西安市城鎮(zhèn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式創(chuàng)新探索

劉妍 呂雅琴 胡穎

摘 要：在“健康中國”戰(zhàn)略推動下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將養(yǎng)老與醫(yī)療完美結(jié)合在一起。剖析了西安市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)施中出現(xiàn)的問題，并在此基礎(chǔ)上提出了相應(yīng)對策。

關(guān)鍵詞：養(yǎng)老模式；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；西安市

文章編號：1004-7026（2019）03-0033-02 中國圖書分類號：D669.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

截至2017年底，西安市60周歲以上的老年人達(dá)141萬，老齡化率高達(dá)16.2%。而且，在60歲以后的余壽中，老年人60%～80%的時間是帶病生存的。據(jù)調(diào)查，西安市患有慢性病的老年人占77.9%，65歲以上老年人看病住院比例是青年人的2倍還多。老年人不僅患病時間長，而且患病種類多、并發(fā)癥多、治療難度大，老年人口也因此呈現(xiàn)高齡、失能、空巢化等趨勢。西安市在“養(yǎng)老難”的艱難跋涉中又陷入了“看病難”的泥潭。老年人口眾多，加上養(yǎng)老服務(wù)體系滯后，給西安市帶來了空前的挑戰(zhàn)。老齡化成為影響西安市經(jīng)濟(jì)持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展的重要問題。

1 推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是黨中央、國務(wù)院的重大戰(zhàn)略部署

當(dāng)前，醫(yī)療、養(yǎng)老兩個范疇的最大問題，就是“養(yǎng)老院不看病、醫(yī)院不養(yǎng)老”。“醫(yī)、養(yǎng)兩張皮”，傳統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)側(cè)重于“養(yǎng)”，而將“醫(yī)”排除在外；醫(yī)療機(jī)構(gòu)側(cè)重于“醫(yī)”，而對“養(yǎng)”置之不理。老年人一旦得病就不得不在家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間疲于奔命。

此外，老年慢性病治愈時間長，在治療結(jié)束后，護(hù)理、康復(fù)還要繼續(xù)。很多得病的老人為了保險起見，往往把醫(yī)院當(dāng)成養(yǎng)老院，久住不出。導(dǎo)致醫(yī)院床位緊張，而迫切需要住院的病人反而住不進(jìn)來，形成所謂的“壓床”現(xiàn)象，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源沒有發(fā)揮最大的效益。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，是減緩這一窘境的有效途徑。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源完美結(jié)合，兼顧了醫(yī)療和照護(hù)兩個方面，實(shí)現(xiàn)了資源最佳利用，為老年人提供了周到的醫(yī)療和養(yǎng)老雙重服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，是解決“看病難”和“養(yǎng)老難”的關(guān)鍵，也是我國重大戰(zhàn)略部署。十九大報告中指出[1]，“要積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。”

當(dāng)前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式剛起步，雖然社會需求潛在量大，但因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生資源緊張、養(yǎng)老服務(wù)供需不平衡等，暫時無法滿足廣大城鄉(xiāng)居民日益增長的“健康養(yǎng)老”需求。這是當(dāng)前和今后一段時期內(nèi)，迫切需要解決的重大問題。

2 西安市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的困境

2.1 管理體制機(jī)制不暢

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，涉及到民政、人社、衛(wèi)健委等多個部門。目前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保報銷等相互分割。機(jī)構(gòu)審批、醫(yī)衛(wèi)人員管理及醫(yī)保報銷等方面在短時間內(nèi)難以理順，相關(guān)部門缺少對試點(diǎn)工作整體推進(jìn)的協(xié)調(diào)與落實(shí)[2]。

西安市老齡委主任由分管副市長擔(dān)任，但老齡委辦公室卻是市民政局的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，不能很好地發(fā)揮對西安市相關(guān)部門綜合協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查的職能。交織堆疊的部門管理，使剛起步的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合處于“多龍治水”的混亂局面。相關(guān)職能部門之間職責(zé)界定不清，容易出現(xiàn)爭搶利益、推諉責(zé)任等情況，妨礙了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康有序發(fā)展。

2.2 醫(yī)保報銷存在制度障礙

一是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)很難納入醫(yī)保定點(diǎn)單位。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要納入醫(yī)保定點(diǎn)單位的前提，是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)必須先有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。絕大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不具備內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件，沒有辦法納入醫(yī)保定點(diǎn)單位[3]。二是現(xiàn)行醫(yī)保針對老年病報銷的病種數(shù)量有限。特別是那些需要長期醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理的失能、半失能老人的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，絕大多數(shù)沒有納入醫(yī)保報銷范圍。三是針對老年人醫(yī)療報銷的比例與老年病治療現(xiàn)實(shí)情況相差甚遠(yuǎn)。老年病存在治療周期長、住院時間長、綜合性強(qiáng)、易反復(fù)等特點(diǎn)。醫(yī)保針對老年病養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診、專科醫(yī)院的報銷比例和總額控制比例都很低。四是特殊區(qū)域護(hù)理費(fèi)用沒有納入現(xiàn)行醫(yī)保。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老區(qū)護(hù)理費(fèi)用沒有納入醫(yī)保報銷，導(dǎo)致老年人要在養(yǎng)老區(qū)與醫(yī)療區(qū)之間不停轉(zhuǎn)診，造成老年人家庭負(fù)擔(dān)過大。目前，西安市超過90%的老年人選擇居家養(yǎng)老，而居家養(yǎng)老產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)沒有納入現(xiàn)行醫(yī)保報銷范圍。

2.3 專業(yè)護(hù)理隊伍匱乏

如果按1個服務(wù)員照看能夠生活自理的老人20人或失能老人7～8人的標(biāo)準(zhǔn)計算，以西安市141萬人的60歲以上老年人口基數(shù)，即使只有10%的老年人口需要養(yǎng)老護(hù)理，護(hù)理員需要8 000～10 000人。而目前西安市養(yǎng)老護(hù)理員約3 400人，養(yǎng)老護(hù)理隊伍總量嚴(yán)重不足。

另外，西安市缺乏養(yǎng)老護(hù)理人員管理制度，在一定程度上導(dǎo)致了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員管理困難。難管理、難留人、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，是現(xiàn)階段養(yǎng)老護(hù)理人員管理工作存在的主要問題。

3 西安市發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的對策建議

3.1 健全管理機(jī)制

應(yīng)借鑒杭州市經(jīng)驗(yàn)，調(diào)整西安市現(xiàn)有的養(yǎng)老工作體制和機(jī)制。目前，西安市老齡委主任由分管副市長兼任，可以調(diào)整為由市委副書記兼任。高效統(tǒng)籌協(xié)調(diào)養(yǎng)老醫(yī)療資源，強(qiáng)制門可羅雀的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近與日間照料中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等“結(jié)對子”。協(xié)同擬定配套政策，設(shè)立統(tǒng)一的養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范現(xiàn)有醫(yī)療、護(hù)理行為，保障老年人的養(yǎng)老需求和醫(yī)療需求。發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)行民政扶持、衛(wèi)生準(zhǔn)入、醫(yī)保定點(diǎn)等相關(guān)扶持政策。由西安市衛(wèi)健委批準(zhǔn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成為有醫(yī)療資質(zhì)的機(jī)構(gòu)，由西安市民政局確認(rèn)其非營利性質(zhì)并納入醫(yī)保。這樣不僅解決了老年人醫(yī)療和護(hù)理問題，也減輕了老年人及其家屬的負(fù)擔(dān)，還能促進(jìn)老年康復(fù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展和護(hù)理水平提高。

3.2 調(diào)整和完善醫(yī)保政策

增加老年病報銷病種。針對失能、半失能老人救治、康復(fù)護(hù)理費(fèi)用，增加醫(yī)保（合療）惠民措施。降低醫(yī)保進(jìn)入制度，取消隱形門檻，實(shí)現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”[4]。將所有符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保結(jié)算，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用“有條件的全部納入醫(yī)保、有資質(zhì)的立刻審批”的政策。通過整合醫(yī)保政策，使提供護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以實(shí)現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”。為老人提供負(fù)擔(dān)得起的護(hù)理資源，提高醫(yī)療資源使用效率。明確失能、半失能老人的等級評估標(biāo)準(zhǔn)，建立強(qiáng)制、統(tǒng)一、可操作性、專業(yè)性的老年人護(hù)理等級評價制度。從機(jī)構(gòu)和社區(qū)老人開始，建立健康檔案，實(shí)現(xiàn)護(hù)理信息的全覆蓋。對于失能老人養(yǎng)老，應(yīng)全部納入社保管理體系。這樣不僅極大緩解失能老人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，優(yōu)化了醫(yī)療養(yǎng)老資源配置，還提高了社?；鹗褂眯?。

3.3 加強(qiáng)照護(hù)隊伍專業(yè)化建設(shè)

醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都面臨一個共同的難題，那就是缺乏專門從事老年醫(yī)療護(hù)理的人才。專業(yè)醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，可以讓老年人安享高品質(zhì)晚年生活。人才培養(yǎng)需要時間，如果現(xiàn)在不能開始謀劃，那么人力資源這個短板會使養(yǎng)老事業(yè)變成一個漏水的桶。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是一項需要專門技能的特殊服務(wù)，需要經(jīng)過專業(yè)系統(tǒng)培養(yǎng)的、具有不同專業(yè)層次的眾多人才。因此，在西安市范圍內(nèi)開展多層次的養(yǎng)老護(hù)理教育刻不容緩。

3.4 “機(jī)構(gòu)—社區(qū)—居家”養(yǎng)老格局下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展新方向

3.4.1 推進(jìn)機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

擬定統(tǒng)一的機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作和管理規(guī)范，健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。對開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的示范點(diǎn)，可以實(shí)行獎勵代替補(bǔ)貼。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的養(yǎng)老床位，給予扶持和運(yùn)營補(bǔ)貼。醫(yī)療機(jī)構(gòu)向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療照護(hù)、康復(fù)、基本醫(yī)療等服務(wù)，依照政府采買服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。鼓勵駐西安市省屬及專業(yè)性大型療養(yǎng)院，轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老專業(yè)機(jī)構(gòu)?！俺圆伙枴钡尼t(yī)療單位轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的，政府可通過購買服務(wù)方式給予扶持和幫助。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在申請城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)保定點(diǎn)資格時，實(shí)行與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等準(zhǔn)入條件。

3.4.2 推進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

模式一，社區(qū)醫(yī)院和日照中心合作提供醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)醫(yī)院和日間照料中心展開合作，社區(qū)醫(yī)院為日間照料中心的醫(yī)療保健單位。二者聯(lián)手，將醫(yī)療保健融入養(yǎng)老，對現(xiàn)有養(yǎng)老資源實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充和優(yōu)化。模式二，醫(yī)院直接舉辦“公辦公營”日照中心。日照中心由醫(yī)院直接來辦，由全科醫(yī)生、護(hù)理人員、社工、康復(fù)師組成服務(wù)團(tuán)隊，為居民提供醫(yī)療和護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、生活護(hù)理及文體活動等綜合性養(yǎng)老服務(wù)。老人們白天在日間照料中心，晚上則各回各家，或選擇送餐及上門照料，真正實(shí)現(xiàn)家庭社區(qū)間的無縫對接。模式三，社會出資建設(shè)一體化醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)機(jī)構(gòu)。沖破民政養(yǎng)老和衛(wèi)生醫(yī)療資源之間的藩籬，在社區(qū)醫(yī)院開設(shè)養(yǎng)老功能。企業(yè)或個人出資，政府負(fù)責(zé)提供技術(shù)支持，共同建立集養(yǎng)老、醫(yī)療為一體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)。

3.4.3 推進(jìn)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

依靠社區(qū)醫(yī)院，為有需要的老人提供家庭醫(yī)生上門服務(wù)。給社區(qū)失能老人在家中開設(shè)社區(qū)家庭病床（醫(yī)療型、康復(fù)型、護(hù)理型），為他們提供便捷的醫(yī)療護(hù)理、周到的康復(fù)醫(yī)療和臨終關(guān)懷服務(wù)。確定財政對家庭病床的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，有力地促進(jìn)家庭病床服務(wù)開展。

參考文獻(xiàn)：

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