇提高參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2018年6月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者120例作為研究對(duì)象，按照術(shù)中是否修復(fù)關(guān)節(jié)囊分為修復(fù)組和未修復(fù)組，各60例。未修復(fù)組中男37例，女23例，平均年齡(56.38±7.79)歲；單側(cè)股骨頸骨折25例，單側(cè)股骨頭缺血壞死19例，單側(cè)骨關(guān)節(jié)炎8例，單側(cè)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎8例。修復(fù)組中男39例，女21例，平均年齡(56.43±7.84)歲；單側(cè)股骨頸骨折24例，單側(cè)股骨頭缺血壞死20例，單側(cè)骨關(guān)節(jié)炎9例，單側(cè)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；(2)年齡18～65歲；(3)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他影響髖關(guān)節(jié)功能的疾病如骨腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，及對(duì)髖關(guān)節(jié)功能有影響的神經(jīng)、肌肉疾病者；(2)合并嚴(yán)重心腦血管、呼吸系統(tǒng)、精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及其它嚴(yán)重疾病者；(3)有髖手術(shù)史者；(5)無(wú)法按規(guī)定隨訪者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施麻醉、手術(shù)及圍術(shù)期康復(fù)。兩組均行硬膜外麻醉，采用后方Moore髖關(guān)節(jié)入路，使大轉(zhuǎn)子、臀中肌、外旋短肌群充分暴露，切斷外旋肌群，剝離坐骨韌帶，切開(kāi)股骨頸上方進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。牽引肌群向后、向下翻開(kāi)并縫合，充分顯露髖關(guān)節(jié)后方股骨頸，修整股骨頸殘端，取出股骨頭。修復(fù)組保留后方關(guān)節(jié)囊及韌帶，暴露髖臼，對(duì)其給予清理、磨銼，向外展 40°、前傾15°，將髖臼假體植入，采用骨水泥對(duì)骨水泥型假體予以固定，用 2 ～ 3 枚螺釘對(duì)非骨水泥型假體予以固定，于轉(zhuǎn)子間嵴鉆小骨孔4個(gè)，轉(zhuǎn)子間嵴上縫合復(fù)合瓣。未修復(fù)組切除后方關(guān)節(jié)囊及韌帶，按照修復(fù)組方法植入髖臼假體后，于轉(zhuǎn)子間嵴鉆小骨孔4個(gè)，僅將外旋短肌群縫合轉(zhuǎn)子間嵴，逐層縫合切口。兩組患者術(shù)后均由同一組醫(yī)護(hù)人員按照髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑予以治療、護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間)、術(shù)后2周、4周髖關(guān)節(jié)Haris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性指標(biāo)(股骨頭假體直徑、髖臼外展角、前傾角)，術(shù)后并發(fā)癥率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)比較 修復(fù)組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間較未修復(fù)組長(zhǎng)(P<0.05)，兩組患者術(shù)中出血量和術(shù)后下床時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后2、4周Haris評(píng)分比較 修復(fù)組患者術(shù)后2、4周髖關(guān)節(jié)Haris評(píng)分明顯高于未修復(fù)組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后2、4周Haris評(píng)分比較分，n=60]

注：術(shù)后4周兩組比較，t=4.315，*P=0.020

2.3 兩組患者術(shù)后2周、4周髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性指標(biāo)比較 修復(fù)組患者術(shù)后2周、4周股骨頭假體直徑、髖臼外展角、髖臼前傾角均明顯低于未修復(fù)組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后2周、4周髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性指標(biāo)比較(n=60)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 未修復(fù)組關(guān)節(jié)脫位7例(11.67%)，異位骨化1例(1.67%)，骨愈合畸形0例，并發(fā)癥發(fā)生率13.33%；修復(fù)組關(guān)節(jié)脫位1例(1.67%)，異位骨化0例，骨愈合畸形1例(1.67%)，并發(fā)癥發(fā)生率3.33%。修復(fù)組患者術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率明顯低于未修復(fù)組(P<0.05)，其它并發(fā)癥組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

近年來(lái)隨著人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床的廣泛使用，術(shù)后假體髖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能的影響問(wèn)題也日益突出。雖然關(guān)節(jié)脫位的原因眾多，較為確切的原因有患者自身原因如患者年齡、相關(guān)肌肉、神經(jīng)狀況，股骨頭尺寸等，受到患者年齡、髖周肌肉情況、股骨頭直徑等[5-6]；手術(shù)方案及手術(shù)技術(shù)原因如術(shù)中對(duì)髖關(guān)節(jié)肌肉神經(jīng)韌帶等造成損傷、術(shù)中放置髖臼假體位置、股骨假體力線等[7-8]。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的入路不同對(duì)髖關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)肌肉韌帶的損傷也不同，目前髖關(guān)節(jié)后方入路由于其較前入路在臨床多項(xiàng)指標(biāo)方面具有較大優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用較為廣泛[9-10]。但其對(duì)髖關(guān)節(jié)的肌肉神經(jīng)韌帶損傷造成的關(guān)節(jié)脫位也是其最為突出的問(wèn)題。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位部位絕大部分為后脫位，分析其原因與后方入路時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉、神經(jīng)的損傷較大，致使后方不穩(wěn)而導(dǎo)致脫位。因此，在行后方入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)盡可能對(duì)損傷的肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶等進(jìn)行修復(fù)，以恢復(fù)期后方穩(wěn)定性，減少術(shù)后脫位的發(fā)生成為臨床的嘗試[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，修復(fù)組患者在手術(shù)指標(biāo)方面較未修復(fù)組存在一定的劣勢(shì)，如手術(shù)切口更長(zhǎng)，手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)。但其在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，這充分保障了患者手術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，達(dá)到手術(shù)的最終目的恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。且患者術(shù)后脫位率明顯低于未修復(fù)組患者。術(shù)中采用復(fù)合瓣修復(fù)髖關(guān)節(jié)后方坐股韌帶和關(guān)節(jié)囊，最大程度地降低了后方手術(shù)入路過(guò)程中對(duì)肌肉、神經(jīng)、韌帶的損傷，撥正后方軟組織有足夠的支撐力量而保持髖關(guān)節(jié)軟組織的平衡，保證了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，大大降低了髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中修復(fù)關(guān)節(jié)囊及韌帶雖然增加了手術(shù)的時(shí)間及難度，但其利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，降低術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位率，患者機(jī)體能承受的情況下，應(yīng)對(duì)患者關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)保留，以提升治療質(zhì)量。