體外沖擊波聯(lián)合復(fù)方金錢(qián)草顆粒、哈樂(lè)在治療經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后殘石的臨床療效分析

朱陳輝　黃海文　高紹青　許健斌　蔡智仁　羅周岸

[摘要]目的 探討體外沖擊波聯(lián)合復(fù)方金錢(qián)草顆粒、哈樂(lè)在治療經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后殘石的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。方法 選取我院2012年8月～2018年1月行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后殘留結(jié)石患者150例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組（體外沖擊波聯(lián)合復(fù)方金錢(qián)草顆粒、哈樂(lè)），B組（體外沖擊波聯(lián)合復(fù)方金錢(qián)草顆粒），C組（體外沖擊波，即對(duì)照組），每組各50例。比較三組在體外沖擊波碎石后第1周和第4周時(shí)殘石排出情況、殘石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及OABSS評(píng)分等方面的差異，評(píng)估臨床療效。結(jié)果三組患者在體外沖擊波碎石后第1周和第4周時(shí)的殘石清除率、術(shù)后并發(fā)癥及留置輸尿管雙J管OABSS評(píng)分情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組在第1周和第4周時(shí)的殘石清除成功率均明顯高于B組及C組（P<0.05）。A組在第1周和第4周時(shí)的術(shù)后并發(fā)癥及留置輸尿管雙J管OABSS評(píng)分均顯著低于B組及C組（P<0.05）。結(jié)論 體外沖擊波聯(lián)合復(fù)方金錢(qián)草顆粒、哈樂(lè)在治療經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后殘石是安全有效的，具有殘石清除成功率高，縮短殘石排出時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥少及臨床效果顯著，留置輸尿管雙J管OABSS評(píng)分低，值得臨床上的推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后殘石;體外沖擊波;復(fù)方金錢(qián)草顆粒;哈樂(lè);療效

[中圖分類(lèi)號(hào)]R699.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2019）02-226-05

近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變和健康體檢意識(shí)的增強(qiáng)，腎結(jié)石的發(fā)病率呈升高的趨勢(shì)。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是目前治療>2cm腎結(jié)石的首選方法，但也有其不足的方面，如其最常見(jiàn)的并發(fā)癥是發(fā)熱、出血、尿漏和結(jié)石殘留[1]。經(jīng)皮腎鏡術(shù)后無(wú)結(jié)石殘留或結(jié)石碎片<4mm，則認(rèn)為手術(shù)成功[2]，而對(duì)于術(shù)后>4mm的殘留結(jié)石，則為有意義的殘石，需采取臨床措施進(jìn)行干預(yù)[3]。本研究探討體外沖擊波聯(lián)合復(fù)方金錢(qián)草顆粒、哈樂(lè)在治療經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后殘石的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年8月～2018年1月我科行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后殘留結(jié)石患者150例，所有患者術(shù)后行KUB或B超、CT確診，結(jié)石最大長(zhǎng)徑>0.4cm定義為殘余結(jié)石。該項(xiàng)研究已獲得我院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可，所有患者均簽定知情同意。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為三組，每組各50例。A組（體外沖擊波聯(lián)合復(fù)方金錢(qián)草顆粒、哈樂(lè)），其中男28例，女22例，年齡18～65歲，平均（44.3±13.4）歲，殘石長(zhǎng)徑0.7～2.3cm，平均（1.46±0.46）cm;B組（體外沖擊波聯(lián)合復(fù)方金錢(qián)草顆粒），其中男26例，女24例，年齡17～63歲，平均（44.6±13.1）歲，殘石長(zhǎng)徑0.6～1.9cm，平均（1.42±0.39）cm;C組（體外沖擊波，即對(duì)照組），其中男25例，女25例，年齡20～67歲，平均（45.6±13.6）歲，殘石長(zhǎng)徑0.8～2cm，平均（1.45±0.40）cm。三組患者均行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。三組患者在性別、年齡、殘石長(zhǎng)徑方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）三組患者患者術(shù)前無(wú)泌尿系感染或泌尿系感染已獲得有效控制;（2）所有患者均未合并其他重大疾病：如嚴(yán)重心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙等;（3）所有患者均簽定知情同意;（4）所有患者術(shù)后復(fù)查殘石長(zhǎng)徑>0.4cm;（5）所有經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后患者均留置一條輸尿管雙J管;（6）所有患者術(shù)前均未行過(guò)體外沖擊波碎石治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重泌尿系感染或感染未能得到有效控制;（2）伴有其他重大疾?。喝鐕?yán)重凝血功能障礙等;（3）術(shù)前曾行過(guò)體外沖擊波碎石治療;（4）術(shù)后結(jié)石長(zhǎng)徑≤0.4cm;（5）妊娠;（6）合并有輸尿管狹窄;（7）重度肥胖者或骨骼畸形;（8）未簽定知情同意者。

1.2治療方法

1.2.1A組（體外沖擊波聯(lián)合復(fù)方金錢(qián)草顆粒、哈樂(lè)）體外沖擊波碎石方法：治療使用的體外沖擊波碎石機(jī)為ESWL-I型。使用X光機(jī)或尿路造影確定結(jié)石的位置后，根據(jù)結(jié)石的情況和患者的耐受程度將碎石機(jī)工作時(shí)的電壓設(shè)置為4.0～6.0v，放電頻率為40～50次/min，單次沖擊次數(shù)為2000～2500次進(jìn)行碎石，碎石前后對(duì)患者的生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，于碎石后第1周及第4周后復(fù)查KUB、B超或CT，了解殘石情況。碎石后囑患者多飲水（每日飲水量為2500～3000mL）。并對(duì)患者聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方金錢(qián)草顆粒（廣西萬(wàn)通制藥有限公司，Z45021680），每次10g，開(kāi)水沖服，3次/d，和哈樂(lè)（鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊，安斯泰來(lái)制藥（中國(guó)）有限公司，H20000681），0.2mL，口服，1次/d。7d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.2.2B組（體外沖擊波聯(lián)合復(fù)方金錢(qián)草顆粒）體外沖擊波碎石方法同A組。體外沖擊波碎石后并對(duì)患者應(yīng)用復(fù)方金錢(qián)草顆粒（廣西萬(wàn)通制藥有限公司，Z45021680），每次10g，開(kāi)水沖服，3次/d。7d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.2.3C組（體外沖擊波，即對(duì)照組）單行體外沖擊波碎石治療，其體外沖擊波碎石方法同A組。1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)方法

（1）觀察指標(biāo)：觀察記錄三組患者在行體外沖擊波碎石后，于第1周和第4周時(shí)復(fù)查KUB，必要時(shí)行B超或CT以評(píng)估殘石排出情況及殘石清除率;并觀察體外沖擊波碎石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如血尿、腰痛、石街形成。采用膀胱過(guò)度活動(dòng)癥癥狀評(píng)分問(wèn)卷（Overactivebladdersymptomscore，OABSS）評(píng)分[4]分別對(duì)三組患者留置輸尿管雙J管引起的臨床癥狀進(jìn)行評(píng)定。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）白天排尿次數(shù)：≤7次（0分），8～14次（1分），≥15次（2分）;（2）夜間排尿次數(shù)：0次（0分），1次（1分），2次（2分），≥3次（3分）;（3）尿急：無(wú)（0分），每周<1次（1分），每周≥1次（2分），每日1次（3分），每日2～4次（4分），每日≥5次（5分）;（4）急迫性尿失禁：無(wú)（0分），每周<1次（1分），每周≥1次（2分），每日1次（3分），每日2～4次（4分），每日≥5次（5分）。

（2）療效評(píng)價(jià)方法[5]：判定治療效果分為：1治愈：無(wú)結(jié)石殘留且無(wú)臨床癥狀;2顯著有效：殘留結(jié)石碎片≤0.4cm，臨床癥狀消失或減輕;3無(wú)效：殘石碎片長(zhǎng)徑>0.4cm，臨床癥狀無(wú)明顯改善，甚至加重。總有效率=治愈率+顯效率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（x±s）表示，采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者臨床資料比較

三組患者在性別、年齡、殘石長(zhǎng)徑方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2三組患者殘石清除率比較

在第1周時(shí)三組患者的殘石清除率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組患者的殘石清除治愈率及總有效率均明顯高于B組及C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在第4周時(shí)三組患者的殘石清除率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組患者的殘石清除治愈率及總有效率均明顯高于B組及C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3體外沖擊波碎石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

在第1周時(shí)三組患者的體外沖擊波碎石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組及C組（P<0.05）;在第4周時(shí)三組患者的體外沖擊波碎石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P<0.05），A組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組及C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4三組患者留置輸尿管雙J管OABSS比較

在第1周時(shí)三組患者留置輸尿管雙J管OABSS評(píng)分的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組患者的OABSS評(píng)分明顯低于B組及C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在第4周時(shí)三組患者留置輸尿管雙J管OABSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組患者的OABSS評(píng)分明顯低于B組及C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，腎結(jié)石的發(fā)病率也越來(lái)越高，在住院患者當(dāng)中占主導(dǎo)地位。此外，氣候的變化、糖尿病和肥胖也會(huì)增加腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)，腎結(jié)石術(shù)后容易復(fù)發(fā)，5年時(shí)的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，10年時(shí)復(fù)發(fā)率高達(dá)80%～90%[6]。目前用于治療腎結(jié)石的手段有開(kāi)放手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、輸尿管軟鏡、體外沖擊波碎石和腹腔鏡手術(shù)。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)自1976年由Fernstrom和Johansson首次報(bào)道以來(lái)[7]，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，現(xiàn)幾乎已取代了開(kāi)放手術(shù)，作為大型或多發(fā)性腎結(jié)石的主要治療手段，并被認(rèn)為是治療2cm以上腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。由于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)設(shè)備的局限性及術(shù)者手術(shù)的熟練程度，術(shù)后出現(xiàn)腎結(jié)石殘留是不可避免的，有研究報(bào)道行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的無(wú)石率為74%～83%[9]，術(shù)后殘石可以導(dǎo)致輸尿管梗阻和尿路感染，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致腎功能不全。目前有幾種方式可用于治療腎結(jié)石術(shù)后殘石，如藥物排石、體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。但最好的治療方式仍然存在爭(zhēng)議[10]，但治療的最終目標(biāo)是盡可能安全快速的清除殘石，而創(chuàng)傷小。體外沖擊波碎石是在20世紀(jì)80年代初由Chaussy等應(yīng)用于臨床治療腎結(jié)石[11]，目前已成為上尿路結(jié)石的主要治療方法，但其碎石的成功率取決于使用的碎石器類(lèi)型、結(jié)石的大小和位置，具有局限性。因此，為了進(jìn)一步提高體外沖擊波碎石的成功率，本研究探討體外沖擊波聯(lián)合復(fù)方金錢(qián)草顆粒、哈樂(lè)在治療經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后殘石的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床處理經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石提供一種新的治療方法。

復(fù)方金錢(qián)草顆粒的主要成分包括廣金錢(qián)草、車(chē)前草、石韋、玉米須，具有清熱利濕、利尿通淋和消炎止痛的功效，可促進(jìn)結(jié)石排出[12]。哈樂(lè)為高選擇性α1腎上腺受體阻斷劑，可高度選擇性地阻斷α1A或α1D受體的激活，可選擇性阻斷位于輸尿管，尿道，前列腺腺體平滑肌及膀胱頸口的α1受體，降低平滑肌張力。因此，哈樂(lè)能夠通過(guò)抑制α1受體活性，從而達(dá)到舒張輸尿管下段平滑肌作用，加快結(jié)石排出[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波聯(lián)合復(fù)方金錢(qián)草顆粒、哈樂(lè)治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石，能有效地提高腎殘石清除的成功率，在體外沖擊波碎石后第1周時(shí)和4周時(shí)，體外沖擊波聯(lián)合復(fù)方金錢(qián)草顆粒、哈樂(lè)組患者的殘石清除治愈率及總有效率均明顯高于體外沖擊波聯(lián)合復(fù)方金錢(qián)草顆粒組和體外沖擊波碎石組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且此方法體外沖擊碎石后殘石排出的時(shí)間也明顯縮短。此外，體外沖擊波聯(lián)合復(fù)方金錢(qián)草顆粒、哈樂(lè)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于體外沖擊波聯(lián)合復(fù)方金錢(qián)草顆粒組和體外沖擊波碎石組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），能明顯降低體外沖擊波碎石后出現(xiàn)的血尿、腰痛和石街等并發(fā)癥發(fā)生率，是安全有效的治療方法。

自1967年Zimskind等首先報(bào)道使用輸尿管支架管來(lái)解除輸尿管梗阻以來(lái)[14]，此后隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管支架管即輸尿管雙J管現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于泌尿外科上尿路手術(shù)，如輸尿管狹窄、輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石及體外沖擊波碎石等，但也容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，如膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（overactivebladder，OAB）、尿路感染、肉眼血尿和腰痛等[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，在體外沖擊波碎石后第1周時(shí)和4周時(shí)，體外沖擊波聯(lián)合復(fù)方金錢(qián)草顆粒、哈樂(lè)組患者的OABSS評(píng)分明顯低于體外沖擊波聯(lián)合復(fù)方金錢(qián)草顆粒組和體外沖擊波碎石組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。體外沖擊波聯(lián)合復(fù)方金錢(qián)草顆粒、哈樂(lè)能明顯減輕患者留置輸尿管雙J管引起的膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀，這可能與哈樂(lè)能阻斷位于尿道，前列腺腺體平滑肌及膀胱頸口的α1受體有關(guān)，其能降低平滑肌張力，降低膀胱敏感性及后尿道阻力，從而減輕下尿路刺激癥狀，能明顯提高患者的生活質(zhì)量和舒適感。

綜上所述，體外沖擊波聯(lián)合復(fù)方金錢(qián)草顆粒、哈樂(lè)在治療經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后殘石是安全有效的，具有殘石清除成功率高，縮短殘石排出時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥少及臨床效果顯著，留置輸尿管雙J管OABSS評(píng)分低，值得臨床上的推廣和應(yīng)用。

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