布托啡諾與芬太尼應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)對患者自主呼吸的影響

(廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計生委生殖中心，廣西 南寧 530021)

宮腔鏡手術(shù)是診斷和治療婦科宮腔疾病的常見手段，具有手術(shù)持續(xù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，但是手術(shù)過程造成的子宮和宮頸擴(kuò)張，常常引起患者劇烈疼痛和術(shù)后不適[1]，因此在宮腔鏡手術(shù)過程中需要提供有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，使患者術(shù)中舒適和配合。丙泊酚復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥已被廣泛用于宮腔鏡手術(shù)的麻醉。常用的丙泊酚+芬太尼組合可取得完善的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，但其呼吸抑制作用明顯[2]，術(shù)中常因呼吸暫停時間過長而需要麻醉者進(jìn)行面罩加壓輔助呼吸。布托啡諾是一種阿片受體激動與拮抗藥，其主要是激動κ受體，同時部分激活和拮抗μ受體，布托啡諾對呼吸功能有一定的影響，但是這種呼吸抑制作用弱于芬太尼[3]。因此，本研究采用丙泊酚+布托啡諾組合用于宮腔鏡手術(shù)麻醉，觀察此種組合方式是否可以明顯減少呼吸抑制的發(fā)生，減輕麻醉者的工作量。下面將研究結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月—2018年6月在本中心擬擇期行宮腔鏡麻醉手術(shù)患者100例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡20～45歲，體重50～70 kg，無重要臟器疾病史，無吸毒史，無長期使用阿片類藥物及麻醉藥物成癮史。簽署麻醉同意書后，所有病人隨機(jī)分成兩組：丙泊酚+布托啡諾組(B組)，丙泊酚+芬太尼組(F組)，每組50例。手術(shù)時間少于5 min的患者排除在外。兩組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時間等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，不用術(shù)前藥，入手術(shù)室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖和血壓。B組靜脈注射布托啡諾20 μg/kg，F(xiàn)組靜脈注射芬太尼1 μg/kg，兩組均于3 min后靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg。待患者入睡、睫毛反射消失后開始手術(shù)操作，同時使患者頭頸輕度后仰，術(shù)中保留自主呼吸，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，如并發(fā)舌后墜，予以托下頜，保持呼吸道通暢。如患者呼吸暫停并SpO2下降至85%以下，立即予以簡易呼吸器輔助呼吸糾正缺氧。術(shù)中患者如有體動影響手術(shù)操作，則追加丙泊酚1 mg/kg至體動消失。

表1 兩組患者一般情況

1.3 觀察指標(biāo) 連接邁瑞監(jiān)護(hù)儀iPM-10監(jiān)測Ⅱ?qū)?lián)ECG、HR、RR及SpO2，每3 min測1次血壓，記錄給藥前(T0)、靜注完畢丙泊酚后1 min(T1)、3 min(T2)、5 min(T3)、8 min(T4)各個時間點(diǎn)的RR、SpO2。記錄每個患者低SpO2(85%≤SpO2<90%)持續(xù)時間，及SpO2下降至84%時需要面罩輔助加壓給氧的患者例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點(diǎn)RR和SpO2的比較 與F組比較，在T2時B組RR與SpO2明顯升高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在用藥后的RR和SpO2均有下降趨勢，其中RR在T1、T2、T3時與用藥前T0比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而SpO2在T2、T3時與用藥前T0比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在T0、T1、T3、T4時兩組RR與SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點(diǎn)RR和SpO2的比較

注：與同組用藥前T0相比，a、b、c、d均P<0.05

2.2 兩組低SpO2(85%≤SpO2<90%)持續(xù)時間及加壓給氧例數(shù)比較 與F組比較，B組低SpO2(85%≤SpO2<90%)持續(xù)時間明顯降低，加壓給氧例數(shù)明顯減少，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組低SpO2持續(xù)時間及加壓給氧例數(shù)比較

注：低SpO2指85%≤SpO2<90%

3 討論

宮腔鏡手術(shù)由于手術(shù)時間短，恢復(fù)快等特點(diǎn)，其麻醉方式已由傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉改為非氣管插管并保留自主呼吸的全憑靜脈麻醉。然而，目前對于宮腔鏡手術(shù)中的麻醉鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛方案缺乏共識[4]。目前臨床上多采用丙泊酚復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行麻醉。多數(shù)宮腔鏡手術(shù)的病人都按照日間手術(shù)條件進(jìn)行，這就要求麻醉醫(yī)生能夠?qū)Σ∪诉M(jìn)行快速的麻醉前判斷，選擇對患者呼吸、循環(huán)影響最小的藥物進(jìn)行麻醉。

一般常規(guī)使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥主要是丙泊酚，呈弱酸性，其作用于人體大腦中樞的γ-氨基丁酸，作用迅速，體內(nèi)無明顯蓄積，麻醉后蘇醒較快[5]。但有研究認(rèn)為丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用較弱，單獨(dú)使用丙泊酚出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用不足的情況時有發(fā)生，不能有效抑制宮腔鏡手術(shù)產(chǎn)生的疼痛刺激，并且患者清醒后宮縮痛發(fā)生率較高[6-7]。若單純增加丙泊酚的藥物劑量，可增加患者呼吸、循環(huán)的抑制功能，如呼吸抑制、血壓下降等，易增加麻醉的難度及不良反應(yīng)。

芬太尼是較常用的一種阿片類藥物，但造成患者呼吸功能抑制的發(fā)生率高[8]。布托啡諾是阿片受體激動-拮抗劑，主要作用于κ受體，對μ受體的作用比較弱，相比較于芬太尼成癮性更低，其鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的5～8倍、芬太尼的1/10～1/8倍，作用時間和嗎啡類似，因此建議于手術(shù)開始前幾分鐘開始給藥。布托啡諾致呼吸抑制的發(fā)生率較芬太尼少，手術(shù)過程只需要麻醉醫(yī)生讓患者輕度頭后仰，很少需要進(jìn)行面罩加壓給氧即可保持滿意的脈搏氧飽和度。這對于手術(shù)量大、手術(shù)時間短、接臺手術(shù)緊湊的宮腔鏡術(shù)，顯得尤為重要，可以讓麻醉者從容地進(jìn)行麻醉記錄，同時使得接臺手術(shù)有序進(jìn)行。

在本試驗(yàn)中，兩組發(fā)生呼吸抑制最明顯的時間為靜脈注射丙泊酚后3 min，即靜脈注射布托啡諾或芬太尼后約6 min最為明顯，但是布托啡諾組呼吸抑制明顯較芬太尼組輕。有研究[9]比較布托啡諾復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉與芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉在宮腔鏡手術(shù)過程中的臨床效果，發(fā)現(xiàn)兩種方法鎮(zhèn)痛效果及蘇醒時間上無明顯差異，而芬太尼復(fù)合丙泊酚組對患者的心血管系統(tǒng)影響較大，該研究并未對患者自主呼吸功能進(jìn)行觀察，而本研究發(fā)現(xiàn)布托啡諾聯(lián)合丙泊酚對患者術(shù)中RR及SpO2的影響較小，對于宮腔鏡手術(shù)麻醉有更高的安全性。有報道采用相同的麻醉藥物應(yīng)用于門診無痛人流中，也發(fā)現(xiàn)與本研究相同的結(jié)果，布托啡諾聯(lián)合丙泊酚有對患者自主呼吸影響小的優(yōu)點(diǎn)[10]。本研究經(jīng)過比較布托啡諾和芬太尼分別復(fù)合丙泊酚用于宮腔鏡日間手術(shù)時麻醉發(fā)生低SpO2持續(xù)時間，發(fā)現(xiàn)使用布托啡諾組的低SpO2發(fā)生率更低，同時不需要進(jìn)行面罩輔助呼吸，可適當(dāng)減輕麻醉者的工作量。鄭周鵬等[11]研究布托啡諾與芬太尼聯(lián)用丙泊酚在門診無痛腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，兩種麻醉方法對患者心率血壓影響有差異，且使用布托啡諾組術(shù)后鎮(zhèn)靜時間延長，離院時間也因此長于芬太尼。由于本研究入選患者均為青壯年無基礎(chǔ)疾病，故只對其血壓心率進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測而未進(jìn)行比較分析。在研究中我們也觀察到布托啡諾組部分患者發(fā)生術(shù)后譫妄，考慮是與布托啡諾較長的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)，這需要后期試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證，故建議使用布托啡諾麻醉后，術(shù)后留觀時間最好4 h，并達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)后方可離院。

總之，丙泊酚聯(lián)合布托啡諾用于宮腔鏡手術(shù)麻醉對患者自主呼吸抑制較芬太尼輕微，不良反應(yīng)少，鎮(zhèn)痛效果好，同時減輕麻醉醫(yī)生的工作量，提高工作效率，具有較高的安全性，是一種非常適用于日間手術(shù)的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。而且其作用時間比芬太尼長，可最大限度地減少術(shù)后疼痛，值得在臨床麻醉應(yīng)用中推廣。