基于哈佛分析框架的公立醫(yī)院托管效果與策略分析

吳麗青

摘要：目的是大量實踐證明，托管可以有效提升基層醫(yī)療單位的技術(shù)水平。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生和公立醫(yī)院改革的推進，尤其在建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度背景下，醫(yī)院托管逐步走向規(guī)范化，各方對托管方式和效果也提出了新的更高要求，需要結(jié)合外部環(huán)境和利益需求變化，總結(jié)提出公立醫(yī)院托管經(jīng)營與管理策略，為醫(yī)院托管提供經(jīng)驗借鑒。方法為僅靠財務(wù)指標的前后對比難以直接評價托管的經(jīng)濟效果與發(fā)展趨勢，利用哈佛分析框架，通過醫(yī)院托管戰(zhàn)略分析，結(jié)合“區(qū)辦市管”案例財務(wù)分析，對醫(yī)院托管的發(fā)展前景和管理方法進行歸納總結(jié)。結(jié)果是在托管醫(yī)院的技術(shù)扶持下，從實際案例來看，短期內(nèi)被托管醫(yī)院醫(yī)療水平快速提升，收入水平明顯改善，但由于存在前期規(guī)模擴張較快而盈利能力不足等問題，即使托管后收入增加，但虧損問題短期難以解決，負債水平仍較高，償債能力較弱。結(jié)論是從我國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的結(jié)構(gòu)性問題與需求趨勢來看，醫(yī)院托管未來具有較大發(fā)展空間，托管重點將逐步從技術(shù)、人才資源輸出向管理資源輸出轉(zhuǎn)移，而醫(yī)院托管并不改變公立醫(yī)院的公益性本質(zhì)，在醫(yī)院加強自身精細化管理的同時，政府仍需落實對公立醫(yī)院的舉辦和監(jiān)管職能，確保財政投入的連續(xù)性，保證醫(yī)院良性運轉(zhuǎn)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 托管 哈佛分析框架 區(qū)辦市管

醫(yī)院托管是公立醫(yī)院管理體制改革的一種有效途徑與方式，可以實現(xiàn)醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的有效分離，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和技術(shù)水平。

～、公立醫(yī)院托管發(fā)展形勢與要求分析

近年來，隨著城市化進程加快，新興城區(qū)與欠發(fā)達地區(qū)對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求日益迫切，地方政府與業(yè)已成熟的品牌醫(yī)院合作辦院成為快速提升當?shù)匦l(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平的有效途徑，并形成了地方政府與大型醫(yī)院協(xié)作辦院的模式。為了進一步推進市屬醫(yī)療資源均衡發(fā)展，北京市已確定10個托管項目，實際運行6個，其余正在推進，同時也與津冀55家醫(yī)院建立了62個合作項目。2016年4月，北京市醫(yī)院管理局委托北京友誼醫(yī)院率先啟動“區(qū)辦市管”模式，托管一家區(qū)屬三級醫(yī)院?！皡^(qū)辦市管”是將區(qū)屬醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離，被托管醫(yī)院所有權(quán)仍歸區(qū)政府獨立運行，經(jīng)營權(quán)歸市屬托管醫(yī)院。

為了提升被托管醫(yī)院運營管理水平，從財務(wù)管理的角度來看，應(yīng)當選取代表}生財務(wù)指標，對托管前后的變化情況進行階段性評價分析，為托管工作的開展提供參考和建議。傳統(tǒng)的財務(wù)分析是收集財報上的有關(guān)數(shù)據(jù)，運用各種方法進行比較和評價，為管理者或投資者做出決策提供依據(jù)。然而公立醫(yī)院與其它經(jīng)營實體一樣，不僅受自身經(jīng)營及財務(wù)政策的影響，還受其所處的相關(guān)行業(yè)及宏觀經(jīng)濟環(huán)境的影響。有效地財務(wù)評價體系必須同時重視非財務(wù)信息，應(yīng)將財務(wù)分析對象由財務(wù)報表擴展到與財務(wù)報表及企業(yè)經(jīng)營相關(guān)的行業(yè)環(huán)境、政策環(huán)境、宏觀經(jīng)濟環(huán)境等，站在戰(zhàn)略的高度進行評價。哈佛分析框架在一定程度上克服了傳統(tǒng)財務(wù)分析的缺陷，哈佛分析框架由哈佛大學佩普（K.G.Palepu）、希利（P.M.Healy）和伯納德（V.L.Bernard）三位學者提出，主要包括戰(zhàn)略分析、會計分析與財務(wù)分析及前景分析。

二、公立醫(yī)院托管戰(zhàn)略分析

戰(zhàn)略分析屬于頂層設(shè)計，用于準確判斷未來方向，找到自身發(fā)展定位。通過戰(zhàn)略分析可以辨別市場主體所處行業(yè)的增長空間以及評價競爭優(yōu)勢的可持續(xù)性。公立醫(yī)院是公益性事業(yè)單位，一方面不以營利為目的，另一方面又要加強內(nèi)部管理，努力實現(xiàn)公共服務(wù)效率最大化?；诠⑨t(yī)院的公益性定位以及托管的主要目的，戰(zhàn)略分析主要包括醫(yī)療行業(yè)分析和托管各方利益分析。

（一）醫(yī)療行業(yè)分析

1.醫(yī)療行業(yè)成長空間較大，服務(wù)能力仍然不足。以醫(yī)療服務(wù)業(yè)為代表的現(xiàn)代健康服務(wù)業(yè)，不僅日益成為醫(yī)療健康行業(yè)的重要組成部分，也成為現(xiàn)代服務(wù)業(yè)的一個新的增長點。2013年10月，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)[2013]40號），明確“到2020年，健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模達到8萬億元以上，成為推動經(jīng)濟社會持續(xù)發(fā)展的重要力量?！钡瑫r，國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》指出“我國制約衛(wèi)生與健康事業(yè)改革發(fā)展的內(nèi)部結(jié)構(gòu)性問題依然存在，資源總量不足、布局結(jié)構(gòu)不合理尚未根本改變，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源尤其缺乏?！?/p>

2.公立醫(yī)院改革持續(xù)推進，醫(yī)藥分開影響重大。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，并實行醫(yī)藥分開改革。2010年衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，選出16個城市作為國家聯(lián)系指導的公立醫(yī)院改革試點地區(qū)、2015年國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》提出“公立醫(yī)院綜合改革的基本目標是，破除公立醫(yī)院逐利機制?！?018年國家發(fā)改委、財政部等六部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于鞏固破除以藥補醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》，部署鞏固完善公立醫(yī)院補償新機制、全面落實醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃、持續(xù)深化重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革等八項工作。

面對迅速發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)需求，在“醫(yī)藥分開”等一系列公益性為導向的改革政策影響下，公立醫(yī)院面臨業(yè)務(wù)規(guī)模增長、藥品收入減少、服務(wù)費用提高等新的形勢和問題，對醫(yī)院的經(jīng)濟運行狀況必將產(chǎn)生較大影響。從近幾年的研究情況來看，賈媛等分析了政府補償與監(jiān)管機制改革前后上海市閔行區(qū)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收支及結(jié)構(gòu)變化，認為政府應(yīng)確保公立醫(yī)院財政投入水平，落實取消藥品加成后的相應(yīng)補償。龔霞等從經(jīng)濟運營效率角度對某三甲醫(yī)院改革前后半年數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥價格綜合改革對醫(yī)院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)、收支結(jié)余結(jié)構(gòu)、門診患者次均費用、患者費用負擔影響重大。

（二）托管各方利益分析

從以往醫(yī)院托管情況來看，委托管理的內(nèi)容主要以醫(yī)療協(xié)作和技術(shù)幫扶為主，重點是提高被托管醫(yī)院的醫(yī)療能力和服務(wù)質(zhì)量。隨著醫(yī)院托管逐步規(guī)范化，更注重被托管醫(yī)院醫(yī)療和經(jīng)營能力的綜合提升，不僅需要托管雙方的深度融合，也離不開地方政府的大力支持。

1.從舉辦和監(jiān)管職能來看，政府將加強對醫(yī)院規(guī)模和資產(chǎn)的控制。從托管的最終效果看，托管解決了醫(yī)療資源分布不均的問題，醫(yī)療需求得到了更進一步的滿足，對于地方醫(yī)療發(fā)展而言，這意味著醫(yī)療市場規(guī)模的擴大和醫(yī)療資源效能的提升。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》（國辦發(fā)[2017]67號），明確了政府對于公立醫(yī)院的舉辦和監(jiān)管職能，這也意味著政府在醫(yī)院規(guī)模、資產(chǎn)、運行和財務(wù)等方面具有較大的影響力，尤其是通過投入可以直接控制醫(yī)院規(guī)模與資產(chǎn)。

2.從發(fā)揮醫(yī)院公益性來看，被托管醫(yī)院需要提升業(yè)務(wù)規(guī)模與能力。從托管的初始目的來看，為更好地滿足本地的醫(yī)療服務(wù)需求，被托管醫(yī)院需要借助托管醫(yī)院的優(yōu)勢資源輸出，通過提高醫(yī)院的技術(shù)水平和效率，可以擴大業(yè)務(wù)和收入規(guī)模，在既有資產(chǎn)基礎(chǔ)上創(chuàng)造更大的效益，有利于更好地發(fā)揮醫(yī)院的公益性。

3.從建立運行新機制來看，托管醫(yī)院需要重點加強經(jīng)濟運行管理。從托管的主要方式看，托管醫(yī)院一般會將部分人才、技術(shù)等優(yōu)勢資源輸出或應(yīng)用到被托管醫(yī)院，盡管公立醫(yī)院不以逐利為目的，但同時也要適度考慮經(jīng)濟因素，尤其是被托管醫(yī)院的經(jīng)濟運行狀況，確保被托管醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和經(jīng)營水平能夠同步提升。

三、公立醫(yī)院托管會計與財務(wù)分析

（一）會計分析

1.會計政策和會計估計。2012年1月1日起，該區(qū)屬醫(yī)院一直按新《醫(yī)院會計制度》進行會計核算，2015-2017年，該區(qū)屬醫(yī)院未發(fā)生重大會計政策和會計估計變更。會計信息能夠真實反映醫(yī)院財務(wù)狀況、收入費用和現(xiàn)金流量情況。

醫(yī)院業(yè)務(wù)收入包含財政基本補助收入、醫(yī)療收入和其他收入，業(yè)務(wù)支出包含醫(yī)療業(yè)務(wù)成本和管理費用，業(yè)務(wù)收支結(jié)余是業(yè)務(wù)收入減去業(yè)務(wù)支出后的余額。醫(yī)院確認業(yè)務(wù)收支時.遵循權(quán)責發(fā)生制原則，財政基本補助收人采用收付實現(xiàn)制。以完整會計年度來分析醫(yī)院收支數(shù)據(jù)，能夠真實反映醫(yī)院收支結(jié)余情況。

2.特殊會計項目。為了更加客觀地反映2015-2017年醫(yī)院運營狀況，同時增強財務(wù)數(shù)據(jù)的可比性，以下因素要在財務(wù)分析中剔除。

第一，2017年4月8日，新醫(yī)改實施，取消掛號、診療費和藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，此政策變化使醫(yī)院增加收入2798萬元。

第二，國家實施機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險政策后，自2016年10月起，醫(yī)院每月繳納機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險及年金，2017年較2016年多支出4460萬元，加劇政策性虧損。

第三，由于醫(yī)院的財政補償受當?shù)卣斄顩r影響較大，財力雄厚的區(qū)域?qū)Ξ數(shù)蒯t(yī)院補償較多，財力不足的區(qū)域則主要靠醫(yī)院自身醫(yī)療收入，所以業(yè)務(wù)收入中應(yīng)剔除財政基本補助收入，反映純粹的醫(yī)院經(jīng)營收入。

（二）財務(wù)分析

公立醫(yī)院雖然不以營利為目的，但還是應(yīng)當做到基本的收支平衡，并略有結(jié)余。下面以杜邦分析法為基礎(chǔ).結(jié)合醫(yī)院的運營特點對結(jié)余水平、發(fā)展能力和償債能力進行分析。

1.托管前后醫(yī)院的基本財務(wù)情況。2016年4月該區(qū)屬醫(yī)院被托管，對比2015-2017年財務(wù)報表數(shù)據(jù)可見（詳見表1），2017年業(yè)務(wù)收入較2015年增長11.31%，業(yè)務(wù)支出較2015年增長8.67%，業(yè)務(wù)收入保持平穩(wěn)增長，且高于業(yè)務(wù)支出增長水平。財政基本補助收入減少，減幅為47.38%?？傎Y產(chǎn)、負債和凈資產(chǎn)均有不同程度的增長；凈資產(chǎn)從2015年的1.11億元增長到2017年的3.01億元，保障了資產(chǎn)的安全完整，實現(xiàn)了國有資產(chǎn)的保值增值。

2.資產(chǎn)結(jié)余水平逐漸好轉(zhuǎn)。由表2可見，三年來該區(qū)屬醫(yī)院凈資產(chǎn)結(jié)余率均為負數(shù)，分別為-55.37%、-25.95%、-15.55%，但程度逐漸好轉(zhuǎn)。2017年較2015年相比，凈資產(chǎn)結(jié)余率增長了39.82個百分點。

醫(yī)院總資產(chǎn)結(jié)余率為負數(shù)，但逐年向好；2015年資產(chǎn)負債率偏高，達到75.83%，2016年托管后，不斷規(guī)范會計核算內(nèi)容，將2011年已投入使用的病房樓轉(zhuǎn)固增加資產(chǎn)2.3億元，客觀反映了醫(yī)院的資產(chǎn)水平，2017年資產(chǎn)負債率降低到57.61%，所以權(quán)益乘數(shù)保持逐年下降.漸趨合理?？傎Y產(chǎn)結(jié)余率和權(quán)益乘數(shù)的變化都對凈資產(chǎn)結(jié)余率帶來正向影響。

3.雖然仍有虧損.但經(jīng)營狀況明顯好轉(zhuǎn)。2015年由于被托管醫(yī)院醫(yī)療收入缺乏新的增長點，增長進入瓶頸期，同時管理費用較高，導致虧損較大，虧損額達6200萬元。2016年4月北京友誼醫(yī)院托管后，積極采取各種辦法增收節(jié)支，在托管過程中，注重引入友誼醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，由“輸血”變“造血”，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平，原來需要轉(zhuǎn)診的疑難危重病人基本都在被托管醫(yī)院得到有效治療，CMI值由0.86提高到0.91。

2017年醫(yī)療收入較2015年增長10.87%，醫(yī)療收入平穩(wěn)增長的同時，扣除藥品收入后的純醫(yī)療收入較托管前增長23.85%，增幅遠遠高于醫(yī)療收入的增長。托管前純醫(yī)療收入占醫(yī)藥收入的比重為58.54%，托管后純醫(yī)療收入占比為65.32%，較托管前提高6.78個百分點，詳見表3。說明托管后醫(yī)院在提高醫(yī)療水平的同時，醫(yī)療收入明顯增加且結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。通過兩年時間的努力，醫(yī)院逐漸向良性運轉(zhuǎn)，虧損逐年減少，2017年虧損額較2015年減少1500萬元，經(jīng)營狀況明顯好轉(zhuǎn)。

4.償債能力略有改善，但壓力仍較大。從短期償債能力來看。醫(yī)院2015年流動比率僅63.88%，2017年流動比率65.83%，雖然略有改善，但流動比率仍不足1，償債能力仍不樂觀。深入分析發(fā)現(xiàn)，流動負債中，銀行短期借款4000萬元。且應(yīng)付賬款賬期較長，反映出醫(yī)院資金緊張，短期償債風險較高。

從長期償債能力看，醫(yī)院資產(chǎn)負債率從2015年的75.83%下降到2017年的57.61%，償債能力有所好轉(zhuǎn)，但按照北京市醫(yī)院管理局對市屬醫(yī)院的運營要求，公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率不高于40%才算健康，還是存在一定風險。

四、公立醫(yī)院托管前景與策略分析

（一）從醫(yī)療需求增長與托管效果來看，醫(yī)院托管未來具有較大發(fā)展空間

根據(jù)我國《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》，目前我國衛(wèi)生與健康事業(yè)改革方面，基層服務(wù)能力仍是突出的薄弱環(huán)節(jié)，基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平亟待提高，服務(wù)設(shè)施和條件需要持續(xù)改善。從實際效果來看，托管對于提升基層醫(yī)院技術(shù)水平、促進醫(yī)療收入增長具有顯著的作用，隨著我國醫(yī)療服務(wù)需求的不斷增長，公立醫(yī)院通過托管與地方醫(yī)院形成更緊密的合作關(guān)系，將創(chuàng)造出更大的發(fā)展空間。

（二）從適應(yīng)醫(yī)療改革趨勢的角度來看，醫(yī)院托管要做到兼顧收入與成本

我國醫(yī)療衛(wèi)生和公立醫(yī)院改革正快速推進，隨著破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制、降低藥品和醫(yī)用耗材費用、理順醫(yī)療服務(wù)價格等運行新機制的建立，對醫(yī)院托管的經(jīng)濟效果提出了更高要求，在促進技術(shù)和人員水平提升的同時，還應(yīng)加強內(nèi)部精細化管理尤其是成本控制：目前，醫(yī)院科室成本和項目成本核算工作已經(jīng)開展，核算方法也逐漸成熟，應(yīng)進一步優(yōu)化成本核算過程，把結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院成本管理工作中，使醫(yī)院逐步擺脫虧損局面。

（三）從落實醫(yī)院自主管理的角度來看，醫(yī)院托管要合理控制支出和負債

按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》的要求，托管醫(yī)院要依法依規(guī)進行經(jīng)營管理和提供醫(yī)療服務(wù)。針對政府對公立醫(yī)院的監(jiān)管職能和內(nèi)容，一方面，應(yīng)在增加醫(yī)療收入開源的同時，深入分析醫(yī)院資金狀況，結(jié)合資金緊缺現(xiàn)狀。醫(yī)院強化量入為出、收支平衡的理念，加強預算管理，從源頭控制支出規(guī)模。執(zhí)行過程中嚴控無預算和超預算支出，保證預算的嚴肅性。另一方面，要適時解決舊債，嚴控新債，防范資金風險。

（四）從強化政府舉辦職能的角度來看，醫(yī)院托管必須獲得政府投入支持

為保障并發(fā)揮公立醫(yī)院公益性，政府應(yīng)當隨著醫(yī)療服務(wù)規(guī)模的增加擴大投入，但由于財力不足等因素，托管后政府財政投入有可能減少。托管后，各級政府仍然是公立醫(yī)院的所有者，“丟包袱式的醫(yī)院托管”只能使公立醫(yī)院的經(jīng)營陷入困境，地方政府的財政投入是被托管醫(yī)院持續(xù)運營發(fā)展的有力保證。如果地方政府財力有限，可以考慮通過中央轉(zhuǎn)移支付的方式予以補助，避免醫(yī)院因政策性虧損導致運營困難，影響托管工作的順利實施。

五、結(jié)論與建議

隨著我國醫(yī)療服務(wù)需求的快速增長，在醫(yī)療資源總量不足與基層服務(wù)能力薄弱的背景下，公立醫(yī)院托管對于滿足地方醫(yī)療需求與提升基層醫(yī)療水平具有十分明顯的作用，也使得被托管醫(yī)院的經(jīng)濟運行狀況得到一定改善，未來公立醫(yī)院托管具有較大的發(fā)展空間。在醫(yī)療衛(wèi)生和公立醫(yī)院改革快速推進的大背景下，隨著一系列醫(yī)院運行新機制的建立，相對于技術(shù)和人才優(yōu)勢資源輸出，管理資源的輸出要求將更加迫切，醫(yī)院托管更需要在成本、支出和負債等方面加強精細化管理，同時獲取地方政府的財政投入支持，更好地體現(xiàn)并發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性。