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    基層醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的探索

    2019-06-11 11:55:49閆宏圖史麗娟張玉梅尹鑫
    中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè) 2019年4期

    閆宏圖 史麗娟 張玉梅 尹鑫

    [摘要] 目的 隨著醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大,醫(yī)?;颊卟粩嗟卦龆啵箩t(yī)保政策的出臺(tái),使得醫(yī)院和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間矛盾增加,在控費(fèi)和提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)的雙重矛盾中,通過醫(yī)保精細(xì)化管理,提高醫(yī)院的工作效率、患者滿意度,降低患者醫(yī)療費(fèi)用。方法 回顧性分析全院2016年、2017年門診量、住院量、平均住院日、門診人均費(fèi)用、住院人均費(fèi)用、藥占比、患者滿意度、治愈好轉(zhuǎn)率指標(biāo),分析2017年實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化管理后,醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)就診人次、次均費(fèi)用、藥占比、患者滿意度、治愈好轉(zhuǎn)率的結(jié)構(gòu)與變化趨勢(shì)。結(jié)果 通過對(duì)比,2017年實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化管理后各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于2016年未實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化管理,達(dá)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)規(guī)定的指標(biāo)范圍。結(jié)論 實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化管理可以提高醫(yī)院診療水平,減少患者醫(yī)療費(fèi)用,確保醫(yī)?;鸷侠硎褂?,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。

    [關(guān)鍵詞] 醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理;PDCA;醫(yī)療行為醫(yī)??傤~控制

    [中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654(2019)02(a)-0072-03

    隨著十九大改善民生的春風(fēng),醫(yī)保不斷出臺(tái)新的政策,醫(yī)保大面積覆蓋,醫(yī)院住院患者中醫(yī)?;颊哒加休^大比例,三保合一,以總額控制為主的多種醫(yī)保支付方式改革,給醫(yī)院帶來機(jī)遇的同時(shí),也帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1-2],人口老齡化、新技術(shù)、新項(xiàng)目及新材料的引進(jìn),在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí),總成本也不斷上升,醫(yī)院管理者在醫(yī)??刭M(fèi)及提供醫(yī)療服務(wù)的雙重矛盾中,開始探索醫(yī)保精細(xì)化管理,促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展,該院自2017年1月開始實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化管理,通過18個(gè)月的運(yùn)行取得了一定成效,現(xiàn)將具體工作總結(jié)如下。

    1? 醫(yī)保精細(xì)化管理工作

    1.1? 加強(qiáng)組織建設(shè),健全管理機(jī)構(gòu)

    醫(yī)保管理工作從原有粗放式型轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理,醫(yī)院成立由主管院長領(lǐng)頭,由財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥學(xué)、信息統(tǒng)計(jì)等部門組成的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì),各成員分工明確,相互配合,密切協(xié)同。每月召開會(huì)議,協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中存在的問題,構(gòu)建由科室責(zé)任醫(yī)組成的“醫(yī)保個(gè)案管理員”團(tuán)隊(duì),形成了主管院長-醫(yī)???各臨床科主任-科室醫(yī)保個(gè)案管理員的四級(jí)質(zhì)控模式,形成人人有目標(biāo),層層抓落實(shí)的管理合力,為醫(yī)保政策、制度的貫徹落實(shí)提供了有力的組織保障,將醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量安全管理中,促進(jìn)醫(yī)保管理工作的科學(xué)化和規(guī)范化,醫(yī)保工作成效顯著。

    1.2? 創(chuàng)新管理機(jī)制,提高管理內(nèi)涵

    醫(yī)院將精細(xì)化管理運(yùn)用到醫(yī)保管理中,引進(jìn)PDCA管理模式,明確醫(yī)保精細(xì)化管理目標(biāo),重計(jì)劃、抓落實(shí)、抓質(zhì)量、重檢查、抓整改、重成效。建立、健全醫(yī)保管理制度,規(guī)范醫(yī)療行為,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保審批制度,開展病歷、處方規(guī)范點(diǎn)評(píng),制定了《臨床超標(biāo)管理辦法》《總額控制管理工作獎(jiǎng)罰辦法》《醫(yī)保違規(guī)處罰管理辦法》等規(guī)章制度,將醫(yī)保工作納入醫(yī)院目標(biāo)管理考核中,提升了醫(yī)保管理內(nèi)涵。醫(yī)保精細(xì)化管理主要體現(xiàn)在4個(gè)方面:①實(shí)施指標(biāo)核算分解及PDCA管理;根據(jù)醫(yī)院總額控制指標(biāo),定時(shí)監(jiān)控各科總量指標(biāo)、藥品費(fèi)用指標(biāo)、門診及住院次均費(fèi)用、平均住院日、藥占比、滿意度等指標(biāo),及時(shí)向各科室反饋。將醫(yī)保管理目標(biāo)分解為現(xiàn)狀分析、目標(biāo)確定、檢查、整改形成PDCA閉環(huán)管理[3],通過定量分析,保證醫(yī)保工作有效落實(shí);②重點(diǎn)監(jiān)管藥品、耗材使用、收費(fèi)規(guī)范,醫(yī)保管理委員會(huì)每月綜合各科室病種構(gòu)成、治療方式、藥占比等指標(biāo),嚴(yán)控高價(jià)藥,以“必需、可及、醫(yī)?!睘樵瓌t進(jìn)藥。對(duì)特殊使用的抗菌藥、抗腫瘤藥、高價(jià)藥、異常用量藥、輔助治療用藥等進(jìn)行同比、環(huán)比監(jiān)控,限制或停用不合理用藥,對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行培訓(xùn)、約談、經(jīng)濟(jì)處罰,促進(jìn)合理用藥管理,全院耗材優(yōu)先使用國產(chǎn)低價(jià),對(duì)特殊藥品、特種檢查、診療項(xiàng)目、高值耗材實(shí)行告知審批制度[4],達(dá)到降低患者住院成本,合理治療的目標(biāo),大力開展日間手術(shù),提高床位使用率、減少平均住院時(shí)間、減輕患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)保資金浪費(fèi)。③利用績效分配杠桿,以智能化信息系統(tǒng)為抓手,形成獎(jiǎng)懲并重的管理模式。通過日??己?、費(fèi)用管理、聯(lián)審互查、綜合管理等綜合考核評(píng)比,不斷強(qiáng)化醫(yī)保內(nèi)外監(jiān)督機(jī)制,每月將考核結(jié)果在全院醫(yī)療質(zhì)量安全會(huì)議上反饋,在醫(yī)療質(zhì)量簡訊中公示,對(duì)指標(biāo)完成好的科室給予績效獎(jiǎng)勵(lì)[5]。④開展臨床路徑、單病種質(zhì)控,減少過度醫(yī)療,做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi),提高患者滿意度。

    1.3? 推進(jìn)智能管控,提升管理效率

    醫(yī)院加大對(duì)醫(yī)保管理信息化的投入,不斷強(qiáng)化信息建設(shè)在醫(yī)保管理中的作用,購置電子病歷、臨床路徑、合理用藥、績效軟件,為藥品、材料、項(xiàng)目費(fèi)用的管理及醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)的監(jiān)控、反饋、分析等提供了信息保障,與省醫(yī)保開通金保網(wǎng),與省農(nóng)墾、省鐵路等部門實(shí)現(xiàn)電子信息互聯(lián)互通,數(shù)據(jù)共享,購置有預(yù)警功能的智能化醫(yī)保管控系統(tǒng),充分利用現(xiàn)代數(shù)字化手段為臨床診療和領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)[6]。醫(yī)生實(shí)時(shí)了解患者藥占比、檢查比、抗生素使用率等信息,醫(yī)??仆ㄟ^信息平臺(tái)加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理,提高管理的時(shí)效性;切實(shí)起到預(yù)防在先、懲處在后、管住管好醫(yī)師診療行為,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全程監(jiān)管,對(duì)醫(yī)保違規(guī)做到預(yù)先(宣傳、培訓(xùn))、過程、事后3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)監(jiān)管,健全完善報(bào)錯(cuò)糾錯(cuò)機(jī)制與體系,控制了不合理費(fèi)用增長,確保醫(yī)保資金合理使用。

    1.4? 加強(qiáng)宣傳培訓(xùn),提升醫(yī)保素質(zhì)

    醫(yī)保工作涉及面廣,政策性強(qiáng),要及時(shí)、準(zhǔn)確、透徹地理解政策,必須加強(qiáng)培訓(xùn)和宣傳。在醫(yī)改新形勢(shì)下,醫(yī)保政策貫穿于醫(yī)保患者救治全程,為了讓患者、醫(yī)務(wù)人員及時(shí)準(zhǔn)確地領(lǐng)會(huì)醫(yī)保政策,醫(yī)院加強(qiáng)宣傳培訓(xùn),對(duì)患者利用宣傳欄、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)、微信等多種載體,宣傳醫(yī)保政策、支付規(guī)定、費(fèi)用報(bào)銷流程、轉(zhuǎn)診事項(xiàng)等內(nèi)容。醫(yī)院設(shè)立16個(gè)服務(wù)窗口,每個(gè)窗口安排專人進(jìn)行醫(yī)保事務(wù)咨詢、費(fèi)用核實(shí)、投訴、醫(yī)保接待等工作,并做好記錄,與院內(nèi)行風(fēng)等部門合作,完善服務(wù)細(xì)節(jié),不斷提升患者滿意度[7]。對(duì)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員通過:①在每周各科室績效檢查反饋;②院內(nèi)OA進(jìn)行政策宣傳與解讀;③對(duì)新員工、醫(yī)保個(gè)案管理員進(jìn)行政策宣傳示教考核;④組織醫(yī)保工作專題會(huì)議;⑤醫(yī)??茖B毴藛T到各科室進(jìn)行業(yè)務(wù)查房舉辦醫(yī)保政策宣講。

    1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

    使用沈陽新泰Health2012西醫(yī)版軟件對(duì)2016年、2017年門診量、住院量、平均住院日、門診人均費(fèi)用、住院人均費(fèi)用、藥占比、患者滿意度、治愈好轉(zhuǎn)率等使用半定量資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析,回顧2017年醫(yī)保精細(xì)化管理后實(shí)施以來,醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)就診人次、次均費(fèi)用、藥占比患者滿意度、治愈好轉(zhuǎn)率的結(jié)構(gòu)與變化趨勢(shì)。

    2? 結(jié)果

    實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化管理后,2017年醫(yī)保指標(biāo)完成總額比2016年明顯改善,達(dá)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定的指標(biāo)范圍。見表1。

    根據(jù)以上數(shù)據(jù)分析:實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化管理后,醫(yī)院出現(xiàn)了四升四降,即門診量、住院量、患者滿意度、患者治愈好轉(zhuǎn)率增加,平均住院日、藥占比、門診人均費(fèi)用、住院人均費(fèi)用降低,有效地減少了過度醫(yī)療,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保精細(xì)化管理與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)發(fā)展,促進(jìn)了醫(yī)療資源的規(guī)范使用,確保了醫(yī)院、醫(yī)?;颊?、醫(yī)保局三方共贏。

    3? 討論

    3.1? 醫(yī)保精細(xì)化管理是現(xiàn)代醫(yī)院生存的現(xiàn)實(shí)需要

    隨著十九大改善民生的春風(fēng),醫(yī)保不斷擴(kuò)大覆蓋面,新形勢(shì)下醫(yī)保新政策不斷出臺(tái),作為綜合性三甲公立醫(yī)院,醫(yī)改實(shí)施藥品、耗材零差率;降低大型儀器檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用,導(dǎo)致醫(yī)院的利潤不斷下降,三保合一,以總額控制為主的多種醫(yī)保支付方式改革,人口老齡化、新技術(shù)、新項(xiàng)目及新材料的引進(jìn),在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí),總成本也不斷上升,醫(yī)院面對(duì)壓力必須運(yùn)用醫(yī)保精細(xì)化管理理念不斷優(yōu)化服務(wù)流程,加強(qiáng)學(xué)科建設(shè),提高診療水平,使醫(yī)院接診能力進(jìn)一步加強(qiáng)。

    3.2? 醫(yī)保精細(xì)化管理是引導(dǎo)控制醫(yī)療服務(wù)成本、促進(jìn)服務(wù)管理水平、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率的原動(dòng)力

    次均費(fèi)用是反映醫(yī)?;鸷侠碇С鲎羁茖W(xué)、客觀的指標(biāo),在醫(yī)療質(zhì)量提升的同時(shí),通過加強(qiáng)費(fèi)用管理、績效考核,擠出不合理醫(yī)療費(fèi)用水分,醫(yī)保費(fèi)用結(jié)構(gòu)更加合理,醫(yī)院通過制定合理的醫(yī)保管理指標(biāo),改善了醫(yī)保管理流程,利用績效杠桿,使醫(yī)院與科室之間也形成了“激勵(lì)”和“約束”的雙重管理機(jī)制,改變了醫(yī)生工作理念,提升了患者滿意度。

    3.3? 醫(yī)保精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變理念是關(guān)鍵

    轉(zhuǎn)變領(lǐng)導(dǎo)管理理念,在頂層設(shè)計(jì)和管理理念上創(chuàng)新,制定科學(xué)的管理措施,對(duì)全院引進(jìn)經(jīng)營理念,調(diào)動(dòng)臨床科室積極性,促進(jìn)醫(yī)院降低服務(wù)成本、管理成本和運(yùn)營成本,增加醫(yī)院運(yùn)行效率,尋找醫(yī)院經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療及醫(yī)療保險(xiǎn)之間的平衡點(diǎn),促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展。

    3.4? 總額預(yù)付、醫(yī)??刭M(fèi)是一把雙刃劍

    在加強(qiáng)費(fèi)用管理的同時(shí),醫(yī)院一些大型、高精尖且花費(fèi)較高微創(chuàng)診療項(xiàng)目發(fā)展可能會(huì)受到影響,甚至遏制、萎縮,從長遠(yuǎn)角度考慮不利于學(xué)科建設(shè),更會(huì)影響到醫(yī)院的長期發(fā)展;醫(yī)生診治病人時(shí)過度關(guān)注費(fèi)用容易導(dǎo)致誤診、漏診,帶來醫(yī)療安全隱患。建議國家醫(yī)療管理局成立后,從國家層面建立新的醫(yī)保制度,既能滿足患者需求,又能設(shè)立醫(yī)??刭M(fèi)天花板,避免醫(yī)院因醫(yī)保政策導(dǎo)致生存困難。

    3.5? 醫(yī)保精細(xì)化管理長效機(jī)制是醫(yī)院健康發(fā)展的定海神針

    醫(yī)院必須建立醫(yī)保精細(xì)化管理的長效機(jī)制,加強(qiáng)內(nèi)控制度,改善醫(yī)療行為,促進(jìn)合理檢查、合理用藥,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān),推進(jìn)醫(yī)保管理效率進(jìn)一步提高,不斷提高參?;颊叩臐M意度,確保醫(yī)?;鸬暮侠硎褂茫拍軜?gòu)筑和諧的醫(yī)保醫(yī)患關(guān)系,推進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展,真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保三方的共贏[8] 。

    [參考文獻(xiàn)]

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    [4]? 高萍.應(yīng)用PDCA循環(huán)的醫(yī)院醫(yī)保管理初探[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2017,24(5):23-25.

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    [8]? 尚文剛.新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理實(shí)踐[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2017,12(6):781-783.

    (收稿日期:2018-11-04)

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