面部自體顆粒脂肪注射移植術(shù)并發(fā)癥防治研究

摘要：目前自體脂肪作為一種填充材料已廣泛運(yùn)用于面部整形當(dāng)中。其中自體顆粒脂肪注射作為主要的面部脂肪移植手段可用于填充各類(lèi)先天或是后天的組織缺陷，也可以用于各種美容手術(shù)。然而仍有一些并發(fā)癥如：脂肪存活率低、術(shù)后感染、硬結(jié)節(jié)形成、脂肪液化、脂肪栓塞等發(fā)生，引起業(yè)內(nèi)廣泛的關(guān)注。本文通過(guò)回顧臨床情況結(jié)合近年相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)面部顆粒脂肪移植各個(gè)步驟中預(yù)防并發(fā)癥的要點(diǎn)，以及發(fā)生并發(fā)癥后相應(yīng)的處理方式進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：整形手術(shù);脂肪移植;并發(fā)癥;面部自體顆粒脂肪注射

中圖分類(lèi)號(hào)：R782? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.024

文章編號(hào)：1006-1959（2019）08-0081-04

Abstract：At present， autologous fat has been widely used as a filling material in facial plastic surgery. Among them， autologous granule fat injection can be used as a main facial fat transplantation method to fill various congenital or acquired tissue defects， and can also be used in various cosmetic surgery. However， there are still some complications such as low fat survival rate， postoperative infection， hard nodule formation， fat liquefaction， fat embolism， etc.， which have caused widespread concern in the industry. This article reviews the clinical situation and the related literature in recent years， and summarizes the main points of prevention of complications in each step of facial granule fat transplantation， and the corresponding treatment methods after complications.

Key words：Plastic surgery;Fat transplantation;Complications;Facial autologous granule fat injection

皮下脂肪層包含疏松的結(jié)締組織以及脂肪細(xì)胞。隨著社會(huì)進(jìn)步，美容外科的發(fā)展，用自體脂肪進(jìn)行軟組織填充受到廣泛關(guān)注。自1893年 Neuber J[1]第1次報(bào)道使用自體脂肪作為填充材料治療面部缺陷起，在面部整形中運(yùn)用自體脂肪作為填充材料已有上百年的歷史。早期脂肪移植的操作方法備受爭(zhēng)議，術(shù)后效果、脂肪存活率無(wú)法預(yù)測(cè)。隨著Illouz YG[2]對(duì)于脂肪以及之技術(shù)的推廣，和Colleman SR[3，4]對(duì)脂肪移植技術(shù)的總結(jié)，其操作方法已經(jīng)逐步結(jié)構(gòu)化。在整形外科領(lǐng)域自體脂肪移植技術(shù)逐漸成為一項(xiàng)十分重要同時(shí)也是較為有效的填充手段。自體脂肪移植可用于填充各類(lèi)先天或是后天的組織缺損，也可用于各種美容手術(shù)，例如隆胸、面部凹陷填充等。近年來(lái)，為了進(jìn)一步提高脂肪移植存活率，改善脂肪移植術(shù)后效果，學(xué)者們對(duì)細(xì)胞輔助脂肪移植（CAL）、干細(xì)胞移植及納米脂肪移植等新技術(shù)進(jìn)行研究，脂肪移植技術(shù)再次成為整形外科中受到高度關(guān)注的手術(shù)。由于面部血供相對(duì)乳房以及一些體表瘢痕凹陷豐富，通常面部脂肪移植會(huì)有較高的存活率。因此面部顆粒脂肪注射也逐步受到人們關(guān)注。盡管這項(xiàng)技術(shù)已使用多年，但其術(shù)后可能出現(xiàn)的一些并發(fā)癥如：感染、脂肪存活率低、脂肪壞死、脂肪栓塞（可導(dǎo)致失明、中風(fēng)）等仍然是讓外科醫(yī)生認(rèn)為十分棘手的問(wèn)題。本文通過(guò)回顧近年相關(guān)文獻(xiàn)資料并結(jié)合脂肪移植各個(gè)步驟的技術(shù)要點(diǎn)對(duì)一些常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制、預(yù)防和治療方法進(jìn)行綜述。

1面部自體顆粒脂肪注射移植術(shù)步驟

術(shù)后脂肪存活率低下導(dǎo)致注射后移植區(qū)效果不理想是面部顆粒脂肪注射移植術(shù)中受患者關(guān)注的并發(fā)癥之一。對(duì)此目前尚無(wú)一勞永逸的方法，盡管一些技術(shù)，例如CAL、干細(xì)胞移植及納米脂肪移植等可以一定程度提高脂肪存活率，但是外科醫(yī)生必須在手術(shù)過(guò)程中的每個(gè)步驟注意提高操作手段和方法，減少對(duì)提取的自體脂肪細(xì)胞的損傷，以下對(duì)各個(gè)步驟需要注意的一些要點(diǎn)作簡(jiǎn)要介紹。

1.1自體脂肪顆粒移植術(shù)供區(qū)的選擇? 臨床上常用的脂肪供區(qū)有：腹部、臀部、側(cè)腰部、上臂等，由于人體內(nèi)不同部位的脂肪組織中脂蛋白酶（lipoprotein lipase，LPL）的活性不同，移植后的存活率也不同。研究發(fā)現(xiàn)[7]，大腿部脂肪組織的脂蛋白酶活性高于其他部位，因此移植后存活率較高。呂曉杰等[8]在選擇供區(qū)的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)在大腿內(nèi)外側(cè)以及臀部提取的脂肪細(xì)胞比從腹部提取的脂肪細(xì)胞數(shù)目更多，移植存活率更高。盡管目前就最適宜的脂肪移植供區(qū)還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但通常面部脂肪填充會(huì)首先考慮在大腿內(nèi)外側(cè)提取自體脂肪。在臨床應(yīng)用中，脂肪填充通常還伴隨局部吸脂手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。供區(qū)的選擇還可以根據(jù)患者主觀需要減肥瘦身的部位來(lái)進(jìn)行選擇，例如腰腹部、大腿以及臀部等脂肪堆積影響形體美觀的部位。這些部位的脂肪組織來(lái)源豐富，并且脂肪組織中血管較少，提取脂肪過(guò)程中不容易損傷到血供，還可以瘦身塑形。

1.2脂肪顆粒獲取方法的選擇? 脂肪獲取的方法主要有兩種，一是剪碎法，二是抽吸法。抽吸法又包括注射器抽吸法和負(fù)壓抽吸法。張新合[9]等研究發(fā)現(xiàn)剪碎法損傷脂肪最輕，負(fù)壓抽吸最重，注射器抽吸居中。雷華[10]等研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓抽吸和注射器抽吸對(duì)脂肪顆粒活性的影響并無(wú)明顯差異。雖然負(fù)壓抽吸已經(jīng)被醫(yī)生認(rèn)可，但其提取脂肪時(shí)會(huì)脂肪組織會(huì)產(chǎn)生一定的影響，影響其完整性。手動(dòng)負(fù)壓吸脂能夠緩解損傷，降低負(fù)壓，但手動(dòng)負(fù)壓吸脂不容易控制自身的壓力，會(huì)增加手術(shù)醫(yī)生的體力消耗，因而不適合大量脂肪移植術(shù)。通常面部顆粒脂肪注射所需脂肪較少，一般采用注射器抽吸就能較為簡(jiǎn)單的獲得自體脂肪。因此，在進(jìn)行面部脂肪填充時(shí)，通常建議采用注射器在適宜的供區(qū)抽吸自體脂肪。

2脂肪的純化方法

新鮮脂肪組織中除了脂肪細(xì)胞以外還混雜著血液、腫脹液、纖維組織等雜質(zhì)，使用前需要去除這些雜質(zhì)，提高脂肪的純度。目前臨床上最常用的方法主要有靜置法和離心法。Yun X[11]等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)離心機(jī)處理后的脂肪組織活性明顯降低，且隨著離心機(jī)速率的增高活性線性下降。Canizares O[12]的研究顯示，通過(guò)特發(fā)紗布（telfa gauze）靜置處理后獲得的脂肪細(xì)胞存活率高于通過(guò)離心后獲得的脂肪細(xì)胞。目前，對(duì)脂肪純化方法的選擇尚存在爭(zhēng)議，還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。目前臨床較為常用的方法是將抽吸獲得的脂肪組織剪碎后倒入紗布中，過(guò)濾腫脹液、血液等。盡可能減少脂肪細(xì)胞暴露在空氣中的時(shí)間，從而提高脂肪細(xì)胞的活性。

3面部脂肪注射

在血運(yùn)豐富的層次注射脂肪組織更容易建立起新的血供。Kanchwala SK等[13]在進(jìn)行面部脂肪填充的同時(shí)在皮下、真皮層及肌肉層均注射脂肪，在進(jìn)行下眼瞼填充時(shí)還會(huì)將部分脂肪注射入框骨骨頭之上，這是因?yàn)橹颈蛔⑸涞讲煌膶哟慰善鸬讲煌淖饔?。?dāng)脂肪被注射到深達(dá)肌肉層甚至骨膜層的時(shí)候會(huì)起到一定結(jié)構(gòu)支撐的作用。而被注射到較為表淺的皮下組織或脂肪層次可以起到改善輪廓的作用。Lindenblatt N[14]等進(jìn)行顴骨區(qū)域脂肪填充時(shí)建議將脂肪組織注射到顴骨上，填充下頜區(qū)域，其建議從下頜進(jìn)行注射。Yun X[11]等提出的“3Ls3Ms”技術(shù)應(yīng)用廣泛，該技術(shù)是指低離心速率、低抽吸壓強(qiáng)，低容量注射和多平面、多隧道、多點(diǎn)注射。同時(shí)還需要注意注射層次，按照先深層后淺層的順序，依次注射至骨膜上、SMAS筋膜下、SMAS筋膜上、皮下組織。注射時(shí)不要過(guò)度用力，避免造成移植的脂肪過(guò)度沉積，進(jìn)而降低脂肪存活率甚至發(fā)生局部脂肪液化壞死。過(guò)大力度的注射也是誘發(fā)脂肪栓塞的主要原因。因此，緩慢適量的注射手法在顆粒脂肪注射移植的過(guò)程中是必要的。

4 并發(fā)癥的防治

4.1感染、脂肪壞死? 盡管自體脂肪顆粒注射移植術(shù)造成感染并不常見(jiàn)，但局部脂肪壞死和血腫較常出現(xiàn)。當(dāng)局部注射脂肪過(guò)多，脂肪尚未血管化產(chǎn)生新的血供時(shí)，可能發(fā)生局部脂肪的壞死以及感染。手術(shù)操作過(guò)程中的無(wú)菌原則以及受區(qū)的微生物環(huán)境也是影響術(shù)后感染的重要因素。因此在操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，受區(qū)存在慢性炎癥時(shí)禁止注射，嚴(yán)格控制注射量，遵從“3Ls3Ms”原則，避免過(guò)量、不均勻的注射。手術(shù)前通常無(wú)需預(yù)防性使用抗生素，建議術(shù)中使用抗生素。術(shù)后如發(fā)生延遲感染，很大可能是由分枝桿菌或其他不常見(jiàn)的細(xì)菌引起[15，16]。發(fā)生感染后除針對(duì)性應(yīng)用敏感抗生素治療之外，如果感染部位出現(xiàn)波動(dòng)感可采用注射器抽取膿液，嚴(yán)重者需切開(kāi)引流。

4.2淤青和水腫? 脂肪移植操作帶來(lái)的術(shù)區(qū)腫脹及淤血是難以避免的?；谝浦仓玖康牟煌沙掷m(xù)2周至數(shù)月不等。淤青水腫通常因鈍性套管針頭的使用。盡管鈍針可以減少誤注入血管的可能，但是由于鈍針對(duì)組織產(chǎn)生的額外摩擦?xí)?duì)受區(qū)產(chǎn)生額外的損傷導(dǎo)致水腫淤青的出現(xiàn)[17]。例如，下瞼術(shù)后腫脹常較顯著，腫脹出現(xiàn)在眶內(nèi)側(cè)，甚至數(shù)周內(nèi)可遺留色素沉著。術(shù)區(qū)抬高、適時(shí)冷敷、彈力繃帶加壓包扎、透氣膠膜粘貼及服用特定藥物，術(shù)后1周內(nèi)避免術(shù)區(qū)受到過(guò)大壓力等方法都能有效減輕腫脹、淤血或脂肪移位[18]。同時(shí)應(yīng)該預(yù)先告知患者可能出現(xiàn)淤青腫脹以避免患者術(shù)后的焦慮。

4.3受區(qū)外觀不理想? 顆粒脂肪移植術(shù)后最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥主要與術(shù)后效果不滿(mǎn)意有關(guān)，其主要原因包括局部注射脂肪過(guò)量或過(guò)少，脂肪發(fā)生移位也可導(dǎo)致受區(qū)外形不規(guī)整。由于移植脂肪吸收率難以估計(jì)，對(duì)于面部脂肪注射量也存在爭(zhēng)議。張卓然[19]等提倡應(yīng)注射供區(qū)所需脂肪量的120%～130%，以達(dá)到矯枉過(guò)正的效果。Hua li[20]等則主張?zhí)畛渲緫?yīng)為供區(qū)脂肪需要量的110%～120%，過(guò)量的脂肪注射引起的脂肪堆積會(huì)導(dǎo)致脂肪在受區(qū)難以產(chǎn)生新的血供。通常在面部顆粒脂肪注射填充時(shí)，矯正過(guò)量的脂肪填充的難度遠(yuǎn)大于補(bǔ)充填充不足的情況。因此，建議面部顆粒脂肪填充的時(shí)候根據(jù)受區(qū)部位的情況填充脂肪，應(yīng)為供區(qū)脂肪需要量110%或吸脂受區(qū)皮膚呈現(xiàn)稍膨隆即可。若由于術(shù)后吸收過(guò)多達(dá)不到患者預(yù)期的效果，則隔3～6個(gè)月后再行補(bǔ)足填充。如果患者自覺(jué)填充過(guò)量，建議先觀察，以排除術(shù)后受區(qū)水腫淤青導(dǎo)致的局部腫大。如水腫消除后仍然自覺(jué)過(guò)度填充，則可以進(jìn)行局部吸脂術(shù)進(jìn)行矯正。目前自體脂肪移植面臨最大的難題即是存活率不高。絕大多數(shù)吸收發(fā)生在移植術(shù)后的前3個(gè)月。影響脂肪移植后的存活主要因素是移植后是否可以第一時(shí)間建立起新的血供。有學(xué)者提出脂肪顆粒離動(dòng)脈血2 mm以上就會(huì)導(dǎo)致脂肪營(yíng)養(yǎng)不足而壞死、液化，最后被吸收[21]。除了移植脂肪血供的建立以外，手術(shù)操作是否規(guī)范、抽取脂肪顆粒的純度以及完整度及個(gè)人體質(zhì)等因素也會(huì)影響到存活率。因此在提高存活率方面還需要進(jìn)一步研究。隨著學(xué)者們通對(duì)CAL、干細(xì)胞移植及納米脂肪移植等新技術(shù)的研究與運(yùn)用，相信移植脂肪存活率低下的問(wèn)題會(huì)逐步被攻克。

4.4脂肪栓塞? 脂肪栓塞是顆粒脂肪注射移植術(shù)的主要致死原因，自1980年顆粒脂肪注射移植興起以來(lái)，脂肪栓塞作為一個(gè)少見(jiàn)卻致命的并發(fā)癥屢見(jiàn)報(bào)道。通常由于脂肪顆粒誤注入血管后形成脂肪栓子導(dǎo)致，其根據(jù)栓塞部位，可大致分為以下3種。

4.4.1眼動(dòng)脈栓塞? 自1893[1]年面部脂肪填充出現(xiàn)以來(lái)，1988年首次報(bào)道了脂肪注射致盲病例[22]。1例45歲女性進(jìn)行眉間皺紋填充，術(shù)后1周在補(bǔ)充填充不足時(shí)出現(xiàn)右眼劇烈疼痛，并即刻喪失了右眼視力，最終診斷為脂肪栓塞右眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈。Beleznay K[23]等的一項(xiàng)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，98例面部注射導(dǎo)致失明的報(bào)道中，面部脂肪填充占47.9%，透明質(zhì)酸占23.3%，失明栓子主要栓塞的血管是視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和其分支。眼動(dòng)脈栓塞通常發(fā)生在面部顆粒脂肪注射過(guò)程中或術(shù)后即刻，患者通常主訴為劇烈眼部疼痛伴單眼視力喪失，通過(guò)眼底鏡檢查可見(jiàn)閃亮的脂肪栓子，如果未能及時(shí)處理將對(duì)視力產(chǎn)生永久性的損害。眼周以及鼻部是注射后栓塞多發(fā)部位，其中眉間注射發(fā)生率最高，鼻唇溝甚至下唇也有發(fā)生，即便是0.3 ml的注射量都可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。由于面動(dòng)脈與鼻背動(dòng)脈存在交通支，在面部進(jìn)行注射時(shí)脂肪顆?？梢酝ㄟ^(guò)撕裂的血管注射進(jìn)入動(dòng)脈弓或是鼻背動(dòng)脈，并逆行至頸內(nèi)動(dòng)脈，由于正常頸內(nèi)動(dòng)脈流經(jīng)眼動(dòng)脈以及大腦前中動(dòng)脈，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈是眼動(dòng)脈的分支，大腦前動(dòng)脈則滋養(yǎng)眶周以及前額葉，大腦中動(dòng)脈及其分支滋養(yǎng)側(cè)腦以及顳葉。因此，面部注射的脂肪栓子可因注射壓強(qiáng)高于動(dòng)脈壓逆行入頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)并流入視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈以及大腦前中動(dòng)脈，對(duì)眼睛以及大腦產(chǎn)生巨大影響。同理，脂肪顆粒還可通過(guò)面部眼動(dòng)脈其他分支（框上動(dòng)脈、滑車(chē)上動(dòng)脈）反流入眼動(dòng)脈。高景恒[25]等研究顯示，自體脂肪注射引起的失明均是不可逆的損傷，目前尚無(wú)有效的治療方法，因此完善的預(yù)防顯得尤為重要。Shiffman MA[24]認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)避免使用尖銳的注射針頭，同時(shí)使用鈍針應(yīng)注意確保未損傷血管。注射過(guò)程中應(yīng)盡量緩慢、小劑量的注射，避免產(chǎn)生過(guò)大的壓強(qiáng)。推薦采用2 mm口徑的針頭，每次注射不超過(guò)0.1 ml的脂肪。在避免栓塞的同時(shí)也提供了更好的機(jī)會(huì)讓移植的脂肪組織被周?chē)械闹窘M織包裹以產(chǎn)生新的血供[26]。

4.4.2肺栓塞? 面部顆粒脂肪注射術(shù)后并發(fā)肺栓塞較少見(jiàn)。Gleeson CM[27]等曾報(bào)道1例37歲女性紅斑狼瘡患者，多次行頰部及顳部自體脂肪注射，因炎性反應(yīng)后瘢痕攣縮再次要求進(jìn)行自體脂肪移植。左側(cè)面頰注射時(shí)，患者感頭暈?zāi)垦＃雠P位數(shù)分鐘后恢復(fù)正常。術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、循環(huán)衰竭、暴發(fā)性肺水腫、心搏驟停，搶救無(wú)效死亡。法醫(yī)尸檢發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈中有大量的脂肪組織團(tuán)塊栓塞。研究認(rèn)為，死者的基礎(chǔ)疾病以及注脂過(guò)程中使用銳針針頭增加了血管破裂的可能。為預(yù)防此類(lèi)情況的發(fā)生，建議在注射過(guò)程中使用鈍針，避免注射過(guò)程中局部過(guò)量注射形成巨大脂肪栓子導(dǎo)致肺栓塞。當(dāng)發(fā)現(xiàn)脂肪栓塞肺部，應(yīng)積極治療，包括：呼吸支持、大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療、小劑量溶脂酶、抗凝、脫水和抗生素的預(yù)防性運(yùn)用等。

4.4.3腦動(dòng)脈栓塞? 腦血管栓塞常伴隨眼動(dòng)脈栓塞，由于眼動(dòng)脈分叉在腦血管下級(jí)位置處，推注脂肪顆粒到腦血管時(shí)需要經(jīng)過(guò)眼動(dòng)脈。由于栓塞來(lái)源面部和眼部，此位置血管較為豐富。注射器壓力可將脂肪推注至頸內(nèi)動(dòng)脈，再將栓子送至視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈以及大腦前中動(dòng)脈造成腦梗死。主要癥狀表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)以及意識(shí)障礙，經(jīng)過(guò)頭顱磁共振檢查表現(xiàn)為腦動(dòng)脈為栓塞位置[28]。Shen X[29]等報(bào)道1例30歲女性患者從雙側(cè)大腿取材44 ml脂肪注射在雙側(cè)面頰及顳部脂肪注射8 h之后突發(fā)意識(shí)喪失及左側(cè)上下肢無(wú)力，同時(shí)伴尿失禁以及嘔吐。頭顱CT、動(dòng)靜脈造影后明確右半腦梗死?；颊咝蓄A(yù)防性抗感染治療以及改善循環(huán)擴(kuò)容等治療后，行聶額頂顱骨切開(kāi)減壓術(shù)，術(shù)中顳動(dòng)脈分支可見(jiàn)暗黃色物質(zhì)。術(shù)后2月患者意識(shí)恢復(fù)，肌力也有所上升。顯示其病因主要有脂肪栓塞腦血管所致。研究認(rèn)為，在不損傷肺部的基礎(chǔ)上，如果注入自體脂肪顆粒直徑過(guò)大，可能會(huì)經(jīng)全身循環(huán)引發(fā)腦栓塞[30]。因此，在進(jìn)行脂肪注射時(shí)如果發(fā)生血腫，需要及時(shí)終止注射。

5總結(jié)

盡管目前臨床采用的脂肪移植技術(shù)有所改善，但仍需要經(jīng)過(guò)大量的臨床研究后才可能成為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。自體脂肪屬于一種軟組織填充劑，注射脂肪顆粒后會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥，臨床醫(yī)師需要重視術(shù)后并發(fā)癥，注射前需要對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行安全性評(píng)估，1 mm的脂肪顆粒需要采用鈍針頭，動(dòng)作輕柔緩慢，有助于減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥的發(fā)生?？傊浞至私庵舅ㄈ捌洳l(fā)癥的發(fā)生機(jī)制，制定有效的預(yù)防措施，有助于更多的患者受益于脂肪填充技術(shù)。

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收稿日期：2019-3-13;修回日期：2019-3-23

編輯/成森作者簡(jiǎn)介：馮牧夷（1992.12-），男，四川成都人，本科，醫(yī)師，主要從事整形外科脂肪移植研究