公立醫(yī)院與企業(yè)預(yù)算管理對比思考

胡海峰

摘 要：目前，我國醫(yī)改工作正在穩(wěn)步推進之中，公立醫(yī)院傳統(tǒng)管理模式和思維已不能適應(yīng)醫(yī)改工作的不斷深入，公立醫(yī)院在保持公益性本質(zhì)不變的情況下，管理思維要逐步向企業(yè)化靠攏，重視內(nèi)部管理，其中預(yù)算管理是重中之重。

關(guān)鍵詞： 公立醫(yī)院;預(yù)算管理;企業(yè)預(yù)算

全面預(yù)算管理是現(xiàn)代企業(yè)管理的重要組成部分，也是企業(yè)實現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃目標(biāo)的重要抓手，對于傳統(tǒng)公立醫(yī)院要實現(xiàn)邁向新時期現(xiàn)代化醫(yī)院也同樣重要。那么，傳統(tǒng)公立醫(yī)院預(yù)算與企業(yè)預(yù)算之間有什么區(qū)別？公立醫(yī)院如何適應(yīng)新形勢下醫(yī)改要求、需要在哪些方面有所突破？現(xiàn)就通過二者之間的異同點，結(jié)合以往工作經(jīng)驗，做一些粗淺探討。

一、公立醫(yī)院預(yù)算管理與企業(yè)預(yù)算管理的對比

全面預(yù)算管理在現(xiàn)代企業(yè)中已開展實施多年，無論從預(yù)算編制到預(yù)算執(zhí)行以及預(yù)算結(jié)果考核等方面都已形成比較成熟的體系。而目前公立醫(yī)院，包括多數(shù)中小型醫(yī)院甚至一些大型三甲醫(yī)院，仍停留在同級財政部門要求的部門收支預(yù)算階段，不涉及全面預(yù)算，預(yù)算分析、預(yù)算結(jié)果考核更是無從談起。

1.公立醫(yī)院與企業(yè)性質(zhì)的不同帶來的影響

公立醫(yī)院是公益性機構(gòu)，不以營利為目的，公立醫(yī)院的特殊性往往容易造成其對內(nèi)部日常管理的忽視，包括預(yù)算管理工作。多數(shù)傳統(tǒng)公立醫(yī)院不關(guān)心醫(yī)院是否收支平穩(wěn)、現(xiàn)金流是否正常等財務(wù)狀況。而企業(yè)則不一樣，除部分特殊行業(yè)外，大多數(shù)企業(yè)都是以營利為目的，如何在充分競爭的市場環(huán)境中生存下來乃至發(fā)展壯大，除資源、技術(shù)等因素外，企業(yè)自身內(nèi)部管理也至關(guān)重要，通過精細化管理手段和技術(shù)創(chuàng)新，使得企業(yè)不斷發(fā)展壯大。

2.預(yù)算組織架構(gòu)的區(qū)別

企業(yè)預(yù)算組織架構(gòu)一般為以預(yù)算管理委員會、預(yù)算管理辦公室、基層預(yù)算部門為基礎(chǔ)的三級預(yù)算組織架構(gòu)，根據(jù)職責(zé)分工，從不同維度完成預(yù)算管理工作，發(fā)揮相應(yīng)的作用。

公立醫(yī)院的預(yù)算架構(gòu)通常不完善，很多醫(yī)院仍未建立起以預(yù)算管理委員會為首的三級預(yù)算體系。組織機構(gòu)的缺失，導(dǎo)致多數(shù)醫(yī)院的預(yù)算工作停留在財務(wù)部門，不符合預(yù)算全員參與的基本要求，真正熟悉醫(yī)院業(yè)務(wù)的臨床部門未參與進來，從而影響預(yù)算數(shù)據(jù)脫離臨床業(yè)務(wù)，容易出現(xiàn)預(yù)算漏項和預(yù)算執(zhí)行差異，無法對臨床科室的業(yè)務(wù)形成指導(dǎo)和督促。最終決策上報也僅僅是由院長或主管院長一支筆審批通過，未形成科學(xué)有效的集體決策。

3.預(yù)算管理工作氛圍

預(yù)算管理是企業(yè)實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的重要抓手，在大中型企業(yè)中往往作為一把手工程，由企業(yè)負責(zé)人直接管理，企業(yè)的高管作為預(yù)算管理委員會成員，共同對預(yù)算工作進行負責(zé)，形成業(yè)務(wù)發(fā)展與企業(yè)管理多頭并進的局面。

從公立醫(yī)院來看，受行業(yè)的特殊性影響，醫(yī)院的一把手乃至醫(yī)院管理層都有優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)背景和豐富的臨床工作經(jīng)驗，但管理意識相對薄弱。因此，公立醫(yī)院普遍存在“重醫(yī)療、輕管理”的傳統(tǒng)思想，預(yù)算管理工作同樣一直得不到重視，臨床科室人員普遍存在預(yù)算只是財務(wù)部門工作的固有思想，即使參與進來也是敷衍了事，導(dǎo)致財務(wù)部門在主推全面預(yù)算時很難取得實質(zhì)性進展。

4.預(yù)算編制程序

根據(jù)預(yù)算定義可以看出，預(yù)算編制是以未來工作計劃為基礎(chǔ)，因此，任何預(yù)算都是建立在部門/單位年度計劃、戰(zhàn)略規(guī)劃上。根據(jù)筆者所了解的是，現(xiàn)代企業(yè)在編制年度預(yù)算時，通常先行下發(fā)編制年度工作計劃的通知，接著才是根據(jù)年度工作計劃編制相關(guān)預(yù)算。

公立醫(yī)院通常是直接下發(fā)預(yù)算編制通知，忽略了工作計劃這一環(huán)節(jié)，從而導(dǎo)致年度預(yù)算對下一年度工作的指導(dǎo)和監(jiān)督作用大打折扣。

5.預(yù)算編制方法

現(xiàn)代企業(yè)的預(yù)算編制方式，包括自下而上、自上而下或者二者結(jié)合等多種方式，具體采用的方式方法主要是根據(jù)企業(yè)的特點和戰(zhàn)略規(guī)劃而定。預(yù)算編制工作主要由基層業(yè)務(wù)部門根據(jù)歷史經(jīng)驗值，綜合考慮人員情況、設(shè)備數(shù)量、市場占有率、市場容量等因素，采用的預(yù)算方法包括零基預(yù)算、增量預(yù)算等，形成基層業(yè)務(wù)部門的預(yù)算，通過多次“上報――審核――修改――上報”的程序，形成最終預(yù)算草案，預(yù)算質(zhì)量相對較高。

公立醫(yī)院預(yù)算編制方法相對單一，通常都是增量預(yù)算，往往忽略了其他因素，如交通狀況的改變、新醫(yī)院的出現(xiàn)等主客觀因素出現(xiàn)帶來的預(yù)算條件變化。

6.收支結(jié)余管理的不同

企業(yè)經(jīng)過層層審批上報后，形成總預(yù)算，收支結(jié)余有盈余、虧損或持平。另一方面，企業(yè)固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)采購預(yù)算，根據(jù)權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，不按預(yù)算采購金額作為預(yù)算年度的支出，而是通過資產(chǎn)的折舊金額在企業(yè)支出中體現(xiàn)。實際發(fā)生采購的核算口徑與預(yù)算口徑一致。

醫(yī)院預(yù)算是以收付實現(xiàn)制口徑編制的收支預(yù)算，根據(jù)規(guī)定是不允許編制赤字預(yù)算，多數(shù)醫(yī)院預(yù)算都是收支相等。但實際醫(yī)院是屬于財政差額撥款單位，存在大量的事業(yè)收入和支出，實際預(yù)算執(zhí)行時可能是正結(jié)余或負結(jié)余，預(yù)算執(zhí)行收支結(jié)余為零的情況較少，從而導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行差異。另一方面，醫(yī)院的固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)預(yù)算，根據(jù)收付實現(xiàn)制的原則，以支出的形式計入醫(yī)院年度收支預(yù)算，而實際核算時，根據(jù)醫(yī)院會計準(zhǔn)則，按資產(chǎn)購置金額計入固定資產(chǎn)，根據(jù)年度折舊金額，以折舊支出的方式體現(xiàn)在醫(yī)院支出中，并未按預(yù)算編制口徑全額計入當(dāng)年支出，導(dǎo)致預(yù)算口徑與實際支出核實口徑不致，形成預(yù)算執(zhí)行差異。

二、提高醫(yī)院全面預(yù)算管理水平的主要途徑

構(gòu)建一套完整的單位預(yù)算體系，是公立醫(yī)院邁向高水平醫(yī)院發(fā)展的重要保障，可以從以下幾方面著手。

首先，公立醫(yī)院要加強內(nèi)部預(yù)算制度建設(shè)工作，健全單位內(nèi)部預(yù)算管理制度。需要出臺的預(yù)算制度包括《XX醫(yī)院預(yù)算管理委員會工作辦法》《XX醫(yī)院全面預(yù)算管理辦法》《XX醫(yī)院全面預(yù)算考核管理辦法》等，從醫(yī)院預(yù)算的組織管理、基本原則、預(yù)算范圍、工作目標(biāo)、部門職責(zé)分工、審批流程及預(yù)算執(zhí)行結(jié)果利用等方面進行指導(dǎo)和約束，對公立醫(yī)院順利開展全面預(yù)算工作、實現(xiàn)預(yù)算管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及科學(xué)性有重大意義，確保單位預(yù)算工作有章可循，也是公立醫(yī)院財務(wù)部門推動預(yù)算工作的有效保障。

其次公立醫(yī)院要建立以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)為核心、職能部門和相關(guān)科室負責(zé)人參與的醫(yī)院預(yù)算管理委員會。其作為單位預(yù)算工作的決策機構(gòu)，從醫(yī)院長遠規(guī)劃發(fā)展等宏觀角度，對單位預(yù)算工作進行把控，確保單位內(nèi)部預(yù)算工作的方向和思路正確，避免醫(yī)院下級員工因信息不對稱等原因?qū)е碌姆较蛐藻e誤，同時也可以避免因醫(yī)院院長“一支筆”審批而造成的決策失誤。

再次，單位領(lǐng)導(dǎo)要高度重視全面預(yù)算工作，營造預(yù)算管理工作領(lǐng)導(dǎo)重視、全員參與的良好工作氛圍。傳統(tǒng)公立醫(yī)院普遍存在“重醫(yī)療、輕管理”的思想，一方面，公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的醫(yī)學(xué)履歷背景容易形成忽視醫(yī)院內(nèi)部管理的思維;另一方面，公立醫(yī)院受不以營利為目的、政府兜底等因素影響，對預(yù)算管理工作重視不足。但是，隨著醫(yī)改不斷深入，一系列醫(yī)改政策持續(xù)推出，包括民營醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入和扶持政策推出、取消藥品加成和即將出臺的取消衛(wèi)生材料加成等一系列改革舉措，將會大幅降低公立醫(yī)院的收入，公立醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)營理念將難以適應(yīng)新形勢下的改革要求。公立醫(yī)院在保持公益特色不變的情況下，勢必要推動內(nèi)部管理改革和創(chuàng)新，提效控費、開源節(jié)流將作為公立醫(yī)院提升管理水平的重要途徑。醫(yī)院管理的重要抓手預(yù)算管理是重中之重，要扭轉(zhuǎn)單位預(yù)算管理工作不被重視的局面。在院內(nèi)加強對預(yù)算管理工作的宣傳，在單位全體員工大會、中層干部會、黨政會等不同場合，通過醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的宏觀解讀、財務(wù)部門的細致引導(dǎo)，營造單位內(nèi)部從上到下重視預(yù)算管理工作的良好氛圍。

最后，加強全面預(yù)算編制、審核、分析工作，重視預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的考核利用。公立醫(yī)院預(yù)算工作通常是每年一次性工作，年度預(yù)算編制完成以后，就到此為止。事實上，預(yù)算工作是從年初到年尾貫穿于醫(yī)院的每一項經(jīng)濟活動。預(yù)算編制并獲得上級批復(fù)后，還要開展一系列工作，包括預(yù)算目標(biāo)分解、預(yù)算執(zhí)行中的過程控制和分析、預(yù)算結(jié)果考核運用等。預(yù)算目標(biāo)任務(wù)分解有利于醫(yī)院內(nèi)部各科室了解各自己的工作目標(biāo)，提高各部門對預(yù)算工作的參與度，促進醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)的完成。預(yù)算控制可以對醫(yī)院經(jīng)濟活動過程中的每一筆支付進行監(jiān)控，切實做到無預(yù)算不支出，體現(xiàn)預(yù)算工作的嚴(yán)肅性。定期開展預(yù)算執(zhí)行分析，及時發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行過程中的存在問題，加以解決，促進預(yù)算目標(biāo)的達成。最后，預(yù)算考核作為預(yù)算工作的強力保障，應(yīng)當(dāng)作為部門年度績效考核的重要指標(biāo)之一，如果缺乏行之有效的考核，預(yù)算工作質(zhì)量就很會大打折扣，甚至流于形式。

（責(zé)任編輯：劉海琳）