中國醫(yī)院內(nèi)口腔頜面-頭頸腫瘤吞咽康復開展現(xiàn)狀初步調(diào)查

唐燕，徐麗麗，范帥，沈淑坤，賀英，陳旸

口腔頜面-頭頸腫瘤(head and neck cancer, HNC)病變部位包括口腔、咽、喉等[1]。2013年，全球有超過460萬人罹患HNC，其中口腔為240萬人，咽為90萬人，喉為130萬人[2]。由于HNC常用治療方法為手術、放療或化療中的1～3種結合[3]，任何一種方法或相結合后都會嚴重影響患者的進食功能，引起吞咽障礙[4-5]。進而影響患者營養(yǎng)、水分攝入并危害肺健康，嚴重影響患者生活質量[6]。專業(yè)的言語-語言治療師介入可以有效改善或緩解癥狀。在發(fā)達國家從事言語-語言評價、研究和治療的工作的專業(yè)人員被稱為言語-語言病理學家(speech-language pathologist，SLP)。國內(nèi)目前從事言語治療的人員被廣泛地稱為言語治療師(speech therapist, ST)[7]。在由中國國際言語語言聽力協(xié)會(Chinese International Speech-Language and Hearing Association，CISHA)發(fā)起的對中國醫(yī)院內(nèi)言語治療師執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀調(diào)查中總結了ST服務對象人數(shù)排名，其中第2位為吞咽障礙(84.7%)[8]。但未進一步調(diào)查疾病種類，所以HNC康復開展現(xiàn)狀仍是未知。

筆者發(fā)現(xiàn)即使HNC患者眾多，伴發(fā)的吞咽障礙等問題也很常見，但在臨床上經(jīng)常會接診發(fā)病后十余年的患者，大多患者反應不知道吞咽障礙可以得到康復治療或不知道哪里可以尋求康復?；贖NC吞咽康復開展現(xiàn)狀暫無相關文章報道，筆者所在單位展開了此次初步調(diào)查。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2017年3月1日～31日采用自行設計的問卷對國內(nèi)醫(yī)療機構吞咽康復治療人員進行網(wǎng)絡調(diào)查，涵蓋黑龍江、吉林、遼寧、河北、山東、江蘇、安徽、浙江、福建、廣東、北京、天津、上海、海南、河南、山西、湖南、湖北、江西、陜西、甘肅、四川、青海、貴州、云南、廣西壯族自治區(qū)、重慶共27個地區(qū)，問卷通過口腔腫瘤科醫(yī)生、康復醫(yī)學科醫(yī)生、ST、國內(nèi)外在校ST教師共同擬定、探討、確定。內(nèi)容包括4個方面：①ST基本信息：包括所在醫(yī)院、科室、職務、學習背景、從事ST年數(shù)及HNC吞咽康復年數(shù)；②HNC患者接診量、患者來源；③治療人員治療效果自我滿意度及認為影響工作開展或治療效果的因素。采取隨機調(diào)查的方式，問卷通過問卷星網(wǎng)(www.sojump.com)生成，以網(wǎng)絡在線調(diào)查形式，通過微信發(fā)放問卷鏈接至ST相關群組，并于問卷星網(wǎng)填寫并回收。參與答題人員均為無償填寫。

2 結果

2.1 基本情況 本次問卷共回收130份，有效問卷126份(96.92%)，涵蓋中國27個地區(qū)，111家醫(yī)院。其中接診過HNC患者并提供吞咽康復的治療人員數(shù)量僅為65份(51.59%)。本文將對這65份進行分析。

2.2 醫(yī)院構成 各地區(qū)治療人員的醫(yī)院分布有顯著差異。三級醫(yī)院占額53名(81.5%)，二級醫(yī)院9名(13.8%)，一級醫(yī)院0，私立、?？萍捌渌麨?名(4.6%)。見表1。

2.3 人員結構

2.3.1 工作背景 治療師44名(66.69%)，醫(yī)生11名(16.92%)，護士10名(15.38%)。

2.3.2 學習背景 僅有1人畢業(yè)于言語語言治療專業(yè)(1.54%)，1人轉型于物理治療專業(yè)(1.54%)，39人畢業(yè)于康復治療專業(yè)(不分方向)(60.00%)，16人在外出進修后開展工作(24.62%)，7人在參加培訓班后開始開展工作(10.77%)，另有1人為自學后開展工作(1.54%)。

2.3.3 工作年數(shù) 工作1～5年為12人(18.46%)，6～10年為22人(33.85%)，11～15年為8人(12.31%)，16～20年為8人(12.31%)，21～25年為13人(20.00%)，>25年為2人(3.08%)。

2.3.4 從事吞咽康復年數(shù) 工作1～5年為38人(58.46%)，6～10年為22人(33.85%)，11～15年為6人(9.23%)，16～20年為1人(1.54%)，21～25年為1人(1.54%)，>25年為0人。

2.3.5 治療人員治療效果自我滿意度 4人對自己的治療效果表示非常滿意(6.15%)，31人比較滿意(47.69%)，25人表示一般(38.46%)，5人認為不太滿意(7.69%)，無人表示很不滿意(0)。

2.4 患者架構

2.4.1 接診的HNC占總患者比例 1%～25%為56人(86.15%)，26%～50%為5人(7.69%)，51%～75%為0人，76%～99%為3人(4.62%)，100%為1人(1.54%)。

2.4.2 治療人員接診的HNC患者中各腫瘤原發(fā)部位占比 邱蔚六主編[9]的《口腔頜面-頭頸腫瘤學》提到：國際上通用的分類標準系按腫瘤原發(fā)部位將頭頸腫瘤分為唇、口腔(含舌體、頰黏膜、齦、口底、硬腭)；咽(含鼻咽、口咽、下咽；口咽含軟腭、舌根、扁桃體及相應咽后壁，下咽含梨狀窩、環(huán)后區(qū)及相應咽外側或咽后壁)；喉(含聲門上、聲門區(qū)、聲門下)；唾液腺(主要指腮腺、下頜下腺、舌下腺三對大唾液腺，發(fā)生于唇、口腔、鼻腔、鼻竇黏膜的小唾液腺則分別歸屬為唇、口腔、鼻、鼻竇原發(fā))；鼻腔、鼻竇(上頜竇、篩竇、蝶竇)以及甲狀腺(含甲狀旁腺)等六大區(qū)域。見表2。

表1 醫(yī)院構成

表2 治療人員接診的HNC患者中各腫瘤原發(fā)部位占比

2.4.3 患者來源 41人(63.08%)來自于臨床科室病區(qū)會診，29人(44.62%)來自于臨床科室門診轉診，39人(59.92%)為受訪者所在科室病區(qū)接診，23人(35.38%)為門診初診，13人(20.00%)為門診復診。

2.4.4 常用治療方式 吞咽障礙治療方式常包括直接療法及間接療法，因人而異，因評估結果而異。見表3。

表3 常用治療方式

2.5 治療人員認為影響工作開展的主要因素 首位為“老百姓對此類吞咽障礙康復的認識程度還不夠”，46人(70.77%)選擇該項。34人(52.31%)認為自己“對疾病本身的認識還不足”，該因素位列第2，30人(46.15%)表示“醫(yī)保不涵蓋或只是部分涵蓋，患者經(jīng)濟原因”會影響工作開展，這成為了第3大影響因素；29人(44.62%)認為“患者依從性較差”，28人(43.08%)表示自己“剛開展工作，經(jīng)驗不足”，26人(40.0%)反應“病人少，患者不知道該醫(yī)院可以提供吞咽康復”，亦有23人(35.38%)抱怨“臨床科室(神經(jīng)科、兒科、五官科、放療科、腫瘤科等)的醫(yī)生不太支持”。見表4。

表4 治療人員認為影響工作開展的主要因素

3 討論

3.1 醫(yī)院構成集中化 不同等級醫(yī)院間服務類型差別大，ST治療人員分布差別大。提供HNC治療的ST少(65人)，與ST總體治療人員分布亦有關。田莉等[8]認為，這不僅與ST個人所掌握的技能和知識息息相關，也與不同等級醫(yī)院收治的患者病種有密切關系。筆者所在醫(yī)院的口腔頭頸-腫瘤科排名全國首位，年接診大量HNC患者；但其他醫(yī)院大多以神經(jīng)系統(tǒng)或兒童患者居多，故接診HNC患者較少，臨床經(jīng)驗相對缺乏。

3.2 人員結構不系統(tǒng)

3.2.1 HNC吞咽康復開展年數(shù)較短且人數(shù)較少 言語治療是康復治療的重要組成部分，是一較新但發(fā)展較快的學科。李勝利等[10]早在1998年的調(diào)查中就發(fā)現(xiàn)：語言治療的發(fā)展，美國約有80年，日本約30年，韓國和香港約20年的歷史。我國從80年代開展言語治療至今已有30年歷史。然而從國內(nèi)開展吞咽康復的年數(shù)與工作總年數(shù)的比例來看，縱然工作年數(shù)在15年以上的人員并不占少數(shù)，但直到近5～10年，吞咽康復工作才得到較好的開展。HNC吞咽康復作為吞咽康復的一部分，更是僅有部分ST(51.59%)接觸過。所以就出現(xiàn)了筆者在臨床上經(jīng)常接診發(fā)病后十余年的患者，大多患者反應不知道吞咽障礙也可以得到康復治療或不知道哪里可以尋求康復的困擾。

3.2.2 言語治療師培養(yǎng)體系嚴重落后 本次調(diào)查中，絕大多數(shù)治療人員為大康復(不分專業(yè))治療專業(yè)畢業(yè)，在畢業(yè)后幾年內(nèi)確定工作方向為ST，或由康復醫(yī)生、護士“改行”或兼職而來。甚至有部分無康復相關背景的人員在參加了培訓班之后，或者自學后便開展治療。美國、加拿大、澳大利亞等發(fā)達國家的SLP均需碩士學位畢業(yè)后完成1年臨床實踐方可就業(yè)。由于言語治療師培養(yǎng)體系嚴重不完善[11]，相關人員對于言語治療不了解，造成大多數(shù)老百姓甚至醫(yī)務工作者認為“康復是人人可為的”，所以“誰都可以做治療”成為了普遍現(xiàn)象。

3.2.3 缺少專業(yè)院校的專業(yè)開設及臨床實踐，治療人員無處學習或提升專業(yè)知識與技能 國內(nèi)的言語治療開始于上世紀80年代末，康復言語治療師教育起步較晚，華東師范大學首先在開設了言語治療大學本科教育[12]，其他大學開設言語治療專業(yè)很少[7]。在多數(shù)發(fā)達國家如美國310所大學中語言病理專業(yè)均是本科教育，其中232所大學設有語言病理碩士研究生教育。日本也由80年代大專教育過渡到現(xiàn)在的研究生水平教育。韓國的一所大學有語言病理本科生教育，5所大學開設了此專業(yè)的碩士研究生教育。同時美國、加拿大和日本等國的博士學位教育也不斷增加。香港有3所大學開設語言病理本科專業(yè)，其中2所設有研究生教育[13]。

3.2.4 繼教項目繁復多樣，與HNC吞咽相關的系統(tǒng)性培訓班較少且培訓期較短 國內(nèi)現(xiàn)有較多繼教項目，但多為神經(jīng)系統(tǒng)或兒童吞咽障礙康復培訓。目前我國急需ST的情況下，多舉辦培訓班是與國內(nèi)的現(xiàn)狀相適應的，但也應看到短訓班所學的知識是有限的。

3.3 患者來源不全面

3.3.1 多學科合作模式尚未全面開展 患者大部分來自于相關臨床科室病區(qū)會診或轉診，康復為主的科室門診接收患者較少。換言之，患者大多是通過疾病相關科室的醫(yī)生告知方知曉該疾病可能或已經(jīng)出現(xiàn)的吞咽障礙可以得到康復治療，而自己向康復科尋求幫助的人數(shù)較少。國外學者認為在HNC患者治療過程中，SLP應該是多手段治療方法中不可缺少的一部分，對改善患者吞咽功能有幫助[14]。劉祚燕等[15]認為跨學科合作是吞咽困難康復的主要工作模式，而我國相較于美國、日本等發(fā)達國家，尚屬起步階段。

雖有65名治療人員(占總問卷數(shù)的51.59%)表示其提供過HNC患者的吞咽康復,但56人(86.15%)僅治療過少量(占其治療的吞咽障礙患者總數(shù)的1%～25%，僅有9人治療過更多患者(26%～100%)?？梢姡词古R床科室有會診或轉診，結果能接受到吞咽康復的HNC患者仍是為數(shù)不多，不利于積累治療經(jīng)驗。

3.3.2 老百姓對HNC吞咽康復的認識度較低 治療人員認為影響因素既來自于患者的認識度、經(jīng)濟水平，也源于治療人員本身的基礎不足及宣傳、宣教力度不夠,需要各相關科室的醫(yī)生、護士、治療師、營養(yǎng)師、口腔保健師等專業(yè)的醫(yī)務人員積極行動起來,通過學科交叉和資源共享、開展專業(yè)知識技能的培訓、規(guī)范康復訓練技術、多方宣教等,提高病人生活質量,減輕家庭和社會負擔,最終讓廣大吞咽困難病人受益。對于HNC患者，其本人或家庭可能并不清楚自己的疾病會導致怎樣的吞咽功能障礙或可以何時于何處尋求專業(yè)幫助。這就需要從患者就診于相關科室起，便能得到醫(yī)生、護士的宣教，在接受放化療時，便能得到醫(yī)生、護士的告知，需要治療師、營養(yǎng)師等的及時和早期介入，從各個環(huán)節(jié)滲透到患者治療中。有文獻表明，康復鍛煉雖不能阻止放療后患者吞咽障礙的發(fā)生，但可以有效延緩其進展及降低障礙程度[16]。各國學者均認為門德松吞咽法、聲門上吞咽法、用力吞咽法及下頜牽伸等方法有助于預防吞咽障礙并且認為是HNC患者放療后標準康復手段[17-19]。本研究調(diào)查范圍有限，希望能以此“初步調(diào)查”的結果及分析引起更多人士、組織關注，進行更全面地調(diào)查。

綜上所述，國內(nèi)HNC吞咽障礙康復治療尚處于起步階段，需通過治療人員專業(yè)化、教育體系系統(tǒng)化、相關科室合作化、患者宣教普遍化等來加快、加強工作開展，提高治療水平，幫助更多患者。