手術(shù)室病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量缺陷及改進(jìn)管理路徑探析

付大毛

[摘要] 伴隨著患者愈加注重自身防護(hù)、法制意識(shí)的增強(qiáng)以及醫(yī)療手段的持續(xù)改進(jìn)與疾病防控體系的持續(xù)完善，使得對(duì)護(hù)理病案質(zhì)量亦有了更嚴(yán)的標(biāo)準(zhǔn)。因手術(shù)室的各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)相對(duì)較為繁重，手術(shù)室護(hù)士由于書(shū)寫(xiě)病案的時(shí)間顯得較為緊張，從而使該科的病案質(zhì)量受到影響。而要促進(jìn)手術(shù)病案質(zhì)量改進(jìn)的應(yīng)對(duì)策略是加強(qiáng)病案缺陷信息的反饋，注重對(duì)該院手術(shù)室護(hù)士開(kāi)展培訓(xùn)，制訂獎(jiǎng)罰條例，將護(hù)士的獎(jiǎng)金與病案缺陷掛鉤。對(duì)手術(shù)室來(lái)講，應(yīng)在考慮該科室的業(yè)務(wù)特點(diǎn)之后，對(duì)科室監(jiān)管選擇有效策略，制訂符合實(shí)際的獎(jiǎng)罰條例，并加強(qiáng)病案書(shū)寫(xiě)缺陷的反饋、以及注重開(kāi)展培訓(xùn)，只有如此，才能切實(shí)改進(jìn)該科室目前的護(hù)理病案質(zhì)量，徹底消除書(shū)寫(xiě)缺陷。該文針對(duì)醫(yī)院的手術(shù)科室病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量改進(jìn)管理措施進(jìn)行探討，以期為其他護(hù)理部門(mén)提供有益的借鑒。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)室;病案;書(shū)寫(xiě)質(zhì)量;質(zhì)量控制

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）01（a）-0053-02

[Abstract] With the increasing emphasis on self-protection of patients， the enhancement of legal consciousness， the continuous improvement of medical means and the continuous improvement of disease prevention and control system， the quality of nursing medical records has become more stringent. Because of the relatively heavy medical business in the Department of surgery， the time for nurses to write medical records in the city of surgery is rather tense， thus affecting the quality of medical records in the department. The strategies to improve the quality of medical records are to strengthen the feedback of defective information， pay attention to the training of nurses in the operating room， formulate rewards and penalties regulations， and link the nurses'bonuses with the defective medical records. For the operation department， head nurses should select effective strategies for the supervision of the department， formulate practical rewards and penalties regulations， strengthen the feedback of the defects in the writing of medical records， and pay attention to training. Only in this way can the current quality of nursing medical records in the department be improved and eliminated thoroughly. Except for writing defects.This paper discusses the management measures to improve the quality of medical record writing in the operation department of the hospital in order to provide useful reference for other nursing departments.

[Key words] Operation room; Medical record; Writing quality; Quality control

護(hù)理病案不但要記載患者在住院階段護(hù)理行為的原始信息，而且還經(jīng)常被作為綜合評(píng)估各院實(shí)際護(hù)理能力和質(zhì)量狀況的依據(jù)[1]。伴隨著患者愈加注重自身防護(hù)、以及法制意識(shí)的增強(qiáng)、加之護(hù)理手段的持續(xù)改進(jìn)與疾病防控體系的持續(xù)完善，使得對(duì)病案質(zhì)量亦有了更嚴(yán)的標(biāo)準(zhǔn)[2]。因手術(shù)科的各項(xiàng)護(hù)理業(yè)務(wù)相對(duì)較為繁重，護(hù)理管理人員平日要負(fù)責(zé)護(hù)理管理與完成查房，以致書(shū)寫(xiě)病案的時(shí)間顯得較為緊張，從而使該科的護(hù)理病案質(zhì)量受到影響，與其它類(lèi)的科室相比存在較大差距，成為病案相關(guān)問(wèn)題的“多發(fā)區(qū)”[3]。

1? 研究對(duì)象

該研究選出2018年2—4月入院病例總數(shù)超過(guò)70例的各手術(shù)科室，包括口腔科、以及骨科，還包括肛腸科、泌尿科與普外科、以及兒科;共選取病案631份，然后，對(duì)上述選出的各科室顯現(xiàn)的護(hù)理病案相關(guān)失誤做分析，并統(tǒng)計(jì)病案書(shū)寫(xiě)的缺陷率。

2? 對(duì)收集的病案缺陷狀況分析

對(duì)該院病案缺陷狀況按其內(nèi)容進(jìn)行文書(shū)分類(lèi)，然后，根據(jù)所劃入的類(lèi)別來(lái)做出統(tǒng)計(jì)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)科中存在的病案缺陷現(xiàn)象主要反映在下列有關(guān)資料上，其中，既包括術(shù)前的探討與歸納以及術(shù)中記錄與普通病史記錄、也包括醫(yī)囑簽字與術(shù)中安全評(píng)價(jià)表等等。術(shù)中記錄缺陷占到的比重最高，達(dá)到39.6%，以下依次為病案首頁(yè)填寫(xiě)失誤占到19.7%、術(shù)后病史記錄書(shū)寫(xiě)失誤占到13.5%、術(shù)前的探討與歸納書(shū)寫(xiě)失誤占到9.3%、以及化驗(yàn)單標(biāo)記失誤占到7.2%、安全評(píng)價(jià)書(shū)寫(xiě)失誤占到6.9%、其他病案類(lèi)的文書(shū)填寫(xiě)失誤占到3.7%。

3? 促進(jìn)手術(shù)病案質(zhì)量改進(jìn)的改進(jìn)管理路徑

3.1? 加強(qiáng)病案缺陷信息的反饋

對(duì)手術(shù)室來(lái)講，考慮其業(yè)務(wù)的實(shí)際狀況，可在每日的晨間例會(huì)中對(duì)病案書(shū)寫(xiě)的缺陷做全面反饋。在晨間例會(huì)中，科內(nèi)主要領(lǐng)導(dǎo)都要到場(chǎng)，是較好的缺陷反饋時(shí)機(jī);科室領(lǐng)導(dǎo)在知曉目前現(xiàn)今病案書(shū)寫(xiě)上存在的失誤現(xiàn)象后，可對(duì)相關(guān)護(hù)理給予指正，而且護(hù)士長(zhǎng)也可對(duì)護(hù)理病案書(shū)寫(xiě)上產(chǎn)生的疑惑發(fā)問(wèn)。在現(xiàn)實(shí)中，有不少的護(hù)士長(zhǎng)都在病案書(shū)寫(xiě)上產(chǎn)生過(guò)疑惑，可是因平時(shí)忙于實(shí)施手術(shù)，較少有時(shí)間與科內(nèi)相關(guān)人員進(jìn)行交談，從而使很多疑惑沒(méi)有得到及時(shí)解答[4]。所以，科室的護(hù)士長(zhǎng)必須要參與每日的晨間例會(huì)，這樣，就利于和相關(guān)書(shū)寫(xiě)人員做有效的交談，并解答其存在的疑惑，使缺陷反饋?zhàn)兊酶鼮榧皶r(shí)、順暢[5]。另外要重視反饋媒介的建立，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，科室基本都建立了互聯(lián)網(wǎng)信息群，可以結(jié)合科室的實(shí)際情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行拍照，將照片發(fā)送到科室的信息群中作為典型問(wèn)題并配以解釋說(shuō)明，可以使護(hù)士直觀了解病案書(shū)寫(xiě)的問(wèn)題，從而獲得良好的護(hù)理效果。

3.2? 注重對(duì)本院手術(shù)室護(hù)士開(kāi)展培訓(xùn)

目前，院內(nèi)護(hù)士的素質(zhì)不一，有護(hù)士本身缺乏自律性，業(yè)務(wù)能力亦相對(duì)較差，在實(shí)際操作中，科室領(lǐng)導(dǎo)如果不注重對(duì)病案書(shū)寫(xiě)情況及時(shí)查驗(yàn)與指正，則往往會(huì)出現(xiàn)某些病案書(shū)寫(xiě)缺陷[6]。所以，手術(shù)科的護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)針對(duì)該科室在病案書(shū)寫(xiě)上具有的缺陷組織相關(guān)護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn);并且對(duì)該科室目前出現(xiàn)的病案缺陷現(xiàn)象做細(xì)致的統(tǒng)計(jì)，找出其中的原因，以及選擇適合的預(yù)防措施，從而使科室避免出現(xiàn)病案缺陷，改進(jìn)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

3.3? 制訂獎(jiǎng)罰條例，將護(hù)士的獎(jiǎng)金與病案缺陷掛鉤

制定適宜的獎(jiǎng)懲機(jī)制，可提高科室對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理的重視程度，建立病案書(shū)寫(xiě)的良好導(dǎo)向，有效約束護(hù)士隨意書(shū)寫(xiě)病案的行為[7-8]。醫(yī)院的考核指標(biāo)體系中將病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與護(hù)士職稱(chēng)晉升掛鉤，每年定期組織優(yōu)秀病案評(píng)比，對(duì)獲獎(jiǎng)的護(hù)士在晉升職稱(chēng)的時(shí)候予以加分，根據(jù)獎(jiǎng)項(xiàng)等級(jí)不同，加分不同，給于更高的待遇。同時(shí)，對(duì)于出現(xiàn)乙級(jí)病案和丙級(jí)病案的責(zé)任護(hù)士在獎(jiǎng)金、職稱(chēng)晉升等方面進(jìn)行處罰，對(duì)于所在科室取消年終評(píng)優(yōu)資格，要進(jìn)行全院通報(bào)。有的手術(shù)室內(nèi)制訂了相關(guān)的獎(jiǎng)罰條例，將護(hù)士的獎(jiǎng)金與病案缺陷相關(guān)聯(lián)，對(duì)于病案出現(xiàn)缺陷的相應(yīng)護(hù)士，要根據(jù)其缺陷數(shù)量來(lái)扣減獎(jiǎng)金，并將扣減的這部分金額積累起來(lái)，月末獎(jiǎng)勵(lì)給本月病案書(shū)寫(xiě)沒(méi)有缺陷的護(hù)士。該措施自真正實(shí)行以后，一定能夠獲得非常理想的護(hù)理效果[9-10]。

4? 小結(jié)

綜上所述，病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是建立在嚴(yán)密監(jiān)管與及時(shí)查驗(yàn)的基礎(chǔ)上。對(duì)手術(shù)科室來(lái)講，其相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)在考慮本科室的業(yè)務(wù)特點(diǎn)之后，對(duì)科室監(jiān)管選擇有效策略，制訂符合實(shí)際的獎(jiǎng)罰條例，并加強(qiáng)病案書(shū)寫(xiě)缺陷的反饋、以及注重開(kāi)展培訓(xùn)，只有如此，才能切實(shí)改進(jìn)該科室目前的護(hù)理病案質(zhì)量，徹底消除書(shū)寫(xiě)缺陷。

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（收稿日期：2018-10-08）