Xpert MTB/RIF聯(lián)合多層螺旋CT檢測對活動性肺結(jié)核的診斷價值

(廣東省佛山市南海區(qū)疾病預防控制中心，廣東 佛山 528000)

結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核分枝桿菌引起的世界性感染疾病，以肺部最常受累。目前，診斷肺結(jié)核的主要依靠細菌病原學檢查和影像學檢查。隨著分子生物學技術(shù)的不斷發(fā)展，新型的分子檢測方法——利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測技術(shù)(Xpert MTB/RIF)受到國內(nèi)外學者們的普遍關(guān)注[1-2]。這種檢測技術(shù)靈敏度高且耗時短，除了能夠檢查標本中是否含有結(jié)核分支桿菌外，還能檢測出結(jié)核分支桿菌是否對利福平耐藥。肺部多層螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)能提供更細致的影像，診斷效能優(yōu)于常規(guī)的X線胸片和普通CT[3-4]。有學者指出單獨使用某種檢測方法的準確性較差、靈敏度較低，診斷的效果并不理想。他們認為聯(lián)合兩種或以上的檢測方法更有利于肺結(jié)核的診斷，減少漏診[5-6]。肺結(jié)核診斷標準(WS288—2017)[7]也指出分子生物學檢查聯(lián)合影像學檢測可以確診肺結(jié)核。本研究通過比較痰涂片、痰Xpert MTB/RIF檢測、涂片聯(lián)合MSCT、痰Xpert MTB/RIF檢測聯(lián)合MSCT的靈敏度，以及分析痰Xpert MTB/RIF檢測陽性和陰性患者在MSCT征象的差異，來探討Xpert MTB/RIF聯(lián)合MSCT在活動性肺結(jié)核患者的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017年1月—2018年6月在佛山市南海區(qū)疾病預防控制中心根據(jù)肺結(jié)核診斷標準(WS288—2017)確診為活動性肺結(jié)核的初治患者187例為研究對象，平均年齡(38.77±16.70)歲。其中，男性121例，女性66例，男女比例為1.83∶1。納入標準：①初次確診為活動性肺結(jié)核患者；②知情并自愿加入本研究。排除標準：①檢測前接受過抗結(jié)核治療患者；②合并其它嚴重肺部疾病患者；③MSCT檢查禁忌證患者；④合并其他臟器疾病或全身嚴重疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 痰涂片檢查 按照《痰涂片鏡檢標準化操作及質(zhì)量保證手冊》[8]中的標準化操作程序，對所有研究對象進行痰涂片金胺O熒光染色和鏡檢。

1.2.2 痰Xpert MTB/RIF檢測 收集所有研究對象的痰標本進行Xpert MTB/RIF檢測。本次研究采用美國Cepheid公司的GeneXpert儀器及MTB/RIF Assay試劑盒進行檢測，以MTB DNA拷貝的高低分為高、中、低、極低和未檢出5個量級，高、中、低及極低為陽性，未檢出為陰性。

1.2.3 MSCT檢查 采用多層螺旋CT(型號為GE Light speed Ultra 8排螺旋CT機、GE Optima CT540 16排螺旋CT機、GE Lightspeed VCT 64排螺旋CT機)對研究對象進行容積掃描，掃描范圍自肺尖至肺底的全肺，層厚5 mm，管電壓120～135 kV，自動管電流，重建層厚1.3～2 mm，疑難病例增強掃描或采用容積的再現(xiàn)技術(shù)(氣道成像)、多平面重組技術(shù)進行肺內(nèi)的病變診斷，部分病例增強掃描或工作站后處理；圖像數(shù)據(jù)上傳至區(qū)域PACS數(shù)據(jù)庫。由3名從事肺結(jié)核影像診斷的主治醫(yī)師職稱以上者通過影像工作站進行同時閱片，觀察范圍從肺尖到肺底，逐一記錄肺結(jié)核的影像特征及特點。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進行分析。痰Xpert MTB/RIF檢測陽性組與陰性組比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各種檢測方法檢出率的比較 如表1所示，單種檢測方法靈敏度以MSCT最高，痰Xpert MTB/RIF次之，痰涂片最低。痰Xpert MTB/RIF能檢出利福平耐藥。兩種檢查方法組合后，靈敏度大幅提高，痰涂片+MSCT和痰Xpert MTB/RIF+MSCT兩者的靈敏度基本一致。

表1 各種檢測方法檢出率的比較 (n，%)

注：痰涂片與痰Xpert MTB/RIF比較，χ2=12.373，P<0.001；痰Xpert MTB/RIF與MSCT比較，χ2=37.893，P<0.001；痰涂片+MSCT與MSCT比較，χ2=2.553，P=0.110；痰Xpert MTB/RIF+MSCT與痰涂片+MSCT比較，χ2=0.043，P=0.836

2.2 活動性肺結(jié)核病變部位的MSCT特征 187例患者中，肺結(jié)核病灶分布≥3個肺葉92例(49.20%)，主要集中發(fā)生在肺上葉尖后段、 下葉背段；節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)152例(81.28%)，樹芽征146例(78.08%)；空洞征(薄壁空洞、厚壁空洞、無壁空洞)90例(48.13%)；肺實變(小葉樣肺實變、亞段或段性肺實變、葉性肺實變)150例(80.21%)；結(jié)節(jié)及團塊影(伴部分鈣化、伴完全鈣化、無鈣化)56例(29.95%)；肺間質(zhì)病變(支氣管壁均勻增厚、支氣管壁)76例(40.64%)?；顒有苑谓Y(jié)核病變部位的MSCT典型特征，見圖1。

2.3 痰Xpert MTB/RIF檢測出的陰、陽性活動性肺結(jié)核在CT征象的比較 從表2可見，痰Xpert MTB/RIF檢出活動性肺結(jié)核陽性患者中CT征象較常見的有節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、小葉樣肺實變、空洞征、條索影、毛玻璃密度影、網(wǎng)狀影和細線影、病灶分布≥3個肺葉，檢出率均>50%；在節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、空洞征(厚壁空洞和無壁空洞)、毛玻璃密度影、肺實變(小葉樣肺實變、亞段及段性肺實變和葉性肺實變)、支氣管壁不均勻增厚、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大等CT征象出現(xiàn)率的比較中發(fā)現(xiàn)，痰Xpert MTB/RIF檢測陽性的患者比陰性患者高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

圖1 活動性肺結(jié)核病變部位的MSCT特征

注：①節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)，不伴分支樣結(jié)構(gòu)；②樹芽征，節(jié)段性小葉中心結(jié)節(jié)伴分支樣結(jié)構(gòu)；③節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)伴小葉樣實變及氣道壁增厚；④右下葉大葉性肺實變，左下葉肺實變伴磨玻璃密度影；⑤右上葉厚壁空洞，外壁光滑，內(nèi)壁不規(guī)則；⑥右上葉結(jié)節(jié)影

3 討論

結(jié)核病是一個嚴重的全球性健康問題，也是社會問題。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2014年全球結(jié)核病報告》[9]中指出：2013年感染結(jié)核病估計有900萬人，死亡人數(shù)高達150萬人，這些高出了先前流行病學估計。然而，如果能在早期正確地判斷，并經(jīng)過有效治療，是能夠治愈的。然而，由于結(jié)核病的一些特征，如痰涂片陰性、與HIV共同感染和耐藥，和深層組織樣本收集的困難，要快速和準確地診斷活動性結(jié)核病是有相當?shù)碾y度[10]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)指出全世界約有35%的結(jié)核感染仍未確診，而且多重耐藥結(jié)核未被確診患者的比例令人震驚[11]。目前，痰培養(yǎng)被認為是診斷活動性肺結(jié)核的金標準，但周期較長。2011年初，WHO[12]批準了一種新的、自動化的、快速的核酸擴增試驗，命名為Xpert MTB/RIF試驗，用于結(jié)核診斷。Xpert MTB/RIF通過檢測結(jié)核分枝桿菌的DNA和檢測引起利福平耐藥的主要突變，可以在2 h內(nèi)同時檢測結(jié)核病和利福平耐藥性[12]。而且，該檢測操作簡單，過程中基本不產(chǎn)生氣溶膠，減少了樣本中結(jié)核分枝桿菌生物危害的風險[13]。多個研究結(jié)果顯示，Xpert MTB/RIF的靈敏度和特異度比痰涂片高[14-15]。本文也得出了Xpert MTB/RIF比痰涂片靈敏度更高，與上述文獻結(jié)果相符。因此，Xpert MTB/RIF具有簡便、快速、安全等優(yōu)點，可作為臨床快速檢測結(jié)核分枝桿菌及其利福平耐藥的篩選試驗，尤其是在耐多藥結(jié)核分枝桿菌篩選中具有重要作用[16]。

表2 痰Xpert MTB/RIF檢測出的陽性、陰性活動性肺結(jié)核在MSCT征象檢出率的比較 (n，%)

注：a：P<0.05

影像學檢查具有無創(chuàng)、流程簡單的優(yōu)點，成為了肺結(jié)核篩查的又一重要方法。最常用的是胸X線檢查，但由于在肺組織周圍存在著重疊密度高的組織，這些組織與肺組織之間的分辨率較低，導致X線無法清晰準確的呈現(xiàn)肺組織的狀態(tài)，很難進行有效的鑒別診斷。CT技術(shù)，尤其是MSCT技術(shù)有著較高的分辨率，有效地降低了誤診率，避免了因診斷失誤而導致的病情延誤。

活動性肺結(jié)核的CT征象[17]主要是小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、肺實變、毛玻璃密度影、氣道壁增厚及空洞等。小葉中心結(jié)節(jié)及樹芽征是肺結(jié)核病灶經(jīng)支氣管播散的較為特征性的CT征象，對判斷肺結(jié)核的活動性具有重要意義?？斩词欠谓Y(jié)核的一種特征性的改變，病灶內(nèi)的干酪樣壞死物質(zhì)排入支氣管后形成空洞。結(jié)核性空洞內(nèi)結(jié)核桿菌數(shù)量眾多，極易通過咳嗽咳痰方式排出進而通過空氣傳播傳染他人。據(jù)報道[18-19]，國內(nèi)外學者對比了細菌學與影像學檢查的結(jié)果后，發(fā)現(xiàn)涂陽及涂陰性肺結(jié)核在CT征象上有著顯著的差異，肺上葉滲出、實變、樹芽征和空洞更多見于涂陽患者。本文也做了痰Xpert MTB/RIF檢測出的陽性、陰性活動性肺結(jié)核在MSCT征象的比較，結(jié)果顯示在節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、空洞征(厚壁空洞和無壁空洞)、毛玻璃密度影、肺實變(小葉樣肺實變、亞段及段性肺實變和葉性肺實變)、支氣管壁不均勻增厚、網(wǎng)狀影和細線影、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大等MSCT征象在Xpert MTB/RIF檢測陽性特異性更高。痰Xpert MTB/RIF檢測陰性患者中MSCT征象較常見的有節(jié)段性分布小葉中心結(jié)節(jié)、條索影、樹芽征、小葉樣實變和網(wǎng)狀影和細線影，檢出率均>50%，而空洞征較為少見。這些征象有助于痰Xpert MTB/RIF檢測陰性活動性肺結(jié)核的診斷。在臨床診斷時，當檢出痰Xpert MTB/RIF陰性時，應結(jié)合以上CT征象來確診，避免誤診及漏診不典型的活動性肺結(jié)核。

由于目前結(jié)核病早期診斷困難，導致療效不佳。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)單獨使用痰涂片、Xpert MTB/RIF檢測、MSCT靈敏度分別為42.25%、60.43%、88.24%，靈敏度較低，漏診率較高，診斷的效果不理想。但在涂片聯(lián)合MSCT、痰Xpert MTB/RIF檢測聯(lián)合MSCT的靈敏度明顯增高，超過93%。由此可見聯(lián)合兩種不同的診斷方法，能夠快速、可靠地診斷本病。而痰Xpert MTB/RIF檢測聯(lián)合MSCT能夠檢出結(jié)核桿菌利福平耐藥性，更具有臨床意義。

綜上所述，痰Xpert MTB/RIF檢測聯(lián)合MSCT能快速、安全、準確篩查出活動性肺結(jié)核，也能檢測出結(jié)核桿菌的利福平耐藥性，不僅能提高早期正確診斷率，還能指導臨床治療方案的制訂，具有廣闊的臨床應用前景。