足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管超長(zhǎng)皮瓣在足母趾軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

李 雯，齊 杰，生孟軍，藺利劍，蘇偉海，王旭文

（中國(guó)石油集團(tuán)公司中心醫(yī)院整形手外科，河北 廊坊 065000）

李 雯，齊 杰，生孟軍，藺利劍，蘇偉海，王旭文

（中國(guó)石油集團(tuán)公司中心醫(yī)院整形手外科，河北 廊坊 065000）

外科皮瓣；軟組織損傷；母趾

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組10例，男性9例，女性1例；年齡19～50歲，平均 35歲。均為重物砸傷足拇趾導(dǎo)致足母趾軟組織壞死或缺損。10例患者均有足母趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨的缺損及骨外露。創(chuàng)面面積為 2.0cm× 1.5cm～8.0cm×3.0cm。皮瓣切取面積為3.5cm× 1.5cm～9.5cm×3.5cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)：以第一、二跖骨頭連線中點(diǎn)至內(nèi)外踝連線中點(diǎn)之間的連線為軸心線，旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)位于第一、二跖骨頭間隙近端約 0.5cm處，解剖面位于足背深筋膜的淺層，不破壞足背深筋膜。按受區(qū)面積大小、位置，在足背設(shè)計(jì)出皮瓣的切取范圍和蒂長(zhǎng)、蒂寬。使皮瓣的長(zhǎng)軸與足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的走行方向一致；而筋膜蒂的寬度盡量與皮瓣的寬度一致。皮瓣可設(shè)計(jì)為“水滴”狀。

1.2.2 皮瓣的切?。哼B續(xù)硬膜外麻醉、不驅(qū)血、在電動(dòng)氣囊止血帶下進(jìn)行手術(shù)，首先切開(kāi)皮瓣近心端，確認(rèn)足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)位于皮瓣內(nèi)，切斷結(jié)扎足背淺靜脈，切斷足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；在蒂部皮膚切口僅切至真皮下，在真皮下向蒂部縱軸兩側(cè)銳分離直至所需寬度；在足背深筋膜淺層將皮瓣自其近心端向遠(yuǎn)心端掀起，達(dá)蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。手術(shù)過(guò)程中，注意足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的位置和走向，使其位于皮瓣的蒂部，并根據(jù)皮瓣的寬度在蒂部保留 2.0～3.5cm寬的筋膜組織，皮瓣及筋膜蒂分離完畢后經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)縫合，供區(qū)直接拉攏縫合或于腹部取中厚皮片植皮修復(fù)。

圖1 皮瓣設(shè)計(jì)

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣縫合

圖4 術(shù)后2周

2 結(jié) 果

本組10例，皮瓣全部成活，無(wú)皮瓣嚴(yán)重腫脹、瘀血等情況，隨訪時(shí)間1個(gè)月～1年，皮瓣質(zhì)地彈性良好，與周?chē)つw接近。足母趾外形與功能改善效果良好，皮瓣淺感覺(jué)存在；足背供區(qū)直接縫合 1例，中厚植皮9例，外觀理想。

3 討 論

3.1 創(chuàng)新性：①自 Masquelet及 Bertelli等［7－8］首先報(bào)道皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣以來(lái)，由于操作簡(jiǎn)便、不損傷知名血管、厚度適宜等優(yōu)點(diǎn)，此種皮瓣在臨床上獲得了較為廣泛的應(yīng)用，幾乎有皮神經(jīng)存在的區(qū)域均可設(shè)計(jì)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣。有關(guān)足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足前端軟組織缺損的報(bào)道也較多，但對(duì)處于足最遠(yuǎn)端的足母趾軟組織缺損以此皮瓣修復(fù)的報(bào)道較少。②足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的剝離層次也應(yīng)位于深筋膜淺層，與我們以前報(bào)道的前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的剝離層次相同［9－10］，此種皮瓣解剖層次應(yīng)位于深筋膜下。深筋膜在踝前增厚形成支持帶，有約束、支持其深面的肌腱的作用，因此在形成足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣時(shí)帶上深筋膜不便于操作，也易損傷深部的知名血管和腱周組織，對(duì)于逆行蒂的皮瓣不利于蒂部的翻轉(zhuǎn)，對(duì)皮瓣成活的意義不大。③筋膜蒂的長(zhǎng)度較長(zhǎng)，甚至達(dá)到 10cm，可以修復(fù)足母趾遠(yuǎn)節(jié)的創(chuàng)面。我們所做的10例皮瓣，均在踝前或足背深筋膜淺層剝離，易于操作，皮瓣厚度適宜，成活良好。

3.2 手術(shù)中需注意的問(wèn)題：①設(shè)計(jì)和切取皮瓣時(shí)要使皮瓣的長(zhǎng)軸與足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的走行方向一致。②解剖筋膜蒂時(shí)應(yīng)保持筋膜蒂的寬度和厚度，筋膜蒂的淺層緊靠真皮下、深層在深筋膜淺層銳分離，寬度盡量與皮瓣的寬度一致。③皮瓣以明道轉(zhuǎn)移為宜，轉(zhuǎn)移時(shí)可在皮瓣遠(yuǎn)心端與筋膜蒂連接處攜帶一長(zhǎng)三角形皮條，或在蒂部植皮以防止蒂部受壓。

3.3 優(yōu)缺點(diǎn)：足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是皮瓣質(zhì)地彈性良好，與周?chē)つw接近，血供可靠，提供皮瓣面積較大，長(zhǎng)度較長(zhǎng)，不犧牲主要?jiǎng)用}，切取容易，一期完成，避免了傳統(tǒng)第一跖背動(dòng)脈島狀皮瓣、足背動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)足母趾缺損犧牲主要?jiǎng)用}、受Gilbert分型的困擾等缺點(diǎn)，也不必吻合血管，是修復(fù)足母趾軟組織及骨外露較理想的選擇。缺點(diǎn)是對(duì)足背美觀的影響及足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分布區(qū)的感覺(jué)有一定的喪失。

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（本文編輯：劉斯靜）

R622.1

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1007-3205（2014）10-1205-03

2013－09－24；

2013－10－17

廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目（2013013106）

李雯（1966－），女，回族，山東東營(yíng)人，中國(guó)石油集團(tuán)公司中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事整形、手外、燒傷疾病診治研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.032