鞍區(qū)腫瘤合并鞍區(qū)動(dòng)脈瘤臨床分析

蔣長(zhǎng)露 王曉澍 楊剛 劉自力 鄭履平 霍鋼○☆

鞍區(qū)動(dòng)脈瘤（sellar aneurysm）指動(dòng)脈瘤瘤體位于鞍區(qū)，有文獻(xiàn)定義為腦基底動(dòng)脈環(huán)前半部動(dòng)脈的局限性擴(kuò)張[1-2]。鞍區(qū)腫瘤合并鞍區(qū)動(dòng)脈瘤少見(jiàn)，在處理上存在一定的特殊性。國(guó)內(nèi)外關(guān)于鞍區(qū)腫瘤合并鞍區(qū)動(dòng)脈瘤文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道，本研究分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2014年3月至2017年10月收治的鞍區(qū)腫瘤833例患者資料，以探討鞍區(qū)腫瘤合并鞍區(qū)動(dòng)脈瘤診療策略，為神經(jīng)外科醫(yī)師提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象入組標(biāo)準(zhǔn)：①確診鞍區(qū)腫瘤患者；②術(shù)前行頭顱CTA、MRA或DSA等檢查的患者；③可耐受氣管全麻手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后其他原因致死亡的患者，②存在其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。按照入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，收集了鞍區(qū)腫瘤833例患者臨床資料，男400例，女433例，年齡 5～85 歲，平均（49±14）歲。 根據(jù)有無(wú)合并鞍區(qū)動(dòng)脈瘤分為單純鞍區(qū)腫瘤 （sellar region tumors，SRT）組（757 例）和合并鞍區(qū)動(dòng)脈瘤（sellar region tumors associated with sellar aneurysm,SRTAA）組（76例）。SRTCA組7例患者行動(dòng)脈瘤處理及腫瘤切除。

1.2 資料收集收集整理所有入組患者的基本資料，包括年齡、性別、腫瘤類型、侵襲性等，以及臨床表現(xiàn)、鞍區(qū)MRI、顱內(nèi)血管影像學(xué)資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，年齡、鞍區(qū)腫瘤直徑大小等正態(tài)分布計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；性別、高血壓、飲酒、吸煙、腫瘤種類等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較SRT組757例，男375例，女382 例，年齡（48±14）歲；SRTAA 組 76 例，男 25例，女 51 例，年齡（54±13）歲；兩組間年齡、性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；比較兩組高血壓、吸煙差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在飲酒、腫瘤大小等因素上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；腫瘤對(duì)血管侵襲 （侵襲性腫瘤：垂體瘤，Knosp≥2級(jí)；其他腫瘤，部分或全包繞血管）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 臨床表現(xiàn)的分析SRT組與SRTAA組主要臨床表現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），合并動(dòng)脈瘤患者的臨床表現(xiàn)常為鞍區(qū)腫瘤所致（表2）。

2.3 腫瘤類型分析SRT組與SRTAA組中鞍區(qū)腫瘤類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），鞍區(qū)腫瘤類型不是鞍區(qū)動(dòng)脈瘤形成的因素（表3）。

2.4 治療方式SRT組中鞍區(qū)腫瘤主要治療方式

表1 SRT組與SRTC A組基本資料

表2兩組患者臨床表現(xiàn)

表3兩組鞍區(qū)腫瘤類型

主要為經(jīng)蝶腫瘤切除543例 （transspheno-idal surgery,TSS）、開(kāi)顱腫瘤切除109例、保守治療105例。SRTAA組中7例處理動(dòng)脈瘤，其動(dòng)脈瘤瘤徑均大于5 mm，需手術(shù)干預(yù)；其中2例（包括1例鞍旁腦膜瘤，1例垂體瘤）腫瘤需開(kāi)顱切除，且與動(dòng)脈瘤毗鄰，術(shù)中同時(shí)行鞍區(qū)腫瘤切除及動(dòng)脈瘤成功夾閉（圖1）；2例為垂體瘤合并鞍區(qū)動(dòng)脈瘤先行介入治療動(dòng)脈瘤后行經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)（圖2）；3例為垂體瘤卒中且無(wú)法同時(shí)治療動(dòng)脈瘤，故腫瘤切除 （1例為開(kāi)顱，另外2例行經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)）后介入栓塞動(dòng)脈瘤；余69例合并動(dòng)脈瘤患者，動(dòng)脈瘤暫無(wú)手術(shù)指征，予以切除鞍區(qū)腫瘤，并隨訪觀察動(dòng)脈瘤變化。

2.5 隨訪情況隨訪 3～18個(gè)月，69例合并動(dòng)脈瘤患者失訪26例，隨訪過(guò)程中未見(jiàn)腫瘤患者復(fù)發(fā)，動(dòng)脈瘤無(wú)明顯變化，是否動(dòng)脈瘤增大仍在繼續(xù)隨訪中；7例處理動(dòng)脈瘤患者失訪1人，6例隨訪頭顱MRI及CTA、MRA或DSA提示腫瘤及動(dòng)脈瘤治愈，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，預(yù)后較好。

3 討論

鞍區(qū)腫瘤合并鞍區(qū)動(dòng)脈瘤發(fā)生率低，多以個(gè)案形式報(bào)道[1,3-8]，以往報(bào)道中顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生率為0.7%～9.6%[4,9]。本組病例中鞍區(qū)腫瘤合并鞍區(qū)動(dòng)脈瘤發(fā)生率為9.1%。

鞍區(qū)腫瘤合并鞍區(qū)動(dòng)脈瘤發(fā)生機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一看法，既往提出可能機(jī)制為激素分泌異常，如生長(zhǎng)激素，可促進(jìn)動(dòng)脈硬化以及血管壁變性，最終導(dǎo)致動(dòng)脈瘤形成[7,9]，但OH等在800例垂體瘤患者樣本研究分析中否認(rèn)垂體瘤類型對(duì)動(dòng)脈瘤形成有相關(guān)性[10]；另外，有研究提出腫瘤的生長(zhǎng)導(dǎo)致局部血流狀態(tài)的改變，局部血管內(nèi)壓力改變致動(dòng)脈瘤形成，PARK與KIM認(rèn)為腦膜瘤血供豐富，可誘導(dǎo)相應(yīng)的滋養(yǎng)動(dòng)脈形成，考慮腦膜瘤合并動(dòng)脈瘤更常見(jiàn)[11-12]；也有學(xué)者認(rèn)為腫瘤分泌一些細(xì)胞因子如：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等物質(zhì)成分誘導(dǎo)動(dòng)脈瘤形成[13]。本組研究中合并鞍區(qū)動(dòng)脈瘤形成與單純動(dòng)脈瘤危險(xiǎn)因素相同，鞍區(qū)腫瘤類型、大小以及侵襲性與鞍區(qū)動(dòng)脈瘤形成無(wú)關(guān)，故考慮鞍區(qū)腫瘤合并鞍區(qū)動(dòng)脈瘤的發(fā)生可能屬于偶然。

圖1A：術(shù)前MRI提示鞍旁腦膜瘤；B：術(shù)前CTA提示前交通動(dòng)脈瘤；C：開(kāi)顱腫瘤切除及動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后，可見(jiàn)瘤腔及鞍上瘤夾影；D：術(shù)后隨訪CTA提示動(dòng)脈瘤成功夾閉圖2A：術(shù)前MRI提示垂體瘤；B：術(shù)前CTA提示右側(cè)床突段動(dòng)脈瘤；C、D：造影及栓塞動(dòng)脈瘤；E：MRI提示垂體瘤完整切除，可見(jiàn)栓塞后低信號(hào)影；F：隨訪造影提示動(dòng)脈瘤栓塞完全

鞍區(qū)腫瘤合并鞍區(qū)動(dòng)脈瘤使病情復(fù)雜化，處理更棘手，現(xiàn)無(wú)規(guī)范的治療策略，需根據(jù)具體的情況綜合考慮而制定手術(shù)治療方案，包括鞍區(qū)腫瘤類型及鞍區(qū)動(dòng)脈瘤的大小、相互毗鄰情況以及臨床表現(xiàn)。根據(jù)本組病例以及既往文獻(xiàn)，總結(jié)以下原則：①動(dòng)脈瘤瘤體直徑＞5 mm、動(dòng)脈瘤破裂或既往破裂者具有處理指征，需行手術(shù)治療[4,11]；②鞍區(qū)腫瘤與動(dòng)脈瘤位置上毗鄰，可考慮選擇開(kāi)顱同時(shí)行動(dòng)脈瘤夾閉及腫瘤切除[7]；③鞍區(qū)腫瘤與動(dòng)脈瘤位置上不毗鄰，同一手術(shù)入路無(wú)法同時(shí)處理，且腫瘤所致臨床癥狀較輕，首選優(yōu)先介入治療動(dòng)脈瘤[3,9]；④鞍區(qū)腫瘤占位效應(yīng)明顯伴腦積水，甚至顱內(nèi)高壓或腫瘤卒中，同一手術(shù)入路無(wú)法同期處理時(shí)，應(yīng)先處理腫瘤，術(shù)中注意保護(hù)動(dòng)脈瘤，待病情穩(wěn)定后再考慮處理動(dòng)脈瘤[14]。本組病例中處理7例鞍區(qū)動(dòng)脈瘤，2例為一期處理動(dòng)脈瘤再行經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)，2例為同期行開(kāi)顱腫瘤切除及動(dòng)脈瘤夾閉，3例為腫瘤卒中因無(wú)法同時(shí)處理動(dòng)脈瘤而選擇二期處理動(dòng)脈瘤，結(jié)局均較好。

在處理合并鞍區(qū)動(dòng)脈瘤者需根據(jù)影像學(xué)評(píng)估動(dòng)脈瘤是否有處理指征，遵循動(dòng)脈瘤優(yōu)先原則，可選擇先行動(dòng)脈瘤夾閉或介入栓塞術(shù)后再行鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)，或者同時(shí)行手術(shù)切除鞍區(qū)腫瘤以及動(dòng)脈瘤夾閉[8]?？紤]先行手術(shù)治療鞍區(qū)腫瘤主要是針對(duì)存在腫瘤卒中、腦積水等緊急情況的患者，由于位置不毗鄰或其他因素?zé)o法同期處理動(dòng)脈瘤者，無(wú)論是行經(jīng)蝶手術(shù)（transsphenoidal surgery,TSS）還是開(kāi)顱手術(shù)，術(shù)中操作時(shí)盡量避免或減輕對(duì)動(dòng)脈瘤周圍組織牽拉。術(shù)中打開(kāi)硬膜前可將平均動(dòng)脈壓降至稍低于基線水平，且應(yīng)足夠緩慢釋放腦脊液，盡可能將硬膜內(nèi)外以及動(dòng)脈瘤周壓力差變化減至最小。腫瘤切除時(shí)采用腫瘤分塊切除，目的是使腫瘤周圍組織塌陷，腫瘤與血管之間間隙更加明顯，明確動(dòng)脈瘤與腫瘤位置關(guān)系，減少對(duì)載瘤血管或動(dòng)脈瘤周圍組織牽拉，緩慢分離腫瘤與血管。腫瘤質(zhì)地韌可考慮術(shù)中合理使用超聲刀分塊切除腫瘤以減少對(duì)血管牽拉，從而減少分離時(shí)對(duì)動(dòng)脈瘤的應(yīng)切力，不應(yīng)過(guò)分要求全切，若殘留少許腫瘤組織，術(shù)后可行放射治療。另外TSS也是鞍區(qū)腫瘤手術(shù)常用術(shù)式，主要包括垂體瘤、顱咽管瘤以及鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤等，術(shù)中可行超聲多普勒探查術(shù)區(qū)動(dòng)脈瘤，以便在鞍區(qū)探查以及切除腫瘤時(shí)盡量輕柔，盡量避開(kāi)載瘤血管和動(dòng)脈瘤。兩組病例中行TSS達(dá)596例，其中合并鞍區(qū)動(dòng)脈瘤為53例，術(shù)中均行超聲多普勒探查，以避免術(shù)中誤傷動(dòng)脈瘤而致其破裂。對(duì)未處理鞍區(qū)動(dòng)脈瘤病例在腫瘤切除術(shù)后隨訪頭顱CTA，對(duì)比術(shù)前CTA有未見(jiàn)明顯變化，若隨訪發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤明顯增大或破裂，需立即手術(shù)干預(yù)。本組數(shù)據(jù)中在隨訪時(shí)間內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤變化。

本組數(shù)據(jù)研究存在不足之處。第一，治療方式選擇偏移，本研究為回顧性研究，為不同時(shí)期的患者資料，治療方式不斷改變與進(jìn)步，如介入發(fā)展迅猛。第二，隨訪偏移。

綜上所述，本組資料中鞍區(qū)腫瘤類型、大小以及侵襲性不是鞍區(qū)腫瘤合并鞍區(qū)動(dòng)脈瘤的形成因素，鞍區(qū)腫瘤合并鞍區(qū)動(dòng)脈瘤組臨床表現(xiàn)常為鞍區(qū)腫瘤所致。鞍區(qū)動(dòng)脈瘤無(wú)處理指征則注意術(shù)中保護(hù)動(dòng)脈瘤；有處理指征（瘤體直徑＞5 mm、破裂或既往破裂）則根據(jù)其與鞍區(qū)腫瘤毗鄰關(guān)系優(yōu)先或同期處理動(dòng)脈瘤，若存在鞍區(qū)腫瘤卒中等緊急情況則同期或二期處理動(dòng)脈瘤。對(duì)于未行手術(shù)切除腫瘤與僅行手術(shù)切除腫瘤的患者相比是否鞍區(qū)動(dòng)脈瘤更易增大需繼續(xù)隨訪研究。