試論醫(yī)療保險基金內(nèi)控管理機(jī)制

李莉

摘要：醫(yī)療保險制度自實施以來取得了一定的成果，為部分群體的就醫(yī)提供了許多幫助。隨著社會的不斷進(jìn)步，醫(yī)療保險制度的改革也一直在推行。在改進(jìn)醫(yī)療保險制度本身的過程中，其中許多的內(nèi)部弊端和矛盾也逐步出現(xiàn)。為了確保醫(yī)療保險制度的長期穩(wěn)定實施，并切實有益于國計民生，加強內(nèi)控，建立醫(yī)療保險基金管理機(jī)制勢在必行。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險;基金;管理機(jī)制;內(nèi)控

隨著經(jīng)濟(jì)、社會的不斷發(fā)展，我國在實施醫(yī)療保險制度的過程中，舊的體制機(jī)制內(nèi)部存在許多矛盾和隱患，逐漸影響我國醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展。為了解決這些問題，經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，加強內(nèi)控建設(shè)，是建立醫(yī)療保險基金管理機(jī)制并保障其順利健康實施的有效途徑。加強內(nèi)控建設(shè)可以增強醫(yī)療保險基金管理機(jī)制運行的制度化，使其在運行過程中不斷改進(jìn)，并朝著規(guī)范化方向發(fā)展，能夠在保障民生、社會和諧穩(wěn)定發(fā)展方面發(fā)揮更重要的作用。

一、醫(yī)療保險基金管理制度實行現(xiàn)狀

通過對現(xiàn)行醫(yī)療保險基金管理制度的實施進(jìn)行調(diào)查和研究，發(fā)現(xiàn)了許多問題和狀況，主要體現(xiàn)在以下幾方面：

1.醫(yī)療保險基金管理不規(guī)范

我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度中的一些法律和規(guī)則，還有許多不夠成熟和完善的地方，在實施的過程中也存在著較大的問題，以至于醫(yī)療保險基金在管理方面存在許多不足。比如不同的實施區(qū)域有自己相應(yīng)的醫(yī)療保險制度，每個地方的醫(yī)療保險制度都有不同之處，有的甚至不管醫(yī)療保險基本法規(guī)，有自行的一套。這些都會導(dǎo)致醫(yī)療保險基金管理不規(guī)范，缺乏制度化，對于醫(yī)療保險基金的安全及其合理利用都造成了極大的危害。

2.醫(yī)療保險基金利用不合理

依據(jù)大量的研究發(fā)現(xiàn)，許多地方的醫(yī)療保險基金在使用方面存在許多問題，一定數(shù)量的資金的使用不合理，資金浪費的現(xiàn)象普遍存在。這樣會導(dǎo)致醫(yī)療保險基金的利用無法達(dá)到最佳效果，難以發(fā)揮其應(yīng)當(dāng)有的作用，利用效益不高。事實上這就是一種資源的浪費，在社會上造成許多不良的影響，給醫(yī)療保險基金的管理以及其機(jī)制的完善帶來巨大困難。現(xiàn)在的醫(yī)院及保險機(jī)構(gòu)都缺乏醫(yī)療保險基金預(yù)算意識，嚴(yán)重影響資金安全性，資金不合理使用現(xiàn)象嚴(yán)重?！搬t(yī)療保險基金納入了預(yù)算，從而才能保證資金的穩(wěn)定性和安全性”。

3.醫(yī)療保險基金管理不完善

醫(yī)療保險制度在中國的實施和改革雖然取得一定成績，但是在基金管理方面還是不完善的。在醫(yī)療保險基金的來源、基金自身運行機(jī)制、相關(guān)管理基金的組織建立等方面都存在一定的問題。資金管理缺乏系統(tǒng)性，管理經(jīng)驗不足，預(yù)防意外情況的能力很低，這些都非常不利于醫(yī)療保險基金的管理，甚至加大醫(yī)療保險制度運行風(fēng)險。這些問題都需要能夠得到切實解決，只有把管理機(jī)制方面的基礎(chǔ)問題徹底解決，才能夠促使醫(yī)療保險基金管理制度順利發(fā)展、不斷前進(jìn)，進(jìn)而發(fā)揮更重要的作用。

4.對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理缺乏專業(yè)性

由于監(jiān)管人員在專業(yè)知識上、個人基本素質(zhì)等方面的欠缺，以及監(jiān)督管理制度本身的不完善等問題，對醫(yī)療保險基金的籌備和使用的監(jiān)督管理缺乏專業(yè)性。在這種不完善的監(jiān)督體系之下，部分監(jiān)管人員監(jiān)管意識弱，甚至出現(xiàn)以權(quán)謀私的情況，導(dǎo)致大量醫(yī)療保險基金不合理利用，甚至造成巨大損失。

面對我國醫(yī)療保險基金管理存在的問題，從多個方面入手，系統(tǒng)地加強內(nèi)在控制機(jī)制，促使醫(yī)療保險基金管理規(guī)范化與制度化，確保醫(yī)療保險基金的合理利用，從而進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險制度健康順利實施。

二、加強內(nèi)控，建立醫(yī)療保險基金管理機(jī)制的措施

要推進(jìn)醫(yī)療保險基金管理機(jī)制的建立和規(guī)范化運行，加強內(nèi)控建設(shè)是非常必要的途徑。加強內(nèi)控需要從財政管理、監(jiān)管機(jī)制等方面系統(tǒng)地采取相應(yīng)措施，全面地推進(jìn)醫(yī)療保險基金管理機(jī)制的建立。

1.加快醫(yī)療保險立法

我國的醫(yī)療保險基金管理，需要醫(yī)院、患者、保險管理三方的共同努力，明確三方各自在醫(yī)療保險體系中的具體權(quán)利和義務(wù)等，并通過長期的貫徹和執(zhí)行，不斷完善醫(yī)療保險的各項法規(guī)政策，形成醫(yī)療費用的自我制約的機(jī)制。同時，我國應(yīng)該加快醫(yī)療保險的立法，讓醫(yī)療保險有法可依，制定一些操作性強的配套的政策法規(guī)，這樣可以最大限度地提高醫(yī)療保險基金的運營效率。加強指導(dǎo)和實施醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制三大改革，從而使醫(yī)療保險改革有一個良好的外部環(huán)境。

2.整合社會醫(yī)療保險資源

一般保險基金運作大多受定律支配，因此，整合社會各類醫(yī)療保險資源，提高資源的利用效率，“要以保證安全、提高效率為重點，完善醫(yī)療保險基金管理制度”，消除基金安全隱患。成立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險基金，是我國建立全民醫(yī)療保險體系的必由之路。根據(jù)醫(yī)療保險的具體情況，可以采取以下措施整合醫(yī)療保險基金，一是對醫(yī)療保險資金結(jié)算的時間進(jìn)行調(diào)整，改善以往的醫(yī)療保險結(jié)算時間不合理的狀況;二是加強醫(yī)院方面的管理，可以加強醫(yī)院醫(yī)療保險資金使用的管理，以控制醫(yī)療保險基金不合理的支出狀況;最后可以在醫(yī)療保險資金的支付方式上進(jìn)行調(diào)整，建立多種支付方式和平臺。同時，中央可以在一些省份進(jìn)行試點，將城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險以及農(nóng)村合作醫(yī)療保險進(jìn)行整合，通過試點，再進(jìn)一步改善和推進(jìn)，這樣逐步建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險基金。

3.配備高素質(zhì)的醫(yī)療保險工作人員

醫(yī)療保險資金是需要專人管理的，其使用情況也需要專人負(fù)責(zé)，所以，醫(yī)療保險管理人員責(zé)任都是非常重大的，要有高度的事業(yè)心和責(zé)任感。他們都是醫(yī)療保險基金的衛(wèi)士。同時，為了更好的管理醫(yī)療保險資金，應(yīng)對醫(yī)療保險工作的需求，相關(guān)部門可以培養(yǎng)復(fù)合型的醫(yī)療保險管理人才，按一定的比例標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)配備一支高素質(zhì)的醫(yī)療保險經(jīng)辦隊伍，有計劃地輪流培訓(xùn)，不斷加強醫(yī)療保險管理隊伍建設(shè)，這樣才能在醫(yī)療保險資金的管理方面由被動管理轉(zhuǎn)為主動管理，才能遏制住醫(yī)療保險基金流失，保證各項醫(yī)療保險工作順利、有序、高效的開展。

4.加強對醫(yī)療保險基金支出監(jiān)督的市場機(jī)制

“醫(yī)療保險基金管理具有政策體系復(fù)雜，受益人群范圍廣泛，基金管理涉及部門增多，風(fēng)險點復(fù)雜多樣，風(fēng)險識別難度大等特點，醫(yī)療保險基金風(fēng)險的特點決定了基金風(fēng)險管理任務(wù)的艱巨性”。雖然我國的醫(yī)療保險基金是由醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)、財政部門、審計部門和社會輿論對醫(yī)療保險支付進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)督，但是由于政府難以掌握醫(yī)方與患方關(guān)系的完全信息，再加上我國醫(yī)療保險基金流失問題比較嚴(yán)重。針對這一問題，新醫(yī)改方案提出“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等”，并實行“醫(yī)藥收支分開管理”和“國家定點生產(chǎn)、集中采購和統(tǒng)一配送基本藥物”的應(yīng)對方案。

然而，為了更好的貫徹實施這些改革舉措，政府還需要出臺相應(yīng)的政策法規(guī)，讓這些改革措施有制度保障。比如，政府在向全體公民收取強制性全民基本醫(yī)療保險費的同時，可以采取競標(biāo)方式，通過商業(yè)保險公司為全體公民提供無差異的醫(yī)療保險服務(wù)。實行這種機(jī)制，可以達(dá)到雙贏的局面，一方面商業(yè)保險公司為了盈利，必然加強對醫(yī)患關(guān)系的專業(yè)化監(jiān)督;同時，也克服政府監(jiān)管的種種低效和“軟約束”弊端，一定程度上減少了醫(yī)療保險基金的流失。

5.規(guī)范院方和參保人的醫(yī)療保險行為嚴(yán)格規(guī)定醫(yī)院的準(zhǔn)入條件，加大對相關(guān)醫(yī)院治療資金的監(jiān)督和管理力度。確保醫(yī)療保險機(jī)制能在規(guī)定的醫(yī)院機(jī)構(gòu)實行，參?；颊咴谥委煏r與院方簽訂相關(guān)的合同，確保責(zé)任的實施和權(quán)利的使用。對于有醫(yī)療保險實施的醫(yī)院要定期的對其醫(yī)療資金的使用進(jìn)行監(jiān)督檢查，明確規(guī)定各項醫(yī)療費用的收取?！耙訌娀踞t(yī)療保險支付管理，重點加大醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控力度，建立和完善對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的考核評價體系”。平時注意開展一些醫(yī)學(xué)常識的普及、宣傳活動，向群眾介紹一些基本的醫(yī)學(xué)知識，教導(dǎo)他們不能盲目就醫(yī)，促使人們養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣。積極向參加醫(yī)療保險的人員介紹醫(yī)療保險制度的基本運行機(jī)制，使其對這一制度有基本的認(rèn)識和常識性的把握。醫(yī)療保險定點醫(yī)院要做到醫(yī)療保險信息的公開化，向參保人員定期公布相關(guān)疾病的治療常識、一些常規(guī)檢查的收費情況、各種治療會診的價格等等。在實行這些措施的基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步實行定點醫(yī)院與參保病人雙方約束制度，這樣可以從兩方面控制醫(yī)療基金的使用，控制醫(yī)療保險基金的急劇增加，減少資金的不合理利用以及浪費現(xiàn)象，最終有利于醫(yī)療保險制度的健康穩(wěn)定運行，利于中國的國計民生、社會穩(wěn)定。

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