Ilizarov微循環(huán)重建技術(shù)對(duì)糖尿病足潰瘍的臨床療效觀察

班華登馬愛(ài)國(guó)覃洲陳戟霞

(1. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000)

糖尿病是一種嚴(yán)重影響人類(lèi)健康的全球性常見(jiàn)病、多發(fā)病。糖尿病足潰瘍是與糖尿病相關(guān)的最常見(jiàn)的嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。傳統(tǒng)對(duì)于糖尿病足潰瘍治療多采用內(nèi)科為主、外科為輔的綜合干預(yù)措施，主要包括控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)等方法，然而效果不理想，很多患者最后仍需要截肢或截趾。近年來(lái)許多學(xué)者報(bào)道[2-3]，使用脛骨橫向搬移術(shù)或稱(chēng)Ilizarov微循環(huán)重建技術(shù)在治療嚴(yán)重糖尿病足潰瘍方面取得了成功，開(kāi)創(chuàng)了治療糖尿病足潰瘍一條新途徑。本研究采用Ilizarov微循環(huán)重建技術(shù)治療糖尿病足潰瘍?nèi)〉昧溯^好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2016年11月—2018年3月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受住院治療的2型糖尿病足潰瘍患者。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[4]，糖尿病足潰瘍的診斷是根據(jù)2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制訂的《糖尿病足中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[5]，糖尿病足嚴(yán)重程度分級(jí)參照Wagner分級(jí)。本研究經(jīng)過(guò)右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且與研究對(duì)象簽署了知情同意書(shū)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 按以上標(biāo)準(zhǔn)診斷為2型糖尿病合并糖尿病足潰瘍的患者；②創(chuàng)面大小為≥5 cm2或有骨髓炎，Wagner分級(jí)≥3級(jí)且經(jīng)內(nèi)科換藥1個(gè)月以上潰瘍不愈合或無(wú)明顯縮小者；③患者認(rèn)知功能正常，對(duì)本研究知情，自愿參與并簽署知情同意書(shū)等相關(guān)醫(yī)療文書(shū)者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①雙側(cè)小腿截肢患者、小腿中上段局部皮膚感染、肢體偏癱、膝關(guān)節(jié)以上動(dòng)脈栓塞未經(jīng)再通治療者；②伴惡性腫瘤患者；③嚴(yán)重心腦血管疾病、急性肺部感染性疾病或嚴(yán)重肝腎功能損害者；④血糖未得到有效控制者；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；⑥妊娠或哺乳期患者；⑦重度低蛋白血癥(血清白蛋白<25 g/L)，未經(jīng)控制者；⑧血紅蛋白<90 g/L，未經(jīng)控制者；⑨因精神障礙因素或心理方面原因不能配合治療者。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療過(guò)程中因病情變化或患者自身原因自動(dòng)要求出院未能進(jìn)行預(yù)期相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)和資料收集者。

1.2 病例分組 本課題入選20例2型糖尿病足潰瘍患者，按照Wagner分級(jí)法進(jìn)行糖尿病足分級(jí)，其中3級(jí)3例，4級(jí)17例。在入院時(shí)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：Ilizarov組(簡(jiǎn)稱(chēng)實(shí)驗(yàn)組)、貝復(fù)新組(簡(jiǎn)稱(chēng)對(duì)照組)，最終完成20例試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)組患者男性7例，女性2例，對(duì)照組患者男性7例，女性4例，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、創(chuàng)面面積等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而空腹血糖比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組空腹血糖較對(duì)照組高，入院后經(jīng)治療后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者入院時(shí)的一般資料比較

表2 兩組糖尿病足不同部位潰瘍大小及程度

1.3 研究材料 脛骨橫向搬移系統(tǒng)：由博奧公司提供，固定釘及橫搬釘為不銹鋼，固定橫桿為碳素桿(見(jiàn)圖1)。

圖1 脛骨橫向搬移系統(tǒng)及其安裝過(guò)程

注：a：脛骨橫向搬移系統(tǒng)；b：設(shè)計(jì)皮瓣切口并確定提拉釘孔的位置；c：置入2枚提拉釘；d：拔除提拉釘后切取皮瓣；e：截取橫搬骨塊；f：安裝橫搬系統(tǒng)

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均在治療前行雙下肢CTA血管造影檢查以了解下肢血管病變情況。術(shù)前潰瘍創(chuàng)面取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏結(jié)果靜脈使用敏感抗生素治療，體溫正常3 d后進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)、在患側(cè)的脛骨上安裝脛骨橫搬移系統(tǒng)。如創(chuàng)面壞死組織多，滲出多者，清創(chuàng)后，創(chuàng)面植入負(fù)壓封閉引流裝置(vacuum sealing drainage，VSD)。

1.5 治療方案

1.5.1 常規(guī)治療 兩組患者入院后均給予糖尿病內(nèi)科常規(guī)治療。①控制血糖：每天檢測(cè)空腹、三餐后及夜間微量血糖，并使用胰島素強(qiáng)化治療，圍手術(shù)期控制空腹血糖<7.8 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L，具體實(shí)施參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[4]。②應(yīng)用抗生素：根據(jù)抗菌藥物使用規(guī)范常規(guī)應(yīng)用頭孢類(lèi)抗生素抗感染治療，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。③營(yíng)養(yǎng)支持：入院時(shí)予糖尿病飲食。低蛋白血癥或者貧血者術(shù)前輸人血白蛋白及輸血，使血清白蛋白>30 g/L，血紅蛋白>90 g/L。④潰瘍創(chuàng)面的處理：對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面均接受類(lèi)似的常規(guī)糖尿病足潰瘍標(biāo)準(zhǔn)治療，包括傷口積極清創(chuàng)、消毒液清洗、再使用無(wú)菌敷料維持傷口濕潤(rùn)或VSD引流。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)組的治療 實(shí)驗(yàn)組在血糖控制符合上述要求后在患足側(cè)實(shí)施脛骨上段橫向骨搬移術(shù)(手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖1)。①手術(shù)方式：麻醉生效后，以脛骨中上1/3內(nèi)側(cè)作為骨塊橫向搬移區(qū)。以脛骨結(jié)節(jié)下方約3 cm處、脛骨內(nèi)外棘的的中點(diǎn)為脛骨搬移塊的上提拉釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，相距該點(diǎn)下方5 cm脛骨內(nèi)外棘的中點(diǎn)為另一提拉釘進(jìn)針點(diǎn)，分別經(jīng)皮鉆孔(僅鉆穿單側(cè)骨皮質(zhì))以安裝2枚3 mm搬移提拉針，用于搬移骨塊。以上述兩處提拉釘孔為中心，在脛骨內(nèi)側(cè)做一長(zhǎng)約6 cm弧形皮膚切口，銳性分離皮下組織至骨膜(保留骨膜的完整)，向外側(cè)翻轉(zhuǎn)皮瓣，顯露需要搬移的脛骨。標(biāo)志出需要搬移的脛骨塊的大小(長(zhǎng)5 cm，寬2 cm)，在截骨器的定位下，用光滑的2.0克氏針?lè)蛛x搬移骨塊，使其形成可活動(dòng)的骨瓣。注意在鉆孔過(guò)程中持續(xù)沖水，防止局部溫度過(guò)高而損傷骨髓細(xì)胞。在需要橫搬骨塊內(nèi)置入2～3 mm提拉針，用于搬移骨塊。安裝提拉釘后輕輕掀動(dòng)骨塊，感覺(jué)骨塊可輕松向外提拉后，在骨窗近、遠(yuǎn)端脛骨側(cè)各擰入1～2枚4 mm的外固定針，安裝固定各固定釘及提位釘，全層縫合切口，術(shù)口敷料包扎，各針眼處以酒精紗條纏繞。②術(shù)后處理：術(shù)后在骨搬移前即行脛骨正側(cè)位X線檢查。術(shù)后第4 d開(kāi)始脛骨橫向搬移，首先向外搬移，每天搬移的距離是1 mm，分4次完成，每次旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺母1/4圈(2個(gè)數(shù)字)，早上8：00開(kāi)始，間隔4 h搬移1次，至晚上20：00結(jié)束一天的搬移量。連續(xù)向外搬移14 d后脛骨骨塊向外搬移14 mm。向外搬移結(jié)束后第2 d即朝相反的方向每天往回搬移1 mm，方法同上。術(shù)后每個(gè)針道以酒精紗布纏繞，并每日更換，預(yù)防釘?shù)栏腥?。往回搬?4 d后結(jié)束搬移，并拆除外固定支架，骨質(zhì)明顯疏松或依從性差者予石膏外固定4周，并扶拐行走8周。

1.5.3 對(duì)照組的治療 對(duì)照組的創(chuàng)面清創(chuàng)至無(wú)明顯壞死組織后或拆除VSD后再給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠(rb-bFGF)外用，劑量300 IU/cm2(根據(jù)說(shuō)明書(shū))，外蓋凡士林紗布，再用無(wú)菌紗布保護(hù)創(chuàng)面。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 脛骨橫向搬移效果評(píng)定 分別于術(shù)后第1 d、脛骨向外橫搬后2周、結(jié)束搬移后第1 d及4周、8周行脛腓骨正側(cè)位X線檢查，了解脛骨塊橫向搬移效果、骨窗愈合情況、有無(wú)發(fā)生骨折。用探頭式皮溫測(cè)量器測(cè)定脛骨搬移處局部皮溫。

1.6.2 潰瘍的愈合效果評(píng)定 潰瘍的愈合效果的評(píng)定在開(kāi)始治療前、治療后第2周、第4周和第8周用打格法進(jìn)行測(cè)定潰瘍面積的大小。記錄完成各時(shí)間點(diǎn)的面積后，計(jì)算創(chuàng)面的愈合百分率，計(jì)算公式：創(chuàng)面愈合率=(初始創(chuàng)面面積-觀察日創(chuàng)面面積)/初始創(chuàng)面面積×100%。記錄創(chuàng)面完全愈合的時(shí)間，根據(jù)Wagner的分類(lèi)0級(jí)或1級(jí)被認(rèn)為是愈合的。

1.6.3 血管再生效果評(píng)定 治療前及治療后8周測(cè)定踝肱指數(shù)、行雙下肢CTA血管造影檢查了解肢端血管再生情況。

1.6.4 ELISA檢測(cè)血清VEGF、bFGF水平 實(shí)驗(yàn)組分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周和術(shù)后4周，對(duì)照組于用藥前、用藥后1周、用藥后2周和用藥后4周抽取空腹時(shí)肘靜脈血3 ml，離心取上清液放于-80℃冰箱保存，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后統(tǒng)一用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定VEGF、bFGF水平，均嚴(yán)格按試劑盒(武漢優(yōu)爾生商貿(mào)有限公司提供)的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.6.5 并發(fā)癥情況 記錄脛骨橫向搬移的主要并發(fā)癥：切口不愈合、釘?shù)栏腥?、釘?shù)乐疽夯?、局部皮瓣壞死、骨折、骨瓣壞死等?/p>

2 結(jié)果

2.1 脛骨橫向搬移效果分析 實(shí)驗(yàn)組脛骨骨塊向外搬移2周后的距離平均為12 mm(見(jiàn)圖2)，實(shí)施向外搬移的第3 d即出現(xiàn)搬移骨塊周?chē)厣撸骄呒s1～1.5℃(見(jiàn)圖3)。

圖2 DR側(cè)位片顯示脛骨塊橫搬情況

圖3 脛骨橫向搬移后第3 d橫搬局部皮溫開(kāi)始升高

2.2 潰瘍愈合情況 所有患者獲得隨訪3～20個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組所有患者行脛骨橫搬術(shù)后2周創(chuàng)面開(kāi)始有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，4周后創(chuàng)面開(kāi)始縮小，6～8周后創(chuàng)面明顯縮小或愈合，最終全部足部潰瘍包括足趾遠(yuǎn)端潰瘍、巨大潰瘍和深達(dá)骨髓的深部潰瘍都得到愈合，而且潰瘍創(chuàng)面修復(fù)的組織主要以外觀與正常的皮膚組織相似的組織為主，瘢痕組織較少。實(shí)驗(yàn)組愈合時(shí)間平均(9.0±1.9)周，較對(duì)照組(12.7±3.7)周明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.881，P=0.011)。對(duì)照組3例治療前無(wú)足趾缺血表現(xiàn)，治療2個(gè)月后出現(xiàn)了足趾缺血壞死，最終行前足截肢術(shù)。兩組治療后潰瘍愈合速度情況比較，術(shù)后第2周時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，第4周及第8周時(shí)，實(shí)驗(yàn)組愈合速度較對(duì)照組明顯加快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前潰瘍愈合率比較

2.3 兩組治療前后血管再生情況 實(shí)驗(yàn)組在實(shí)施脛骨橫搬術(shù)后8周行下肢CTA血管造影檢查發(fā)現(xiàn)小腿中下段，特別是脛骨橫搬處周?chē)律鲈S多直徑0.5～1.0 mm小動(dòng)脈，這些細(xì)小動(dòng)脈遍及肌肉和皮下組織，小腿及足部血管網(wǎng)明顯增多(見(jiàn)圖4)。對(duì)照組小腿及足部無(wú)明顯再生小動(dòng)脈。術(shù)前及術(shù)后12周測(cè)量踝肱指數(shù)，實(shí)驗(yàn)組治療后踝肱指數(shù)較治療前好轉(zhuǎn)(P<0.05)，見(jiàn)表4。

圖4 脛骨橫搬前后CT血管成像

注：a：行脛骨橫搬術(shù)前左小腿、足部血管網(wǎng)稀疏；b：術(shù)后2個(gè)月復(fù)查，顯示小腿及足部血管網(wǎng)明顯增多

表4 兩組治療前后踝肱指數(shù)比較

2.4 兩組治療前后血清VEGF、bFGF水平變化

2.4.1 VEGF水平變化 與治療前相比，實(shí)驗(yàn)組在治療后外周血血清VEGF水平持續(xù)顯著升高，并呈升高-下降趨勢(shì)。其中，術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn) (橫搬術(shù)后1周、2周、4周)，VEGF的水平與橫搬前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組橫搬后1周、2周和4周血清中的VEGF水平高于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組在治療后2周高于治療前(P<0.05)，余各時(shí)間點(diǎn)與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05) ，見(jiàn)表5。

2.4.2 bFGF水平變化 與治療前相比，實(shí)驗(yàn)組在治療后 (橫搬后1周和橫搬后2周) bFGF水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，呈升高-下降趨勢(shì)。橫搬術(shù)后4周與橫搬前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組橫搬后1周和橫搬后2周血清中的bFGF水平高于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組 (P<0.05)。對(duì)照組在治療后2周高于治療前(P<0.05)，其余各時(shí)間點(diǎn)與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見(jiàn)表5。

2.5 并發(fā)癥情況 本研究9例患者脛骨橫搬處切口均愈合，無(wú)切口脂肪液化，無(wú)皮瓣壞死，未發(fā)現(xiàn)足部潰瘍感染加重。所有患者在拆除外固定支架前后均未出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，外固定架未出現(xiàn)松動(dòng)及斷裂情況。有1例患者術(shù)后發(fā)生脛骨截骨處骨折經(jīng)石膏外固定后愈合，見(jiàn)圖5。

表5 兩組治療前后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)血清VEGF、bFGF水平變化

注：與術(shù)前相比，a：P<0.05；與治療后1周相比，b：P<0.05；與治療后2周相比，c：P<0.05；與對(duì)照組相比，d：P<0.05

2.6 典型病例分析 病例一，女性患者，52歲，糖尿病史8年，因異物刺傷右足背致皮膚破損、滲液、傷口不愈合20 d入院。入院時(shí)檢測(cè)空腹血糖40.1 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c) 15.7%，見(jiàn)圖5。

圖5 病例一術(shù)前、術(shù)后潰瘍及愈合情況

注：a：脛骨橫搬術(shù)前第1、2趾間巨大潰瘍；b：進(jìn)行脛骨橫搬及潰瘍創(chuàng)面換藥；c、d：脛骨橫搬術(shù)后8周潰瘍完全愈合；e、f：脛骨橫搬處術(shù)后發(fā)生骨折，石膏外固定術(shù)后12周骨折愈合

病例二，女性患者，67歲，糖尿病史2年，因左足紅腫疼痛、潰爛滲液1個(gè)月入院。入院時(shí)檢測(cè)空腹血糖47.30 mmol/L，HbA1c13.8%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)22.5×109/L，白蛋白(ALB)27.4 g/L，見(jiàn)圖6。

3 討論

Ilizarov牽張成骨技術(shù)發(fā)明的初期階段，主要應(yīng)用于四肢骨骼方面的病變，如：骨折、骨不連、骨缺損、慢性骨髓炎和肢體畸形，后期逐漸擴(kuò)展至軟組織畸形與頜面畸形的矯形與功能重建。許多研究表明，通過(guò)對(duì)脛骨骨塊行三周左右的持續(xù)牽張，能使許多與血管病變相關(guān)性疾病如糖尿病、血栓閉塞脈炎、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥等引起的慢性潰瘍愈合[2-3，6-7]。

3.1 Ilizarov微循環(huán)重建技術(shù)對(duì)第4周、第8周創(chuàng)面愈合率的影響 慢性創(chuàng)面經(jīng)久不愈合的一個(gè)重要共同特征是周?chē)懿∽?，也是糖尿病發(fā)展到一定的時(shí)期出現(xiàn)的一個(gè)重要共同特征[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，第2周時(shí)兩組的創(chuàng)面愈合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而到第4周和第8周時(shí)實(shí)驗(yàn)組愈合明顯加快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明Ilizarov微循環(huán)重建技術(shù)在促進(jìn)難愈合創(chuàng)面的愈合效果在治療的中后期較貝復(fù)新效果好。其原因可能是微循環(huán)的重建是在脛骨橫搬2周后才明顯活躍，此時(shí)血管才出現(xiàn)再生，傷口的微循環(huán)才開(kāi)始得到重建，創(chuàng)面愈合加快，與楊大威等[9]的研究結(jié)果相吻合，其研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行脛骨搬移后的7～21 d時(shí)毛細(xì)血管再生現(xiàn)象最為顯著。

注：a：脛骨橫搬術(shù)前第2、3趾壞死；b：截除壞死趾后殘留足背、足底巨大潰瘍；c、d：脛骨橫搬術(shù)后20周潰瘍完全愈合；e：脛骨橫搬術(shù)后20周脛骨截骨處部分愈合

3.2 Ilizarov微循環(huán)重建技術(shù)對(duì)VEGF和bFGF的影響 眾所周知，VEGF是目前已知的最強(qiáng)的促進(jìn)血管生成、增強(qiáng)血管通透性的細(xì)胞因子。研究表明VEGF的低表達(dá)反映了糖尿病足潰瘍愈合能力受損[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，實(shí)驗(yàn)組在治療后(橫搬后1周和橫搬后2周)VEGF水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，橫搬術(shù)后1周升高最為明顯，2周后下降，4周后恢復(fù)到基線水平?；谏鲜霭l(fā)現(xiàn)，本研究認(rèn)為，Ilizarov微循環(huán)重建技術(shù)促使糖尿病足潰瘍血管再生可能是通過(guò)刺激機(jī)體產(chǎn)生VEGF。其他促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合的方法，如燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)(MEBT/MEBO)，也能通過(guò)增加創(chuàng)面中VEGF的含量，促進(jìn)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面修復(fù)。黃國(guó)林等[11]應(yīng)用MEBT/MEBO治療WagnerⅠ～Ⅲ級(jí)的糖尿病足潰瘍患者，其創(chuàng)面愈合有效率93.33%，經(jīng)ELISA檢測(cè)創(chuàng)面組織中的VEGF和EGF發(fā)現(xiàn)，在治療第14d時(shí)VEGF和EGF表達(dá)量升高，其認(rèn)為MEBT/MEBO能通過(guò)增加創(chuàng)面中VEGF和EGF。以往的研究表明：當(dāng)機(jī)體發(fā)生骨折，骨的完整性被破壞，伴有血管損傷，骨組織的血供被破壞，骨折部位產(chǎn)生了大量炎性因子、細(xì)胞因子(如VEGF)等炎癥介質(zhì)，并向血循環(huán)釋放，細(xì)胞因子動(dòng)員骨髓中的內(nèi)皮祖細(xì)胞(Endothelial progenitor cells，EPC)，EPC向外周循環(huán)遷移，且靶向到達(dá)缺血部位，促進(jìn)骨折處的血管再生和新骨的形成，恢復(fù)骨折部位血供和促進(jìn)骨折愈合[12]。由此推論，Ilizarov微循環(huán)重建技術(shù)刺激機(jī)體產(chǎn)生VEGF的另一個(gè)原因可能是人為地使脛骨發(fā)生了骨折，骨折部位向血循環(huán)釋放了VEGF。此現(xiàn)象將在我們今后的研究中進(jìn)一步證實(shí)。

在促進(jìn)血管再生方面，與VEGF密切聯(lián)系的另一個(gè)重要細(xì)胞因子是成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子( FGF)。bFGF能促進(jìn)細(xì)胞增殖、生長(zhǎng)、分化，促進(jìn)血管新生，改善細(xì)胞生活微環(huán)境，促進(jìn)受損神經(jīng)再生及血管、肌肉、皮膚等的修復(fù)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組在治療后(橫搬后1周和橫搬后2周)bFGF水平顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組相比，橫搬后1周和橫搬后2周外周血bFGF水平高于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組。分析其可能機(jī)制是脛骨橫搬后可能起到上調(diào)bFGF的作用，bFGF通過(guò)調(diào)節(jié)和促進(jìn)血管內(nèi)皮及成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)潰瘍創(chuàng)緣上皮細(xì)胞增殖，加速潰瘍傷口的愈合。并且愈合后瘢痕組織較少，其可能原因是bFGF刺激膠原酶的大量生成，有效抑制羥脯氨酸合成，bFGF表達(dá)增強(qiáng)可能是瘢痕增生較少的原因。唐乾利等[14]用超微病理技術(shù)研究(MEBT/MEBO)治療糖尿病足潰瘍的修復(fù)細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)時(shí)發(fā)現(xiàn)MEBT/MEBO治療組的肉芽組織細(xì)胞核結(jié)構(gòu)完整，部分線粒體超微結(jié)構(gòu)功能完整。免疫組化檢測(cè)大鼠潰瘍創(chuàng)面肉芽組織TGF-β1、Smad的表達(dá)量呈現(xiàn)先升高后下降的趨勢(shì)，其認(rèn)為MEBO在促進(jìn)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合過(guò)程中，通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)TGF-β1、Smad蛋白的表達(dá)在一定程度上減少瘢痕的形成。Ilizarov微循環(huán)重建技術(shù)是否影響糖尿病足潰瘍創(chuàng)面肉芽組織中TGF-β1、Smad的表達(dá)將在今后研究中進(jìn)一步證實(shí)。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[15]，MEBT/MEBO除了調(diào)控創(chuàng)面肉芽組織中血管的VEGF外，還能調(diào)控bFGF的表達(dá)，促使皮膚潰瘍創(chuàng)面愈合。

4 Ilizarov微循環(huán)重建技術(shù)治療糖尿病足潰瘍存在的問(wèn)題

4.1 適應(yīng)證 見(jiàn)諸報(bào)道的Ilizarov微循環(huán)重建技術(shù)治療糖尿病足潰瘍通常選取糖尿病足分級(jí)為Wagner 3～4級(jí)的患者[2-3]。本研究也選取潰瘍癥狀較重的Wagner 3～4級(jí)的患者作為研究對(duì)象，其中4級(jí)以上占85%，與上述研究結(jié)果類(lèi)似。選用癥狀較重的患者作為研究對(duì)象主要是考慮到潰瘍較輕的患者通過(guò)一般的內(nèi)外科綜合治療即能取得較好的臨床療效。另外脛骨橫向搬移技術(shù)屬于一種有創(chuàng)技術(shù)，可能帶來(lái)相對(duì)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，針對(duì)癥狀嚴(yán)重的潰瘍治療，在其他治療方法效果不佳時(shí)的一種治療方案，患者的可接受程度較高。由此引申出的問(wèn)題是對(duì)于潰瘍癥狀輕微或剛開(kāi)始出現(xiàn)微循環(huán)障礙的患者是否適用該技術(shù)尚在進(jìn)一步的探索之中。

4.2 并發(fā)癥 脛骨橫向搬移術(shù)的主要并發(fā)癥有：切口不愈合、釘?shù)栏腥?、釘?shù)乐疽夯?、局部皮瓣壞死、骨瓣壞死、骨折、外固定架松?dòng)、固定桿斷裂等。本研究9例患者中出現(xiàn)了1例脛骨截骨處骨折，可能與其摔倒有關(guān)。

4.3 復(fù)發(fā)率 Ilizarov微循環(huán)重建技術(shù)組有1例患者在術(shù)后11月出現(xiàn)對(duì)側(cè)的糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)情況，經(jīng)清創(chuàng)換藥治療3周后愈合。手術(shù)側(cè)潰瘍愈合好無(wú)復(fù)發(fā)。其他學(xué)者在隨訪期間(冼呈等[2]20個(gè)月，張定偉等[3]12個(gè)月，花奇凱等[16]19個(gè)月)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。更長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)發(fā)情況尚待進(jìn)一步的隨訪研究。

雖然 Ilizarov微循環(huán)重建技術(shù)尚有許多問(wèn)題：諸如病例的適應(yīng)證、橫搬骨塊的大小、橫搬的時(shí)間、拆除的時(shí)間等等未得統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但其在保肢方面取得的成功是巨大的[16]。