脊髓炎1例報(bào)道

急性脊髓炎(acute myelitis，AM)是指各種感染后變態(tài)反應(yīng)引起急性橫貫性脊髓炎性病變，亦稱(chēng)急性橫貫性脊髓炎(acute transverse myelitis，ATM)[1]。常累及脊髓節(jié)段灰質(zhì)或(和)白質(zhì)及周?chē)鼓?，以病變水平以下肢體癱瘓、感覺(jué)障礙和自主神經(jīng)功能紊亂為臨床特征，青壯年多見(jiàn)。視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica，NMO)是一種免疫介導(dǎo)(主要由體液)的以視神經(jīng)與脊髓同時(shí)或相繼受累的急性或亞急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病[2]。臨床多以嚴(yán)重視神經(jīng)炎(optic neuritis，ON)和縱向延伸的長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎(longitudinally extensive transverse myelitis，LETM)為特征表現(xiàn)，常于青壯年起病，該病好發(fā)于女性，國(guó)外報(bào)道男女發(fā)病比例1∶9[3]，復(fù)發(fā)率及致殘率高。

1 資 料

病人，男，56歲。2015年7月出現(xiàn)頸背部酸痛，逐漸加重，并出現(xiàn)下肢無(wú)力，走路欠穩(wěn)。2015年8月25日上海閘北區(qū)中心醫(yī)院檢查頸椎MRI：C1～7脊髓異常信號(hào)(見(jiàn)圖1 A)。2015年10月15日第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院頸髓MRI：C1～7頸髓異常信號(hào)、腫脹，與閘北中心醫(yī)院檢查結(jié)果相似。腦脊液蛋白1.213 g/L，腦脊液IgA、IgM均增高，寡克隆區(qū)帶(oligoclonal band，OB)(-)。激素治療后癥狀減輕。2016年9月29日上海長(zhǎng)征醫(yī)院復(fù)查頸髓MRI：腫脹已消退，異常信號(hào)不明顯(見(jiàn)圖1 B)。2017年1月24日入住上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，查頸胸段MRI：C2～T2脊髓異常信號(hào)(見(jiàn)圖1 C)，頭顱MRI(-)。水通道蛋白4抗體(Aquaporin-4-IgG，AQP4-IgG)1.6 U/mL，出院診斷為視神經(jīng)脊髓炎，仍給予激素治療，目前口服潑尼松4粒，每日1次。華山醫(yī)院建議采用利妥昔單抗注射液(美羅華)治療，血病人拒絕，并于2017年3月8日來(lái)我院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診就診，右上肢、左頸肩背疼痛，下胸部及上腹部束帶感，排尿困難，便秘，胸部以下麻木明顯，腳踩棉花感。服加巴噴丁、妙納。體格檢查：神清，對(duì)答切題，口齒清晰，眼球各向活動(dòng)正常，視力正常，鼻唇溝對(duì)等，伸舌居中，雙上肢肌張力對(duì)等，右上肢肌力5-，左上肢肌力5°，兩下肢肌張力不高，右膝反射活躍，雙側(cè)踝陣攣(-)，右下肢近端肌力4°，遠(yuǎn)端5°，左下肢近端4+，遠(yuǎn)端5°，雙側(cè)Babinski征(-)，雙側(cè)T2以下針刺覺(jué)減退，C3～6針刺覺(jué)也減退。足趾關(guān)節(jié)位置覺(jué)存在。舌暗紫苔薄黃膩脈細(xì)。

圖1 病人頸椎MRI檢查結(jié)果

2 討 論

急性脊髓炎起病較急，首發(fā)癥狀多為雙下肢無(wú)力、麻木，病變相應(yīng)部位背痛，病變節(jié)段有束帶感，多于2～3 d內(nèi)癥狀進(jìn)展至高峰，出現(xiàn)病變水平以下肢體癱瘓、感覺(jué)障礙、尿便障礙，呈脊髓完全橫貫性損害。本例病人有明顯的感覺(jué)障礙，頸背部疼痛，下胸部及上腹部束帶感，胸部以下麻木明顯，腳踩棉花感；下肢輕度肌力減退為運(yùn)動(dòng)障礙，二便障礙為自主神經(jīng)紊亂表現(xiàn)，為橫貫性脊髓炎臨床表現(xiàn)。影像學(xué)表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)，初次發(fā)病C1～7頸髓異常信號(hào)、腫脹，激素治療后異常信號(hào)不明顯，腫脹消退，再次發(fā)病時(shí)C2～T2脊髓異常信號(hào)，腦脊液蛋白IgA、IgM均增高，可考慮脊髓炎復(fù)發(fā)。后在華山醫(yī)院檢查AQP4-IgG陽(yáng)性。AQP4-IgG是視神經(jīng)脊髓炎的特異性抗體，又稱(chēng)NMO-IgG，60%～70%視神經(jīng)脊髓炎病人檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性。其他疾病，包括多發(fā)性硬化，極少出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。

目前AQP4抗體檢測(cè)方法有間接免疫熒光法(IIF)法、熒光免疫沉淀法(FIPA)、放射免疫沉淀法(RIPA)、細(xì)胞分析法(CBA)等，各種方法之間特異性及敏感性存在爭(zhēng)議，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。IIF是檢測(cè)NMO-IgG的原始和基礎(chǔ)手段，CBA法較為敏感，F(xiàn)IPA檢測(cè)可量化該抗體，用于臨床高通量大樣品篩查[5]。有學(xué)者使用細(xì)胞測(cè)定法檢測(cè)雙眼視神經(jīng)炎、視神經(jīng)脊髓炎、復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎、長(zhǎng)節(jié)段脊髓炎、復(fù)發(fā)性脊髓炎、多發(fā)性硬化及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人血清AQP4抗體及分析相關(guān)臨床資料，發(fā)現(xiàn)血清AQP4抗體診斷NMO特異性為85.4%，敏感性為87.5%，且AQP4抗體陽(yáng)性病人進(jìn)展為NMO累積概率明顯高于抗體陰性病人[6]。本例病人目前未出現(xiàn)視神經(jīng)炎癥狀，脊髓MRI出現(xiàn)脊髓腫脹，考慮為復(fù)發(fā)性脊髓炎。復(fù)發(fā)性脊髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：首次脊髓炎發(fā)病后1個(gè)月或以上，原有癥狀明顯加重或出現(xiàn)新發(fā)定位于脊髓的神經(jīng)功能缺失；MRI出現(xiàn)新發(fā)病灶或原有病灶出現(xiàn)強(qiáng)化；若無(wú)視神經(jīng)炎及其他中樞神經(jīng)受損診斷為復(fù)發(fā)性脊髓炎[7]。該病人符合復(fù)發(fā)性脊髓炎診斷，臨床上判斷急性脫髓鞘性脊髓病首次發(fā)作后是否進(jìn)展為視神經(jīng)脊髓炎，若AQP4-IgG陽(yáng)性，可能性較大。

急性脊髓炎和視神經(jīng)脊髓炎誘發(fā)因素均為勞累、發(fā)熱、上呼吸道感染、腹瀉、人工流產(chǎn)及妊娠等。急性脊髓炎呈急性起病，急性期平均病程為8 d，表現(xiàn)為急性橫貫性脊髓損害；視神經(jīng)脊髓炎主要呈急性或亞急件起病，也可慢性起病，有報(bào)道視神經(jīng)脊髓炎病人平均病程為90 d，呈慢性、遷延起病[1]，臨床表現(xiàn)均為肢體麻木和(或)疼痛及癱瘓，其中急性脊髓炎病人脊髓休克發(fā)生率較高，為52.38%，呈完全性癱瘓；視神經(jīng)脊髓炎脊髓休克發(fā)生率為9.68%。急性脊髓炎病人主要表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)障礙，同時(shí)伴脊髓休克和尿潴留；視神經(jīng)脊髓炎病人感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙較輕，且多呈雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)，極少發(fā)生脊髓休克和嚴(yán)重排尿困難。

急性脊髓炎病人脊髓MRI檢查顯示脊髓節(jié)段損害并伴脊髓腫脹，以胸段脊髓為主(橫向損害嚴(yán)重)；視神經(jīng)脊髓炎發(fā)病年齡低于急性脊髓炎，脊髓MRI檢查存在≥3個(gè)脊髓節(jié)段受累，損害范圍較急性脊髓炎廣泛。以頸胸段脊髓聯(lián)合病變較多見(jiàn)，可呈斑片狀(縱向損害廣泛)[8-9]。

急性脊髓炎肉眼可見(jiàn)受累脊髓節(jié)段腫脹，甚至質(zhì)地變軟，病變部位軟膜充血；切面脊髓有點(diǎn)狀出血，灰白質(zhì)界限不清。鏡下可見(jiàn)軟膜和脊髓內(nèi)血管充血、擴(kuò)張，血管周?chē)粤馨图?xì)胞和漿細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。視神經(jīng)脊髓炎表現(xiàn)為病變部位脊髓腫脹、充血，典型病灶位于脊髓中央，以廣泛巨噬細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，脫髓鞘及軸突丟失為特征[10-11]。

臨床上有一組尚不能滿(mǎn)足NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限形式脫髓鞘疾病，伴隨或不伴隨AQP4-IgG陽(yáng)性，若單發(fā)或復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎、單發(fā)或復(fù)發(fā)性長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎，具有與NMO相似的發(fā)病機(jī)制及臨床特征，部分病例最終發(fā)展為NMO。2015年國(guó)際NMO診斷小組制定新的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將NMO整合入NMOSD疾病范疇中，統(tǒng)一命名為NMOSD[12]，它是一組主要由體液免疫參與的，抗原-抗體介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。鑒于AQP4-IgG具有高度特異性和較高敏感性，NMO診斷小組進(jìn)一步對(duì)NMOSD進(jìn)行分層診斷，分為AQP4-IgG陽(yáng)性組和AQP4-IgG陰性組，并分別制定相應(yīng)的診斷細(xì)則[13-14]。

急性完全性脊髓炎大部分為單相病程，發(fā)病時(shí)病情重，但復(fù)發(fā)較少，早期康復(fù)鍛煉對(duì)促進(jìn)功能恢復(fù)有重要臨床意義[15]。急性部分性脊髓炎病人發(fā)病時(shí)癥狀較輕，但其復(fù)發(fā)率高于急性完全性脊髓炎病人，尤其是長(zhǎng)節(jié)段不完全性脊髓炎，伴AQP4-IgG陽(yáng)性者，最終可能發(fā)展為NMO，建議對(duì)這類(lèi)病人應(yīng)早期給予免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)藥物以預(yù)防復(fù)發(fā)[16]。

NMO長(zhǎng)期認(rèn)為是多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)的一種亞型，直至發(fā)現(xiàn)NMO-IgG特異性改變，確認(rèn)NMO是獨(dú)立于MS之外的一種疾病[17]。MS是常見(jiàn)的，自身免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，臨床特征是病灶部位和時(shí)間多發(fā)性。臨床癥狀以運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙、脊髓損害、眼部病變、膀胱直腸功能或性功能障礙等為主[18]。癥狀呈波動(dòng)性或進(jìn)行性加重。急性脊髓炎多“突然”發(fā)病；多數(shù)病人起病時(shí)有肢體的針刺感或軀干的束帶感，針刺覺(jué)過(guò)敏。MS表現(xiàn)為脊髓炎，但多累及傳導(dǎo)束的不對(duì)稱(chēng)和不完全的脊髓損害，較少發(fā)生急性橫貫性脊髓炎表現(xiàn)。NMO病人腦脊液中性粒細(xì)胞數(shù)增多較常見(jiàn)，>50×106/L，MS少見(jiàn)。90%以上MS病人腦脊液寡克隆帶陽(yáng)性，若同時(shí)血中寡克隆帶陰性更有診斷意義。75%診斷明確的MS病人有脊髓內(nèi)多發(fā)病灶，多在頸髓，但長(zhǎng)度不超過(guò)2個(gè)頸髓節(jié)段，基本無(wú)脊髓形態(tài)變化，脊髓炎可見(jiàn)脊髓腫脹[19]，主要表現(xiàn)為脊髓炎MS以西方人多見(jiàn)，亞洲人少見(jiàn)，亞洲人以NMOSD多見(jiàn)。

根據(jù)脊髓炎主要癥狀為感覺(jué)癥狀和運(yùn)動(dòng)癥狀，故中醫(yī)臨床參照“痹病”“痿病”辨證論治，出現(xiàn)尿潴留參照“癃閉”治療。《素問(wèn)·痹論》提出痹病病因?yàn)椤帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。張仲景指出痹病病機(jī)以正虛邪侵、內(nèi)外合邪為特點(diǎn)，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，致經(jīng)脈氣血閉阻不通發(fā)為痹病[20-21]?！端叵颉ゐ粽摗酚小拔屦簟?皮痿、脈痿、肉痿、筋痿、骨痿)之說(shuō)。究其病因與客邪外襲，五臟內(nèi)虛有關(guān)。因疼痛麻木、痿弱無(wú)用主要表現(xiàn)在四肢，故有古人將二者視為一病，但《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》認(rèn)為“痿病兩足微軟不痛，痹病通身肢節(jié)疼痛。但觀古人治痿，皆不用風(fēng)藥，則可知痿多虛，痹多實(shí)，而所因有別也”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂脊髓炎在同一病人身上同時(shí)表現(xiàn)為感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)癥狀，采用“痿痹”病名，可能有益于探索其病因病機(jī)，改進(jìn)治法方藥，提高中醫(yī)療效。

脊髓炎病人發(fā)病前1～2周常有感冒等病毒感染癥狀，表明其衛(wèi)氣虛弱易外感病邪。大部分人常外感1～2周后易痊愈，極少數(shù)人繼發(fā)脊髓炎，可能這部分病人衛(wèi)氣與外邪搏擊，正氣不足，尚不能完全清除外邪，交織稽留肌膚，甚則逆入脈道，循入臟腑，內(nèi)生毒邪，從而引起此病，此時(shí)病邪不是外感六淫等外邪，而是衛(wèi)氣與外邪及自身組織交織而成“內(nèi)毒”。目前西醫(yī)治療視神經(jīng)脊髓炎譜系病方面，急性期主要以激素沖擊為主，對(duì)甲潑尼龍反應(yīng)差者行血漿置換；緩解期，免疫抑制劑治療為主以防止復(fù)發(fā)[22-23]。單純西醫(yī)西藥治療副作用大，價(jià)格昂貴，長(zhǎng)期療效不理想，通過(guò)初步觀察部分病人進(jìn)一步制定較科學(xué)的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

綜上所述，本例病人雖為男性，發(fā)病年齡偏大，脊髓炎癥狀遷延反復(fù)，無(wú)視神經(jīng)炎表現(xiàn)，可診斷為復(fù)發(fā)性脊髓炎，但其發(fā)病脊髓節(jié)段較長(zhǎng)，橫斷癥狀不明顯，慢性遷移、復(fù)發(fā)，AQP4-IgG陽(yáng)性，目前考慮診斷為NMOSD。激素治療是目前有效的治療方法，但副作用較大，不能長(zhǎng)期使用，而利妥昔單抗價(jià)格貴且副作用大，故可考慮中醫(yī)中藥治療，為進(jìn)一步制定研究方案提供依據(jù)。