涼血解毒湯聯(lián)合窄譜中波紫外線照射治療玫瑰糠疹臨床觀察

何素敏，呂忠敏，劉濤峰，吳 敏，王建鋒，孫洪波，曹 宇，章 緯，張虹亞

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，安徽 合肥 230061)

玫瑰糠疹是一種具有特征性皮損的炎癥反應(yīng)性皮膚病，以軀干、四肢近端出現(xiàn)圓形、橢圓形紅色、淡紅色的斑疹為主要臨床表現(xiàn)，同時皮疹常覆蓋細(xì)糠狀鱗屑，并伴輕度瘙癢[1]。該病具體發(fā)病原因及機制尚未明了，主要的假說有免疫功能紊亂、病毒感染學(xué)說、遺傳性過敏及超敏反應(yīng)等。發(fā)病群體以中青年人為主，發(fā)病季節(jié)為春秋季，病程較長且有自限性，少數(shù)患者皮疹反復(fù)出現(xiàn)，可遷延半年以上。該病治療主要以減輕臨床癥狀，縮短病程為原則。一般采用口服抗組胺藥及外用含激素類藥物，同時輔助以中藥治療和窄譜中波紫外線(narrow band ultraviolet B，NB-UVB)照射可達(dá)到滿意治療效果。

玫瑰糠疹屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)熱瘡”“血疳”“風(fēng)癬”范疇[2]。血熱風(fēng)熱是本病的基本病機，故治療宜將涼血解毒與疏風(fēng)清熱相結(jié)合?；颊咚伢w血熱過盛而出疹，津傷血燥則疹覆鱗屑，風(fēng)熱阻塞腠理則瘙癢。若瘀血阻滯，邪氣久居未散，則遷延不愈。臨床實踐證實，中醫(yī)藥治療玫瑰糠疹療效穩(wěn)定，毒性和不良反應(yīng)少，容易被患者接受。筆者于2018年1月至10月采用中藥口服和NB-UVB照射聯(lián)合治療43例玫瑰糠疹患者，治療效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照文獻(xiàn)[3]診斷玫瑰糠疹，臨床表現(xiàn)為軀干或四肢近端紅色、黃紅色圓形或橢圓形斑疹及斑片，皮損的縱軸與皮膚紋理走向一致，皮損上覆有少量細(xì)小糠狀白色皮屑。中醫(yī)辨證均符合風(fēng)熱血熱證，可見舌紅苔薄黃、便秘溲赤、脈浮數(shù)，伴心

煩口渴。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合玫瑰糠疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在2周內(nèi)未經(jīng)治療者，同時排除頓挫型、滲出型、紫癜型、蕁麻疹型以及水皰型等特殊類型的玫瑰糠疹患者；③患者病程不足1個月，且為新發(fā)患者；④非妊娠和哺乳期，并且近半年內(nèi)沒有生育需求；⑤沒有心、腦、肺疾患，沒有肝腎損害和造血系統(tǒng)等全身性疾病者；⑥本人知情同意，可以按時復(fù)診。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療前1個月內(nèi)服用過光敏性藥物，利用光化學(xué)法治療者；②在7 d內(nèi)曾經(jīng)服用過維A酸制劑、免疫抑制劑、抗真菌藥物、抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素者；③有心腦血管病、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或是精神類型疾病者；④患有紅斑狼瘡、皮膚腫瘤、白內(nèi)障者；⑤哺乳期及妊娠期婦女；⑥不能服用中藥者。

1.4 一般資料 選擇2018年1月至10月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科門診就診的玫瑰糠疹患者82例，按就診先后順序隨機分為治療組43例和對照組39例。其中治療組男22例，女21例；年齡15～53歲，平均年齡(28.56±8.89)歲；病程2～16 d，平均病程(6.09±2.72)d。對照組男18例，女21例；年齡15～52歲，平均年齡(28.74±7.75)歲；病程2～15 d，平均病程(6.67±3.15)d。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.205，P=0.650；年齡：Z=-0.377，P=0.706；病程：Z=-0.765，P=0.444)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 口服中藥治療。患者服用自擬涼血解毒湯(薏苡仁30 g，金銀花、板藍(lán)根、生地黃、白茅根、紫草、白鮮皮、地膚子各15 g，牡丹皮、赤芍、荊芥、防風(fēng)各10 g，甘草6 g)，每日1包用水煎服，每日分2次服用，病程中處方可隨癥加減。

2.1.2 治療組 患者采用口服自擬涼血解毒湯和光照同時治療。利用NB-UVB光療儀(德國waldmann公司，311 nm)對皮損進(jìn)行照射。每周3次。將照射強度初始劑量設(shè)置為0.3 J/cm2，如果在照射部位沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)或是僅有輕度紅色斑片，則可以在下次照射過程中增加15%的劑量，最大值為2.5 J/cm2。若上次照射部位中有明顯紅色斑疹，則需要在原來劑量基礎(chǔ)上減少光照次數(shù)，增加外用潤膚劑或含弱效糖皮質(zhì)激素軟膏，直到紅疹全部消失后再增加照射劑量。假如患者出現(xiàn)痛性紅斑或水皰等嚴(yán)重不良反應(yīng)，則在原來光照劑量基礎(chǔ)上降低15%。照射過程中，患者需要佩戴專業(yè)防護(hù)眼罩，同時需要具有專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助對面部、腋下、腹股溝、外陰等皮膚薄嫩部位加強防護(hù)。

兩組患者均每周復(fù)診1次，1個月為1個療程，1個療程后觀察臨床療效。對部分起效較快的玫瑰糠疹患者，如果照光無需達(dá)1個療程癥狀即已明顯好轉(zhuǎn)或消退，可不進(jìn)行繼續(xù)照光，而是繼續(xù)口服中藥達(dá)1個療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 兩組患者皮疹時間變化比較 兩組患者均每周復(fù)診1次，記錄皮疹變化情況，包括皮疹止癢時間(皮疹瘙癢減輕90%的時間)、皮疹停發(fā)時間(不再出現(xiàn)新發(fā)皮疹的時間)和皮疹開始消退的時間(皮疹消退90%的時間)。

2.2.2 兩組患者治療前后玫瑰糠疹嚴(yán)重程度評分(pityriasis rosea severity score，PRSS)比較 患者皮損嚴(yán)重程度以及皮損面積大小在治療前后的變化情況通過PRSS標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評價。根據(jù)患者皮疹的個數(shù)、紅斑、皮疹厚度及皮屑的變化，按4級評分標(biāo)準(zhǔn)，上述4項評分指數(shù)相加得出該患者的PRSS評分，即PRSS=Nt(Et+It+St)+Ne(Ee+Ie+Se)，其中Nt、Et、It、St分別代表的是軀干(t)的皮疹數(shù)、紅斑、厚度和皮屑；Ne、Ee、Ie、Se分別代表的是四肢(e)的皮疹數(shù)、紅斑、厚度和皮屑。最后評分越高，表示該患者的皮損嚴(yán)重程度越高。見表1。

表1 PRSS標(biāo)準(zhǔn)

2.2.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：療效指數(shù)≥90%，瘙癢消除，僅留有短時性色素沉著，表示病情得到有效控制；顯效：療效指數(shù)為60%～89%，皮膚損害顏色變成暗紅色，瘙癢明顯好轉(zhuǎn)；有效：療效指數(shù)為20%～59%，偶發(fā)新鮮皮損，瘙癢減輕；無效：療效指數(shù)<20%，仍有較多新發(fā)皮疹，且有明顯瘙癢。療效指數(shù)=(治療前PRSS-治療后PRSS)/治療前PRSS×100%。

2.2.4 兩組不良反應(yīng)觀察 記錄患者用藥情況及不良反應(yīng)，如照光不良反應(yīng)：患者非皮損部位的新發(fā)瘙癢或是散在紅色斑疹或丘疹，經(jīng)調(diào)整照光劑量可以消退。中藥不良反應(yīng)：腹瀉，每日3～4次黑黃色稀便，經(jīng)調(diào)整藥方后癥狀可以消失。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后PRSS比較 與治療前比較，兩組患者治療后PRSS均顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組PRSS差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后PRSS比較

注：與治療前比較，*P<0.05

3.2 兩組患者皮疹時間變化比較 兩組患者皮疹止癢時間、皮疹停發(fā)時間、皮疹消退時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者皮疹止癢、停發(fā)、消退時間比較

注：與對照組比較，#P<0.05

3.3 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次可以認(rèn)為治療組療效優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

3.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 治療組中有2名患者局部有灼燒感，出現(xiàn)輕微紅色斑點，經(jīng)調(diào)整照射劑量后癥狀緩解；經(jīng)過照光處理后出現(xiàn)一定程度的皮膚干燥，出現(xiàn)輕度脫屑，一定程度的色素沉著。對照組有3例患者出現(xiàn)輕度腹瀉，經(jīng)過藥方調(diào)整之后，癥狀明顯緩解。

4 討論

玫瑰糠疹的確切病因尚未完全闡明，根據(jù)患者全身癥狀、臨床特征，病程較長且發(fā)展較為穩(wěn)定，多數(shù)患者發(fā)病后產(chǎn)生自動免疫(不再復(fù)發(fā))，有明顯的季節(jié)高發(fā)期，血沉明顯升高，均提示該病與感染有關(guān)。有研究表明，玫瑰糠疹患者皮損內(nèi)有輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞浸潤，表皮、真皮乳頭內(nèi)郎格漢斯細(xì)胞數(shù)量顯著增多，人類白細(xì)胞抗原-DR抗體在角質(zhì)形成細(xì)胞表面表達(dá)，同時血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子-1和細(xì)胞間黏附分子-1表達(dá)較為突出，所以提示上述細(xì)胞因子直接參與該病細(xì)胞免疫反應(yīng)過程[5]。也有相關(guān)研究表明自身免疫過程與疾病亦有直接關(guān)系[6-7]。其發(fā)病機制可能是因為病毒或細(xì)菌等微生物侵襲機體后，朗格漢斯細(xì)胞將抗原直接呈遞給淋巴細(xì)胞，從而導(dǎo)致其過敏，造成已致敏的淋巴細(xì)胞再一次接觸到相應(yīng)的抗原系統(tǒng)，一些相關(guān)炎癥淋巴因子直接被釋放出去，后者更趨化于周圍的炎癥細(xì)胞，造成一系列遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，并且造成CD8+效應(yīng)T細(xì)胞直接抗原性攻擊，最終導(dǎo)致皮膚炎癥病變。

紫外線照光治療在皮膚科的應(yīng)用由來已久且應(yīng)用廣泛[8]。NB-UVB可引起皮損部位朗格漢斯細(xì)胞和相關(guān)抗原細(xì)胞活性降低、數(shù)量減少，從而產(chǎn)生免疫抑制效應(yīng)[9]。照射皮損后還可誘導(dǎo)真皮中T淋巴細(xì)胞的凋亡并調(diào)控其細(xì)胞因子的分泌，抑制真皮T淋巴細(xì)胞浸潤，減少皮損角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖。皮疹處T細(xì)胞數(shù)量明顯降低，致調(diào)節(jié)Th-1細(xì)胞活性持續(xù)降低，同時CD8+T細(xì)胞數(shù)亦持續(xù)減少，誘發(fā)抑制T細(xì)胞生成，免疫反應(yīng)進(jìn)一步被抑制，從而可以達(dá)到治愈效果[10]。同時，NB-UVB還能提高機體免疫功能，激發(fā)吞噬細(xì)胞活力，促進(jìn)補體發(fā)揮作用，進(jìn)而有效控制炎癥，提高療效[11]。因此，利用NB-UVB照射治療玫瑰糠疹在臨床上取得滿意療效[12]。

玫瑰糠疹在中醫(yī)學(xué)中可歸屬“風(fēng)熱瘡”“血疳”“風(fēng)癬”等范疇，病因為“肺受風(fēng)熱”。治療應(yīng)根據(jù)病情，或采用疏風(fēng)清熱、涼血活血或采用養(yǎng)陰潤燥、清毒止癢等[13]。自擬涼血解毒湯中金銀花、板藍(lán)根清熱解毒，共為君藥；生地黃、牡丹皮、赤芍、紫草、白茅根清熱涼血，共為臣藥；荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)消癢，白鮮皮、地膚子、薏苡仁利濕止癢，共行佐藥之功效；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥，故為使藥。諸藥共奏清熱解毒、涼血活血、疏風(fēng)止癢、養(yǎng)陰潤燥之功效。

本次研究結(jié)果表明，兩組治療后PRSS均顯著降低(P<0.05)，但兩組患者PRSS差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明治療組在改善PRSS方面較對照組無明顯優(yōu)勢，其原因可能和觀察時間短、樣本數(shù)量不足有關(guān)。兩組患者臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明NB-UVB照光聯(lián)合中藥口服治療玫瑰糠疹療效較好。通過觀察兩組患者皮損瘙癢、停發(fā)、消退的時間，發(fā)現(xiàn)治療組較對照組皮損消退更快，新發(fā)皮損更少。本研究中，對照組患者止癢時間反而較治療組縮短，其原因可能是紫外線照射后出現(xiàn)非玫瑰糠疹皮損部位的短暫瘙癢不適感所致。

綜上所述，中藥口服聯(lián)合NB-UVB照光治療玫瑰糠疹，可以較快消除皮損，減輕癥狀，縮短病程，與單用中藥口服比較，優(yōu)勢較明顯。