鎖骨下靜脈穿刺輸液港植入的并發(fā)癥分析

劉銘 張露 李洪 王力斌 余偉儇

摘要：目的? 探討鎖骨下靜脈穿刺輸液港植入并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，總結(jié)減少并發(fā)癥的策略。方法? 回顧性分析2010年6月～2018年6月我院605例經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺植入輸液港患者的臨床資料，選取性別、年齡、身高、BMI、入路（右側(cè)、左側(cè)）及輸液港導(dǎo)管尖端位置等6種可能影響鎖骨下靜脈穿刺輸液港植入并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果? 本組患者總體并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%，其中術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為1.98%，包括穿刺失敗改對側(cè)鎖骨下靜脈穿刺后植入、氣胸、誤入頸內(nèi)靜脈;遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為1.65%，包括1例鎖骨下靜脈血栓，1例輸液港外露，1例導(dǎo)管破損，2例導(dǎo)管堵塞，1例導(dǎo)管脫落，4例導(dǎo)管感染。術(shù)中并發(fā)癥患者均順利完成化療，遠(yuǎn)期并發(fā)癥導(dǎo)致非正常取港10例。左、右側(cè)植入患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;異常BMI（BMI>24 kg/m2和BMI<19 kg/m2）是并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。結(jié)論? 鎖骨下靜脈穿刺植入輸液港并發(fā)癥發(fā)生率低，異常BMI指數(shù)患者是鎖骨下靜脈穿刺輸液港植入并發(fā)癥發(fā)生的高危人群。

關(guān)鍵詞：鎖骨下靜脈穿刺;完全植入式靜脈輸液港;并發(fā)癥

中圖分類號：R472? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.09.035

文章編號：1006-1959（2019）09-0108-03

Abstract：Objective? To investigate the risk factors for complication of subclavian vein puncture infusion port and to summarize strategies for reducing complications.Methods? The clinical data of 605 patients undergoing subclavian vein puncture and infusion port in our hospital from June 2010 to June 2018 were retrospectively analyzed. Gender， age， height， BMI， approach （right， left） and 6 factors related to the complications of implantation of the subclavian vein puncture port were analyzed.Results The overall complication rate of this group was 3.64%， of which the intraoperative complication rate was 1.98%， including puncture failure and contralateral subclavian vein puncture implantation， pneumothorax， and miscarriage into the internal jugular vein. Long-term complications The incidence rate was 1.65%， including 1 case of subclavian vein thrombosis， 1 case of infusion port exposure， 1 case of catheter damage， 2 cases of catheter blockage， 1 case of catheter shedding， and 4 cases of catheter infection. Patients with intraoperative complications successfully completed chemotherapy， and long-term complications resulted in 10 abnormal port visits. There was no significant difference in the incidence of complications between the left and right implants （P>0.05）. Abnormal BMI （BMI>24 kg/m2 and BMI<19 kg/m2） was a risk factor for complications.Conclusion? The incidence of complications of subclavian vein puncture and infusion port is low. Patients with abnormal BMI index were at high risk for complications of implantation of subclavian vein puncture infusion port.

Key words：Subclavian vein puncture;Fully implanted intravenous port;Complications

近年來輸液港在惡性腫瘤患者化療中應(yīng)用越來越多，Patel GS等[1]研究比較了PICC和輸液港的并發(fā)癥發(fā)生率，提示PICC血栓形成的發(fā)生率高于輸液港。惡性腫瘤患者首選植入輸液港進(jìn)行化療或長期輸液，輸液港植入的常用方式是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，但頸內(nèi)靜脈穿刺植入后輸液港導(dǎo)管可能給患者造成不適。雖然鎖骨下靜脈穿刺有發(fā)生氣胸等并發(fā)癥的風(fēng)險，但鎖骨下靜脈穿刺植入輸液港患者舒適度更高。目前關(guān)于鎖骨下靜脈穿刺植入輸液港的報道較少，為探討鎖骨下靜脈穿刺輸液港植入并發(fā)癥的危險因素及進(jìn)一步減少輸液港植入并發(fā)癥，本文收集我院2010年6月～2018年6月收治的605例鎖骨下靜脈穿刺植入輸液港的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析東莞市中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院2010年6月～2018年6月收治的605例鎖骨下靜脈穿刺行輸液港植入患者，其中乳腺癌患者319例，結(jié)直腸癌患者151例，胃癌患者74例，肺惡性腫瘤患者35例，胰腺惡性腫瘤患者12例，其他惡性腫瘤患者14例。右側(cè)植入469例，左側(cè)植入136例?；颊吣行?19例，女性386例，年齡20～78歲，平均年齡（49.60±16.70）歲。所有患者術(shù)后均通過胸片或者胸部CT確定輸液港導(dǎo)管尖端位置。

1.2植入方法? 手術(shù)過程：取平臥位，術(shù)側(cè)肩墊枕，局部麻醉完成后于鎖骨中、外1/3交界、鎖骨下緣約1～1.5 cm為穿刺點，針尖朝向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚夾角<30°，用穿刺針插入鎖骨下靜脈，根據(jù)回血情況確定穿刺針位置，在心電監(jiān)測下植入J頭導(dǎo)絲。X線下明確導(dǎo)管末端位置，若位置不正確將重新調(diào)整。將導(dǎo)管通過導(dǎo)絲植入于上腔靜脈和右心房交匯處，導(dǎo)管植入深度約15 cm。在穿刺點下方約3 cm，即右側(cè)鎖骨中線外與第3、4肋交界處切開皮膚，將導(dǎo)管用隧道針導(dǎo)引通過穿刺點到輸液港預(yù)定埋置處，連接導(dǎo)管與輸液港，在輸液港左右兩側(cè)的縫合孔縫合兩針避免輸液港翻轉(zhuǎn)，將輸液港埋入皮膚下方約0.5～1 cm，確定輸液港通暢后關(guān)閉皮膚切口。在植入過程中需多次用肝素鈉鹽水沖管確定導(dǎo)管位置及保證導(dǎo)管通暢。

1.3觀察指標(biāo)? 選擇6種可能影響輸液港植入并發(fā)癥發(fā)生的指標(biāo)進(jìn)行觀察，分別為性別、年齡、身高、BMI、入路（右側(cè)、左側(cè)）、輸液港導(dǎo)管尖端位置，記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，分析其相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用（x±s）表示，計數(shù)資料用（%）表示，分類變量的比較采用？字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

本組患者總體并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%，其中術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為1.98%，右側(cè)鎖骨下穿刺不成功改行左側(cè)植入8例，8例中又有2例因反復(fù)穿刺導(dǎo)致右側(cè)氣胸，有1例誤入左側(cè)頸內(nèi)。左側(cè)鎖骨下穿刺不成功改行右側(cè)鎖骨下植入2例。右側(cè)鎖骨下穿刺誤入頸內(nèi)1例;遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為1.65%，包括1例鎖骨下靜脈血栓，1例輸液港外露，1例導(dǎo)管破損，2例導(dǎo)管堵塞，1例導(dǎo)管脫落，4例導(dǎo)管感染。術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥患者均順利完成化療，而遠(yuǎn)期并發(fā)癥導(dǎo)致非計劃取港10例，10例非計劃取港患者帶港時間25～1629 d，平均帶港時間（459.80±594.10）d。左、右側(cè)植入患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;異常BMI（BMI>24 kg/m2和BMI<19 kg/m2）是并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，見表1。

3討論

在我國輸液港最常用的辦法是采用頸內(nèi)靜脈穿刺法植入，但頸內(nèi)靜脈穿刺植入后導(dǎo)管可能隨著頸部活動造成不適，輸液港導(dǎo)管彎曲角度較大。鎖骨下靜脈穿刺植入導(dǎo)管位置相對固定、穿刺點瘢痕容易被衣服遮蓋、導(dǎo)管彎曲角度較小。雖然鎖骨下靜脈穿刺可發(fā)生誤入頸內(nèi)靜脈或氣胸，但發(fā)生幾率低且易于發(fā)現(xiàn)及處理。選擇鎖骨下靜脈穿刺時應(yīng)避免在第一肋與鎖骨之間的狹小間隙內(nèi)穿刺，因為可能導(dǎo)致發(fā)生夾閉綜合征使導(dǎo)管狹窄、堵塞、斷裂、拔管困難。Nagasawa Y研究表明經(jīng)頸內(nèi)及鎖骨下靜脈植入輸液港的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥并沒有明顯差異[2]。乳腺癌患者鎖骨下靜脈穿刺輸液港植入時多選擇對側(cè)植入，主要原因是病變同側(cè)輸液港埋置位置皮瓣多已游離，缺乏皮下組織。也有報道在接受腋窩淋巴結(jié)清掃的乳腺癌患者術(shù)中經(jīng)同側(cè)腋靜脈分支植入輸液港，避免了深靜脈穿刺的風(fēng)險，同期手術(shù)有一定優(yōu)勢[3]。另外有報道指出嬰幼兒頸部往往過短，提示嬰幼兒選擇鎖骨下靜脈穿刺比頸內(nèi)靜脈穿刺更適合[4]。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，異常BMI是并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，分析原因可能是超重或低體重患者皮下脂肪增厚或變淺導(dǎo)致定位困難及穿刺角度改變。港穴上方脂肪組織厚度維持在0.5～1 cm較合適，本研究中有1例患者在輸液港植入術(shù)后4個月出現(xiàn)輸液港導(dǎo)管外露，可能與患者BMI指數(shù)維持在17.5 kg/m2左右，皮下組織菲薄有關(guān)。皮下組織太厚則不易觸及輸液港，導(dǎo)致輸液困難。超重患者心臟體積增大，位置抬高，使上腔靜脈相應(yīng)擴(kuò)張縮短。Wyschkon S等研究指出超重的女性，容易出現(xiàn)導(dǎo)管位置異常[5]。對于異常BMI患者行鎖骨下靜脈穿刺一般認(rèn)為導(dǎo)管尖端的理想位置在上腔靜脈與右心房交界處（約平第6胸椎水平），導(dǎo)管體內(nèi)植入長度在15 cm左右，根據(jù)身高適當(dāng)調(diào)整[6]。本組患者左、右側(cè)植入患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但因為下腔靜脈偏右側(cè)，選擇左鎖骨下靜脈植入時，導(dǎo)管體內(nèi)留置深度需較右側(cè)深約2 cm。本研究中有1例患者發(fā)生輸液港導(dǎo)管脫落，發(fā)生在開展輸液港港植入手術(shù)早期，考慮輸液港導(dǎo)管與注射座連接不穩(wěn)固有關(guān)。胸片提示輸液港導(dǎo)管脫落至右心房，后使用抓捕器經(jīng)股靜脈捕獲脫落導(dǎo)管取出體外。輸液港感染的風(fēng)險隨著導(dǎo)管使用頻率的增加而增加，本組部分低體重患者合并腫瘤惡病質(zhì)，需長期輸液治療，增加了輸液港遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。也有研究表明PS評分2～4分、腸外營養(yǎng)是導(dǎo)管感染的獨立的危險因素[7]。另外，使用輸液港輸液時必須使用蝶翼針，注意保護(hù)和固定，防止脫出或受到污染。術(shù)后定期肝素沖管、封管，減少感染風(fēng)險。

總之，本研究認(rèn)為經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺輸液港植入是安全的，超重或低體重的患者行鎖骨下靜脈穿刺輸液港植入的并發(fā)癥風(fēng)險較好，需注意導(dǎo)管植入深度和保持輸液港穴上方合適的皮下脂肪厚度。

參考文獻(xiàn)：

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收稿日期：2019-2-1;修回日期：2019-2-11

編輯/王朵梅作者簡介：劉銘（1986.9-），男，湖北赤壁人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事普通外科及腫瘤學(xué)研究工作