胸腔鏡術(shù)前10分鐘行肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛的可行性

林榮彬 王勁松 張俊鑫

廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院，廣東汕尾 516600

胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，近年來被廣泛運(yùn)用于治療胸科疾病患者，但術(shù)后傷口會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，容易引起循環(huán)或呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[1-2]。因此，給予患者及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。肋間神經(jīng)阻滯（INB）和靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）是胸外科手術(shù)常用的兩種鎮(zhèn)痛方式，臨床上通常聯(lián)合用于患者手術(shù)結(jié)束前，可以達(dá)到一定的鎮(zhèn)痛效果，但鎮(zhèn)痛藥使用量較大，且患者不良反應(yīng)發(fā)生率較高[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前行INB的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于手術(shù)結(jié)束前[4-5]，但目前有關(guān)術(shù)前行INB聯(lián)合PCIA的研究甚少。本研究將探討胸腔鏡術(shù)前10min行INB聯(lián)合PCIA的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1月～2018年6月于我院擇期行胸腔鏡手術(shù)的47例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與參照組，本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)者；（2）無慢性疼痛病史且近7d無使用麻醉鎮(zhèn)靜藥物史者；（3）對(duì)本研究知情同意者。研究組24例，男16例，女8例；年齡20～49歲，平均（38.8±8.7）歲；術(shù)式：肋骨內(nèi)固定10例，肺大皰切除術(shù)10例，肺葉切除術(shù)4例。參照組23例，男14例，女9例；年齡21～51歲，平均年齡（38.9±8.7）歲；肋骨內(nèi)固定術(shù)式：9例，肺大皰切除術(shù)9例，肺葉切除術(shù)5例。兩組一般資料相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較（，次）

表1 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較（，次）

組別 n 術(shù)后4h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后36h F P研究組 24 1.82±0.27 1.68±0.29 1.39±0.17 1.79±0.38 18.629 0.000參照組 23 3.96±0.84 4.16±0.89 3.68±0.62 2.10±0.69 2.224 0.116 t 11.863 12.958 17.431 1.919 P 0.000 0.000 0.000 0.061

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PHPS評(píng)分和疼痛緩解時(shí)間比較（）

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PHPS評(píng)分和疼痛緩解時(shí)間比較（）

組別 n 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PHPS評(píng)分（分） 疼痛緩解時(shí)間（d）術(shù)后4h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后36h F P研究組 24 1.59±0.18 1.82±0.26 1.98±0.32 2.35±0.48 13.672 0.000 5.84±0.75參照組 23 3.57±0.42 3.64±0.48 3.27±0.37 2.62±0.52 5.116 0.008 6.12±0.92 t 21.164 16.257 12.801 1.851 1.146 P 0.000 0.000 0.000 0.071 0.258

1.2 方法

所有患者均在全麻下給予雙孔全胸腔鏡法：于患者7、8肋間腋后線作一約1.5cm的觀察孔，于4、5肋間腋前線作一約4cm的操作孔。研究組手術(shù)前10min于4～5、7～8肋間和相鄰的2肋間行INB，各肋間給予5mL濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因（河北一品制藥有限公司，H20113463）；建立靜脈通路并預(yù)先擴(kuò)容后進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，依次靜脈推注5mg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H10980025）、20μg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H31022839）、0.5mg/kg異丙酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20110097）以及1.5mg/kg苯磺酸順阿曲庫(kù)銨（江蘇東英藥業(yè)有限公司，H20123332）。參照組在手術(shù)結(jié)束關(guān)閉胸腔前，同研究組行INB。術(shù)畢拔管后，所有患者均送術(shù)后恢復(fù)室接PCIA，配方為100μg舒芬太尼+500mg曲馬多（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，H10960105）+12mg昂丹司瓊（齊魯制藥有限有限公司，H10970063），采用0.9%生理鹽水稀釋到150mL，初始劑量2mL，持續(xù)劑量2mL/h，單次劑量1mL/次，鎖定時(shí)間15min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組術(shù)后 4h、12h、24h 和 36h 的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、疼痛緩解時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況（惡心嘔吐、皮膚騷擾、呼吸抑制、尿潴留），采用Prince-Henry疼痛量表（PHPS）對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)分[6]：總分1～4分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

研究組術(shù)后4h、12h和24h的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均明顯少于參照組（均P＜0.05）；兩組術(shù)后36h的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PHPS評(píng)分和疼痛緩解時(shí)間比較

研究組術(shù)后4h、12h和24h的PHPS評(píng)分均明顯低于參照組（均P＜0.05）；兩組術(shù)后36h的PHPS評(píng)分和疼痛緩解時(shí)間相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，皮膚騷擾1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%（2/24）；參照組出現(xiàn)惡心嘔吐3例，皮膚騷擾2例，呼吸抑制2例，尿潴留1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為34.78%（8/23）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.905，P＜0.05）。

3 討論

患者行胸腔鏡手術(shù)后會(huì)存在一定程度的疼痛，若不能得到有效鎮(zhèn)痛，可能會(huì)降低其通氣功能，導(dǎo)致CO2潴留、呼吸頻率加快，進(jìn)而容易引發(fā)循環(huán)或呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)[7-8]。因此，臨床上給予患者及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛措施，對(duì)緩解其術(shù)后疼痛、促進(jìn)康復(fù)具有重要意義。INB和PCIA是胸外科手術(shù)應(yīng)用較為廣泛的的兩種鎮(zhèn)痛方式，前者安全有效，患者不適感較少，但藥物作用消退后不能緩解患者的切口疼痛；后者操作簡(jiǎn)單且護(hù)理方便，但高濃度的阿片類藥物容易使患者發(fā)生惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[9-10]。

多模式鎮(zhèn)痛理念近年來快速發(fā)展，相關(guān)研究表明，聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和多種有效的給藥途徑，可以降低單一鎮(zhèn)痛措施的不良反應(yīng)，通過阻斷疼痛傳導(dǎo)的不同環(huán)節(jié)位點(diǎn)還能獲得更好的鎮(zhèn)痛效果[11-12]。本研究將研究組和參照組患者分別于胸腔鏡手術(shù)前10min、手術(shù)結(jié)束前行INB聯(lián)合PCIA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：研究組術(shù)后4h、12h和24h的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和PHPS評(píng)分均明顯低于參照組。表明胸腔鏡術(shù)前10min行INB聯(lián)合PCIA的鎮(zhèn)痛效果更佳，能有效減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量。原因可能是：胸腔鏡手術(shù)結(jié)束關(guān)閉胸腔前才行INB，患者容易因?yàn)榻?jīng)歷創(chuàng)傷而產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而可能影響鎮(zhèn)痛效果；而在術(shù)前10min行INB，可以將傷害性傳入刺激至中樞神經(jīng)系統(tǒng)這一途徑進(jìn)行阻斷作用，進(jìn)而能夠防止中樞敏化，且由于局麻藥有抗炎的功效，能在一定程度上抑制初始階段致敏，通過鹽酸羅哌卡因抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道來延緩神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，阻斷患者產(chǎn)生及傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)的作用，進(jìn)而有效提高鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量[13-15]。此外，本研究結(jié)果中研究組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于參照組，可見胸腔鏡術(shù)前10min行INB聯(lián)合PCIA還能降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性良好，可能與研究組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)較少，減少了阿片類藥物的用量有關(guān)。

綜上所述，胸腔鏡術(shù)前10min行INB聯(lián)合PCIA可以有效減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量、緩解患者術(shù)后疼痛，還能降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性良好，臨床可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。