腔鏡免縫合肌間隙入路甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用

靳小建，劉志明，蔡小勇，雷宇，黃俊，趙波

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普通外科，廣西 南寧 530007）

隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)的快速發(fā)展，各種并發(fā)癥也越來越受到關(guān)注，喉上神經(jīng)外支的保護日益受到重視，雖然其顯露困難和損傷引起的后果不被重視，但隨著患者對發(fā)音要求的提高，如何更好顯露和保護喉上神經(jīng)需要進一步探索，而術(shù)后頸部粘連皮膚聯(lián)動越來越受到患者詬病，為更好解決這些問題，我院2018年1月—2018年10月開展了腔鏡免縫合肌間隙入路（sutureless intermuscular space approach，SISA）甲狀腺手術(shù)20例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2018年1月—2018年10月行腔鏡SISA甲狀腺手術(shù)20例，其中男1例，女19例；年齡21～48歲，平均29.8歲；甲狀腺腺瘤3例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進4例；依據(jù)超聲檢查結(jié)果腫瘤大小2.1～4.8 cm，平均3.75 cm；手術(shù)方式為單側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)8例，雙側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)12例?；颊咭话闩R床資料見表1。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻?；颊呷⊙雠P位兩腿分開，頸肩部略墊高，術(shù)者站在患者的兩腿之間，監(jiān)視器放在患者的頭部，助手站在患者右邊。用生理鹽水100 mL加入腎上腺素0.5 mL在胸骨上窩下方3 cm處預(yù)造空間區(qū)做皮下注射。于右側(cè)乳暈4點、11點位置分別切約10 mm和5 mm切口，左側(cè)乳暈上緣切10 mm的皮膚切口，置入Trocar，注入CO2，壓力至8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。用電凝鉤或超聲刀沿深筋膜淺層分離皮下疏松結(jié)締組織，沿頸闊肌深面分離至甲狀軟骨上緣平面，兩側(cè)顯露胸鎖乳頭肌，頸前帶狀肌間隙打開步驟：第一步：打開胸鎖乳突肌與頸前帶狀肌的間隙到甲狀軟骨上緣水平；第二步：游離肩胛舌骨肌上腹；第三步：打開胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌之間自然間隙。顯露并游離甲狀腺（圖1A），應(yīng)用拉鉤或縫合牽拉胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌，顯露甲狀腺峽部，氣管前游離離斷甲狀腺峽部后，從甲狀腺下級進行鈍性分離，顯露甲狀腺下極血管，從下極緊貼甲狀腺被膜鈍性游離整個腺體，顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺（圖1B），應(yīng)用四步法檢測神經(jīng)信號，避免損傷，用超聲刀凝固切斷甲狀腺下極血管。根據(jù)上極位置高低通過兩種方法顯露上極：上極位置高則通過肩胛舌骨肌與胸骨甲狀肌的間隙（圖1C）；否則可通過胸骨甲狀肌與環(huán)甲肌的間隙，顯露上極血管及喉上神經(jīng)（圖1D），用神經(jīng)檢測檢測喉上神經(jīng)信號，保護喉上神經(jīng)，離斷上極血管。將上極脫帽游離。根據(jù)疾病情況用超聲刀完成甲狀腺大部分切除或全切。將切除的標本裝入標本袋從左側(cè)乳暈10 mm切口取出，根據(jù)疾病情況即可送冷凍病理檢查，本組無甲狀腺癌，再次檢查創(chuàng)面，探查喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)和甲狀旁腺，保證神經(jīng)的完整和甲狀旁腺的血供良好。通過肌間隙放置引流管。手術(shù)結(jié)束。

1.3 術(shù)后疼痛評分

采用視覺模擬評分法（VAS）對患者術(shù)后疼痛程度進行評分，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

表1 20例患者的一般資料Table 1 General data of the 20 patients

圖1 術(shù)中照片 A：分離頸前肌間隙顯露甲狀腺；B：顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺；C：胸骨甲狀肌與肩胛舌骨肌間顯露喉上神經(jīng)；D：胸骨甲狀肌與環(huán)甲肌間顯露喉上神經(jīng)Figure 1 Intraoperative views A:Separation of the space of the cervical anterior muscles to expose the thyroid;B:Exposure of the recurrent laryngeal nerve and parathyroid glands;C:Exposure of the superior laryngeal nerve between the sternothyroid muscle and the omohyoid muscle;D:Exposure of the superior laryngeal nerve between the sternothyroid muscle and the cricothyroid muscle

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)情況

20例均在完全腔鏡下成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)。3例甲狀腺腺瘤，行單側(cè)腺葉大部分切除術(shù)；13例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其中單側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)5例，雙側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)8例；4例為原發(fā)性甲亢，行雙側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)。手術(shù)時間（65±23.3）min；術(shù)中出血量（5.5±1.9）mL，手術(shù)需要顯露喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)共32側(cè)，本組顯露喉上神經(jīng)外支26側(cè)（81.2%，26/32），喉返神經(jīng)30側(cè)（93.7%，30/32）。

2.2 患者術(shù)后情況

術(shù)后手術(shù)及神經(jīng)損傷的相關(guān)癥狀，術(shù)后第1天引流量（54.5±32.5）mL。術(shù)后住院時間2～3 d，術(shù)后第1天VAS疼痛評分0～1分，術(shù)后隨訪3個月，無復(fù)發(fā)，術(shù)后1個月僅1例患者出現(xiàn)頸部壓迫感和吞咽連動現(xiàn)象，患者對美容效果滿意。

3 討 論

近年來，由于甲狀腺疾病的發(fā)病率呈上升趨勢，且多見于女性，其對手術(shù)的美容效果要求高，腔鏡甲狀腺手術(shù)滿足了患者對美容效果的需求，自應(yīng)用該技術(shù)以來，得到了廣大患者的歡迎，特別受到青年女性的青睞。并得到不斷的發(fā)展和完善，各國學(xué)者探索了多種腔鏡甲狀腺手術(shù)的方法，如全乳暈徑路[1-2]、腋窩徑路[3-4]、腋窩乳暈聯(lián)合徑路[5-10]、經(jīng)口腔徑路[11-12]等，各種手術(shù)方法都有其優(yōu)缺點和適應(yīng)證，也是安全可行的，其突出的美容效果和大量患者的需求使得該手術(shù)廣泛的開展，手術(shù)適應(yīng)證也不斷擴大[13-15]，對預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥提出更高的要求：如怎樣更好的保護神經(jīng)和甲狀旁腺，減少相關(guān)并發(fā)癥；怎樣減少術(shù)后吞咽時頸部皮膚牽拉連動現(xiàn)象和發(fā)緊壓迫感。神經(jīng)和旁腺的保護關(guān)鍵是顯露和辨認，這在腔鏡手術(shù)有時候是困難的，特別是喉上神經(jīng)的顯露。而頸部皮膚牽拉連動和壓迫感往往出現(xiàn)在氣管前區(qū)域，與頸白線的切開和縫合存在很大的關(guān)系，縫線作為異物必然增加粘連程度。為改善目前腔鏡甲狀腺手術(shù)的一些不足，筆者初步探索開展了腔鏡SISA甲狀腺手術(shù)。

SISA是通過打開頸部帶狀肌肉自然間隙顯露甲狀腺進行手術(shù)，游離胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌及肩甲舌骨肌之間的自然間隙，通過牽拉顯露雙側(cè)甲狀腺，進行手術(shù)，不切開頸白線，頸部創(chuàng)面免縫合，可明顯縮短手術(shù)時間。本組病例手術(shù)時間（65±23.3）min，比同一手術(shù)者所開展的所報道雙側(cè)腋窩同側(cè)乳暈徑路甲狀腺手術(shù)[16]的手術(shù)時間[（85.5±23.2）min]和雙側(cè)乳暈同側(cè)腋窩徑路甲狀腺手術(shù)的手術(shù)時間[（74.4±11.9）min]縮短[17]，術(shù)中出血少，說明其操作并不難，出血少。頸前肌間隙徑路不切斷任何肌肉，手術(shù)結(jié)束時肌肉自然封閉創(chuàng)面，對機體創(chuàng)傷小，術(shù)后第1天疼痛評分為0～1，術(shù)后疼痛輕微。不需要應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。SISA不切開頸白線，不用縫合，術(shù)后頸部粘連輕，術(shù)后1個月僅1例患者出現(xiàn)頸部壓迫感和吞咽連動現(xiàn)象。當然對粘連的評估需要對比研究，隨著例數(shù)的積累，筆者將開展一系列的對比研究。

神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷是內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)常見也是最嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率對不同的作者存在很大的差異，目前對喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防關(guān)鍵是手術(shù)顯露神經(jīng)并應(yīng)用神經(jīng)檢測（IONM）檢測保護其功能完整，使其損傷的幾率大大下降，喉上神經(jīng)外支由于術(shù)中顯露困難和損傷后對患者的影響較小，目前大多重視喉返神經(jīng)的保護而忽視喉上神經(jīng)的保護，由于喉上神經(jīng)與甲狀腺上血管的緊密解剖關(guān)系，大多醫(yī)生多未能解剖而是選擇避開[18-19]。

喉上神經(jīng)外支損傷可引起環(huán)甲肌功能障礙，導(dǎo)致音質(zhì)、音調(diào)的改變，影響生活質(zhì)量，特別是對音質(zhì)、音調(diào)特殊要求者。因此，近幾年對喉上神經(jīng)的辨認和功能保護越來越受到重視。喉上神經(jīng)外支的保護可通過IONM檢測進行保護，由于僅有34.9%可顯露喉上神經(jīng)[20],因此仍有一定的損傷幾率，因此許多學(xué)者[21-23]通過橫斷胸骨甲狀肌可達到80%～86%的顯露喉上神經(jīng)外支。此方法損傷肌肉，加大創(chuàng)傷和術(shù)后粘連。SISA通過胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌的間隙可以充分顯露喉返神經(jīng)和下甲狀旁腺，而喉上神經(jīng)的顯露和保護可以通過胸骨甲狀肌和環(huán)甲肌的間隙進行尋找保護，如果上極位置高或者腫瘤位于上極且腫瘤較大導(dǎo)致顯露困難，則可通過胸鎖乳突肌、胸骨甲狀肌和肩胛舌骨肌的間隙進行尋找保護，本組顯露喉上神經(jīng)達81.2%，而顯露喉返神經(jīng)達93.7%，充分顯示肌間隙入路對神經(jīng)顯露和保護的優(yōu)勢，同時聯(lián)合IONM，能更好的保護神經(jīng)的功能，本組術(shù)后無神經(jīng)損傷的相關(guān)癥狀。

因此筆者認為該手術(shù)具有以下優(yōu)點：⑴不切開頸白線，免縫合，可能減少術(shù)后頸部粘連和吞咽皮膚聯(lián)動現(xiàn)象。⑵能充分顯露喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)，聯(lián)合IONM可做到神經(jīng)的解剖和功能的保護。⑶操作容易，可以處理雙側(cè)病變，易推廣。

總之。SISA手術(shù)選擇合適的病例是安全可行的，具有免縫合、易顯露神經(jīng)、頸部粘連輕、操作容易優(yōu)點。是值得推廣的內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)徑路。