超微血管成像對頸動脈斑塊內(nèi)新生血管評價及危險因素分析

(1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧 530021)

頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性與其內(nèi)病理性新生血管的形成和數(shù)量緊密相關(guān)，不穩(wěn)定斑塊中的病理性新生血管較多，容易導(dǎo)致急性心腦血管疾病，因此，檢測頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)病理性新生血管對于評估斑塊的穩(wěn)定性、預(yù)測腦卒中風(fēng)險及進行早期臨床干預(yù)具有重大意義[1]。因具有較高的靈敏度和定量評價功能，超聲造影是近年來檢查斑塊內(nèi)新生血管形成的重要方法，但超聲造影劑的成本較高、檢查時間較長、有少部分病例對超聲造影劑過敏及不能用于常規(guī)隨訪等限制了其在頸動脈斑塊中的應(yīng)用。當前，日本東芝公司研發(fā)的超微血管成像技術(shù)能非常靈敏地檢測低速血流信號，操作簡單方便，很好地彌補了超聲造影檢查的不足，臨床已應(yīng)用于甲狀腺、胸腺等部位的微血管成像等[2-4]。本研究探討了超微血管成像技術(shù)診斷頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)病理性新生血管的能力，同時分析了斑塊內(nèi)病理性新生血管的形成與相關(guān)臨床危險因素的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 選取2015年11月—2017年3月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院因心腦血管疾病就診和住院的患者46例，男41例，女5例，平均年齡(66.67±1.42)歲，所有入組患者經(jīng)常規(guī)頸動脈彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化斑塊后，同時行超微血管成像(SMI)及超聲造影(CEUS)檢查。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器 應(yīng)用日本東芝公司研發(fā)的彩色超聲診斷儀(Aplio 500)，匹配有SMI技術(shù)，線陣探頭11L4，探頭頻率4～9 MHz，其速度標尺為1.3～1.5 cm/s。

1.3 檢查方法 先行頸動脈常規(guī)彩色多普勒超聲檢查，然后將檢查條件設(shè)置成SMI模式，調(diào)整深度及增益，滑動探頭掃查，在橫切面及縱切面觀察斑塊內(nèi)點狀、短線或條狀高回聲血管影。隨后行CEUS檢查以明確上述斑塊內(nèi)同一位置是否存在新生血管。SMI及CEUS檢查由1名具有5年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師獨立進行，SMI及CEUS評分結(jié)果由另外2名有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師各自單獨完成，意見不合者由兩位醫(yī)師討論決定。由專人采集患者的臨床資料，包括：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、腦梗死病史等。血液生化指標：總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL cholesterol，LDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C reactive protein，hs-CRP)、纖維蛋白原(plasma fibrinogen，F(xiàn)IB)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)等。

1.4 SMI及CEUS評分標準 見表1。

表1 SMI及CEUS評分標準[5-6]

2 結(jié)果

2.1 SMI和CEUS評分比較 SMI評分：0分9例，1分14例，2分23例；CEUS評分：0分5例，1分20例，2分21例；SMI與CEUS評分有較好的一致性(Kappa=0.508，P<0.05)；SMI和CEUS檢測到的大部分斑塊內(nèi)新生血管位于同一位置，見圖1。以CEUS評分為標準，SMI評分的ROC曲線下面積為0.895，P<0.05；SMI評分診斷斑塊內(nèi)新生血管的敏感度88%，特異度80%，見圖2。

圖1 SMI和CEUS檢測到的斑塊內(nèi)新生血管

注：圖1a：患者，男，58歲，SMI檢查示斑塊內(nèi)條狀新生血管(評分2分，箭頭所指處)；圖1b：CEUS檢查示同一斑塊同一切面條狀新生血管(評分2分，箭頭所指處)

圖2 以CEUS為診斷標準，SMI評分ROC曲線評分圖

2.2 頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管形成的相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析 見表2，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦梗病史、TC、TG、LDL-C、HCY是斑塊內(nèi)新生血管形成的危險因素，P<0.05；根據(jù)Spearman秩相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)SMI評分與危險因素TC、TG、LDL-C、HCY呈正相關(guān)，P<0.05，其相關(guān)度情況見表3。

3 討論

急性心腦血管疾病與頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性密切相關(guān)，不穩(wěn)定的頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)往往會出現(xiàn)病理性新生血管，這些新生血管的管壁結(jié)構(gòu)簡單，常常缺乏平滑肌，僅由簡單的內(nèi)皮細胞圍成，周圍也無結(jié)締組織支持，因此容易導(dǎo)致斑塊破裂以及斑塊局部出血，從而影響斑塊的穩(wěn)定性[7]。近年來也有研究報道，斑塊內(nèi)炎性反應(yīng)也是影響斑塊穩(wěn)定性的重要因素[8-9]。因此檢測頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的病理性新生血管以及評估斑塊內(nèi)新生血管與臨床相關(guān)危險因素的關(guān)系具有重要意義。

表2 頸動脈斑塊內(nèi)新生血管危險因素的Logistic回歸分析

表3 SMI評分與各危險因素相關(guān)性分析

CEUS是利用超聲造影劑使目標組織回聲增強，從而提高診斷分辨率和敏感性的一種檢查技術(shù)，因其造影劑價格昂貴、檢查時間較長、不利于隨訪等因素限制了其在評估頸動脈斑塊穩(wěn)定性方面的應(yīng)用。SMI是一種新的血管成像技術(shù)，能高敏感度、高分辨率、高幀頻地顯示極低速血流信號，而且操作方法簡單，用時較短，便于操作者掌握，也有利于患者隨訪，彌補了CEUS的缺陷。

本研究中，SMI與CEUS評分有較好的一致性，且SMI和CEUS檢測到的大部分斑塊內(nèi)新生血管位于同一位置，說明SMI技術(shù)評價頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的功能與CEUS接近。以CEUS評分為標準，SMI評分的ROC曲線下面積為0.895；SMI評分診斷頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管的敏感度為88%，特異度為80%，說明SMI技術(shù)能在一定程度上較為準確的評價頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的新生血管情況，具有在臨床上推廣應(yīng)用的可行性價值。

以往研究顯示，斑塊內(nèi)新生血管生成與缺氧、炎癥以及斑塊進展相關(guān)[10-11]。本研究對頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管形成的相關(guān)危險因素分析發(fā)現(xiàn)，腦梗病史、高水平TC、TG、LDL-C、HCY是斑塊內(nèi)新生血管形成的危險因素，且根據(jù)Spearman秩相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)SMI評分與危險因素TC、TG、LDL-C、HCY呈正相關(guān)，說明易損斑塊與腦血管疾病及高血脂、高同型半胱氨酸水平有關(guān)。高水平TC、TG、LDL-C者，SMI評分也較高，所以臨床對心腦血管疾病患者應(yīng)積極給予他汀類藥物治療。有研究表明，HCY在動脈粥樣硬化病理進程中具有重要作用[12-13]，本研究高水平HCY者，SMI評分也較高，因此，HCY也是頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管形成的一個獨立危險因素，在不穩(wěn)定斑塊的治療過程中，也需同時積極控制HCY的水平。本研究與某些研究[14-15]存在一定的差異，可能由于以下原因引起：①入組的病例數(shù)較少，統(tǒng)計結(jié)果容易出現(xiàn)偏倚；②超微血管成像技術(shù)依賴于高端的超聲設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員的經(jīng)驗及操作的熟練程度，其結(jié)論存在著一定的主觀性；③實際研究工作中，入組病例受很多因素影響，絕大部分高血壓和高血脂患者都正在服用降壓及降脂類藥物，而且用藥種類眾多，劑量不等，又不可盲目停藥，在這種情況下，偏倚又會如何呢？

在以后的研究中，還需行大樣本及多中心進一步聯(lián)合研究，對存在的干擾因素逐步排除，對危險因素的評估進一步細化，對已發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管形成的患者，強化他汀類藥物治療后應(yīng)對斑塊變化進行定期隨訪。

綜上所述，SMI技術(shù)對評價頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性具有重要意義，因其能更靈敏地檢測出低速血流信號，將成為評價頸動脈斑塊內(nèi)新生血管生成和藥物治療效果的首選影像學(xué)檢查手段。斑塊內(nèi)新生血管形成與腦梗病史相關(guān)，血漿中高水平TC、TG、LDL-C、HCY可作為評估頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的血液學(xué)指標之一。