快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡子宮全切術(shù)麻醉復(fù)蘇期的應(yīng)用

(廣西河池市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池醫(yī)院手術(shù)室，廣西 河池 547000)

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)又稱加速康復(fù)外科或快速通道外科，是指利用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施對患者實(shí)施干預(yù)，最大程度降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)快速康復(fù)的一種新型醫(yī)療理念，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。麻醉復(fù)蘇期是指患者從麻醉狀態(tài)逐漸蘇醒的間期，此期由于麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯藥的殘留作用尚未消失，機(jī)體保護(hù)性反射尚未完全恢復(fù)，常易發(fā)生氣道阻塞，通氣、換氣不足、或循環(huán)功能不穩(wěn)定、嘔吐、誤吸、躁動等并發(fā)癥[3]。為改善術(shù)后患者的麻醉蘇醒質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，2017年1月—2018年11月我院麻醉恢復(fù)室將快速康復(fù)理念應(yīng)用于腹腔鏡子宮全切術(shù)麻醉復(fù)蘇期患者的干預(yù)中，取得良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月—2018年11月在我院手術(shù)室全麻行腹腔鏡子宮全切術(shù)并入麻醉恢復(fù)室的復(fù)蘇期患者60例。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，術(shù)前確診子宮腺肌瘤并行單一腹腔鏡子宮全切術(shù)，無糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病及慢性阻塞性肺疾病，患者及家屬知情同意自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病及認(rèn)知功能障礙，既往有全麻及腹腔鏡手術(shù)病史，伴有嚴(yán)重心腦血管疾病及其他器官功能障礙患者。 按隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各30例，對照組年齡(51.50±4.50)歲，手術(shù)時間(84.57±5.20) min，術(shù)中出血量(53.65±6.90) ml；實(shí)驗(yàn)組年齡(51.00±5.16)歲，手術(shù)時間(85.10±5.00) min，術(shù)中出血量(53.40±7.00) ml。兩組患者年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組按照全麻術(shù)后麻醉復(fù)蘇期護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理，內(nèi)容包括：保持呼吸道通暢、動態(tài)監(jiān)測生命體征、維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定、維持正常體溫、防止意外損傷、按需鎮(zhèn)痛，蘇醒后心理干預(yù)等。實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上將快速康復(fù)外科理念貫穿于整個復(fù)蘇期，具體措施如下。

1.2.1 限制性輸液 患者入室后，根據(jù)其心率、血壓等生命體征變化，采用限制性輸液策略維持量較低限維持液體輸入。本研究所有患者均采用林格氏液以10～15 ml·kg-1·h-1[4]維持患者最低有效灌注量，避免輸液過多加重患者的心肺負(fù)擔(dān)。

1.2.2 預(yù)防低體溫 采用體溫探頭動態(tài)監(jiān)測腋溫變化，給予保溫毯、輸入37℃的恒溫液體等保溫措施，使患者體溫維持在36℃～37℃。若體溫<36℃，給予調(diào)高室溫、保溫毯溫度等加溫措施直至體溫恢復(fù)至36.5℃～37℃停用。

1.2.3 盡早拔除氣管導(dǎo)管 患者蘇醒(呼之能睜眼)，自主呼吸、吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，肌張力恢復(fù)能握手，潮氣量持續(xù)>350 ml，呼吸頻率>10次/分鐘，在不吸氧或吸入40% O2狀態(tài)下SpO2>95%維持5～10 min，吸痰后拔除氣管導(dǎo)管。期間遵醫(yī)囑使用丙泊酚維持直至吸痰拔除氣管導(dǎo)管后停止，以減少氣管導(dǎo)管及拔管時對患者的刺激。

1.2.4 充分鎮(zhèn)痛 采用VAS疼痛評分表[5]每15～30 min對患者進(jìn)行疼痛評估，VAS>3分者，按壓靜脈鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼2 μg/kg+生理鹽水稀釋至100 ml，持續(xù)5 ml/h，bolos單次輸注量0.5 ml，鎖定時間20 min)1次，觀察5～10 min鎮(zhèn)痛效果不理想，再遵醫(yī)囑注射哌替啶。本組2例患者VAS>3分，給予按壓靜脈鎮(zhèn)痛泵后疼痛緩解，再次評分VAS<2分。VAS>8分者給予多模式鎮(zhèn)痛，本組1例患者VAS>8分，患者煩躁不安、哭泣，心率、血壓超過術(shù)前基礎(chǔ)心率、血壓的20%～50%，經(jīng)排除術(shù)后出血等并發(fā)癥后，經(jīng)按壓鎮(zhèn)痛泵15 min患者疼痛未緩解，遵醫(yī)囑給予哌替啶25 mg靜脈推注、哌替啶75 mg肌肉注射，5 min后患者轉(zhuǎn)安靜，10 min后VAS評分<2分。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者低體溫、低氧血癥、疼痛、躁動、惡心嘔吐等麻醉復(fù)蘇期并發(fā)癥的發(fā)生情況。疼痛采用VAS疼痛評分表[5]進(jìn)行評估：評分為0～10分，0分為無痛，10分為最劇烈的疼痛，VAS>3分者記為有疼痛。采用Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分[6]評估患者躁動情況：0級，患者表現(xiàn)為安靜、合作、無掙扎，對醫(yī)護(hù)人員的語言喚醒、示意能配合；1級，吸痰導(dǎo)管等刺激時肢體有活動，用語言喚醒、安慰、解釋可改善；2級，無刺激時即有間斷的煩躁不安、肢體掙扎，具有反抗表現(xiàn)，但不需制動；3級，強(qiáng)烈掙扎，持續(xù)煩躁不安，需多人制動，對醫(yī)護(hù)人員的語言喚醒、示意不配合；0、1級為配合，無躁動；2、3級分別為輕、重度躁動。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用n和%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者復(fù)蘇期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：χ2=7.200，P=0.007

3 討論

3.1 快速康復(fù)外科在腹腔鏡手術(shù)麻醉復(fù)蘇期應(yīng)用的目的 由于創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，術(shù)者能多角度“視察”，效果直觀等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡全子宮切除術(shù)已成為全子宮切除術(shù)的主要術(shù)式[7]。腹腔鏡子宮切除術(shù)手術(shù)操作會使腹腔黏膜受到某種程度的刺激、氣腹致術(shù)后腹腔內(nèi)殘余的二氧化碳及麻醉藥物等的共同刺激作用，以及全麻插管對患者喉部神經(jīng)的嚴(yán)重刺激等形成的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者麻醉復(fù)蘇期出現(xiàn)疼痛、惡心嘔吐、低體溫、躁動、低氧血癥等并發(fā)癥。研究報(bào)道，腹腔鏡術(shù)后急性疼痛的發(fā)生率為25%～30%，若疼痛得不到有效控制會引起患者煩躁不安、恐慌、焦慮，嚴(yán)重時會干擾呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌系統(tǒng)而誘發(fā)麻醉復(fù)蘇期躁動，從而影響全麻蘇醒質(zhì)量，麻醉復(fù)蘇期躁動發(fā)生率大約為20%[8]?？焖倏祻?fù)外科是丹麥外科醫(yī)生Kehlet在2001年率先提出的概念，歐美特別是歐洲一些國家極力推廣，我國由南京軍區(qū)總醫(yī)院的黎介壽院士等率先引入并加以應(yīng)用?？焖倏祻?fù)外科理念主要目標(biāo)不是FAST，不是早期出院，并非省錢，而是通過系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)正式有效的措施，達(dá)到減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，控制手術(shù)/麻醉損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的主要目標(biāo)[9]。

3.2 快速康復(fù)外科在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉復(fù)蘇期的應(yīng)用效果 最佳的液體管理被認(rèn)為是快速康復(fù)外科成功的關(guān)鍵因素之一[10]，限制性輸液可以維持最佳的微循環(huán)灌注狀態(tài)，利于器官功能穩(wěn)定、組織生長愈合，起到藥物無法達(dá)到的特殊治療效果，是符合快速康復(fù)外科的液體治療方法[11]。低體溫是腹腔鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，低體溫可減慢麻醉藥物的代謝導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲，若氧供不足不能滿足低體溫造成的低氧代謝時，可致乳酸性酸中毒，麻醉復(fù)蘇期采用保暖措施預(yù)防低體溫可最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。全麻氣管插管操作時可引起口、咽、氣道損傷，呼吸機(jī)機(jī)械通氣可造成肺容積損傷，氣管插管期間肌松藥的使用后可發(fā)生肌松殘余作用等均可引起患者的不適及增加肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，盡快拔除氣管插管是快速康復(fù)外科的關(guān)鍵步驟。術(shù)中操作牽拉及二氧化碳?xì)飧沟纫蛩刂聶C(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起術(shù)后疼痛，激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生各種病理生理改變，術(shù)后優(yōu)化疼痛措施充分鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科的一個重要環(huán)節(jié)。本研究實(shí)驗(yàn)組采用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的同時采用VAS疼痛評分評估患者的疼痛狀況，對3例VAS>3分患者予以多模式鎮(zhèn)痛，有效地緩解患者的疼痛癥狀，效果優(yōu)于對照組的按需鎮(zhèn)痛。心理干預(yù)是快速康復(fù)外科最重要的組成部分，本研究兩組患者均在復(fù)蘇后通過語言、撫觸、解釋、心理疏導(dǎo)等進(jìn)行心理干預(yù)，在此基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組通過限制性輸液、預(yù)防低體溫、盡早拔除氣管導(dǎo)管、充分鎮(zhèn)痛等快速康復(fù)外科系列干預(yù)措施，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組復(fù)蘇期低體溫、低氧血癥、疼痛、躁動、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明快速康復(fù)外科能減少婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉復(fù)蘇期并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。