腹部外科老年患者常見(jiàn)合并癥的圍手術(shù)期處理

曹毅 向征

摘要：隨著中國(guó)人口的老齡化的進(jìn)程，腹部外科手術(shù)患者中高齡化現(xiàn)象十分明顯。對(duì)老年患者而言，年齡已不再是腹部外科手術(shù)的障礙，但手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)依然較大。除了老年患者耐受力較差以外，合并癥多是重要影響因素。本文將結(jié)合近年相關(guān)領(lǐng)域研究及實(shí)際臨床工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)合并高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病的老年腹部外科患者的圍手術(shù)期處理進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：圍手術(shù)期;腹部外科;老年患者;合并癥

中圖分類號(hào)：R61? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.020

文章編號(hào)：1006-1959（2019）08-0067-05

Abstract：With the aging process of China's population， the aging phenomenon in patients undergoing abdominal surgery is very obvious. For elderly patients， age is no longer an obstacle to abdominal surgery， but the risk of surgical treatment remains high. In addition to the poor tolerance of elderly patients， comorbidities are mostly important factors. This article will review the perioperative management of elderly patients with abdominal surgery who have hypertension， coronary atherosclerotic heart disease， chronic obstructive pulmonary disease and diabetes， in combination with recent research in related fields and practical clinical work experience.

Key words：Perioperative period;Abdominal surgery;Elderly patients;Comorbidities

圍手術(shù)期是患者決定接受手術(shù)治療開(kāi)始到與這次手術(shù)相關(guān)的治療結(jié)束為止的一段時(shí)期，時(shí)間一般從術(shù)前5～7 d至術(shù)后7～12 d。合并癥是指患者主要診斷之外，其他合并存在的沒(méi)有因果關(guān)系的疾病。高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病均為腹部外科常見(jiàn)且容易導(dǎo)致老年患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加的合并癥，是導(dǎo)致老年患者圍手術(shù)期死亡率升高的重要因素[1]。近年來(lái)，隨著腹部外科老年患者的增多及其圍手術(shù)期處理研究的進(jìn)展，外科醫(yī)生尤其是年輕住院醫(yī)生必須認(rèn)識(shí)到，圍手術(shù)期處理是否恰當(dāng)、及時(shí)，將直接關(guān)系到老年患者的預(yù)后，良好的圍手術(shù)期處理可明顯降低老年患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。本文就腹部外科老年患者常見(jiàn)合并癥的圍手術(shù)期處理綜述如下。

1高血壓

從擬行本次手術(shù)開(kāi)始到本次手術(shù)相關(guān)治療結(jié)束的期間內(nèi)，患者的收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）稱為圍手術(shù)期高血壓[2]。圍手術(shù)期高血壓的發(fā)生將明顯增加老年患者心、腦血管意外發(fā)生率及圍手術(shù)期死亡率，而恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期高血壓管理可減少并發(fā)癥、降低死亡率及節(jié)約住院費(fèi)用[3]。

1.1圍手術(shù)期高血壓的術(shù)前評(píng)估? 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）發(fā)布的非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南提出：未控制的高血壓本身對(duì)患者并不構(gòu)成很大的危害[4，5]。但老年高血壓患者血壓波動(dòng)性大，易合并動(dòng)脈粥樣硬化及靶器官損害，導(dǎo)致其圍手術(shù)期存在著相關(guān)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定誘發(fā)心肌缺血、心肌梗死甚至心搏驟停導(dǎo)致死亡。故須充分重視擬行手術(shù)治療的老年高血壓患者，完善圍手術(shù)期評(píng)估及處理。

1.1.1基本情況? 詳細(xì)了解患者高血壓病史，平素血壓情況，特別是在家血壓監(jiān)測(cè)情況，降壓藥的種類、劑量以及效果。中樞降壓藥物如可樂(lè)定，β受體阻滯劑如美托洛爾，不宜突然停藥，停藥可能導(dǎo)致血壓反跳性增高。入院后老年高血壓患者需監(jiān)測(cè)血壓，一般2～3次/d。

1.1.2術(shù)前檢查? 完善相關(guān)檢查，評(píng)估老年患者靶器官損害情況，如心電圖、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈彩超等，當(dāng)檢查提示心肌缺血、左心室肥厚時(shí)，其心肌梗死、心律失常及腦卒中風(fēng)險(xiǎn)均增加，應(yīng)予以充分重視。

1.1.3手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估? 一般輕、中度高血壓（<180/110 mmHg）不影響手術(shù)進(jìn)行[6];對(duì)于麻醉前仍重度高血壓（≥180/110 mmHg）的擇期手術(shù)患者，建議推遲手術(shù)，待血壓控制再行手術(shù);如因需要限期手術(shù)，如結(jié)直腸癌伴有少量出血，需向患者及家屬充分強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期心、腦血管意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，在征得患者及家屬理解及同意的情況下再手術(shù)。對(duì)于重度高血壓合并嚴(yán)重的靶器官損害的老年患者，如伴有左心衰竭、不穩(wěn)定心絞痛或變異型心絞痛、腎功能衰竭等，應(yīng)積極請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，在短時(shí)間內(nèi)采取措施改善臟器功能。對(duì)于挽救生命的急診手術(shù)，應(yīng)在控制血壓的同時(shí)，進(jìn)行手術(shù)。

1.2圍手術(shù)期高血壓的處理? 圍手術(shù)期高血壓控制目的：平穩(wěn)降壓，保證重要臟器的灌注，維護(hù)心臟功能[2]。

1.2.1圍手術(shù)期高血壓控制目標(biāo)? ①65歲以上的老年患者血壓<150/90 mmHg，更進(jìn)一步為<140/90 mmHg;80歲以上的高血壓患者，為避免出現(xiàn)重要臟器灌注不足，血壓不宜<130/60 mmHg。②合并有心力衰竭、冠心病、糖尿病或腎功能不全的老年患者，血壓需<140/90 mmHg。當(dāng)老年患者圍手術(shù)期出現(xiàn)血壓升高時(shí)，須充分考慮患者有無(wú)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)因素，如疼痛、咳嗽、嘔吐、緊張等，并在糾正危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上降壓。

1.2.2圍手術(shù)期高血壓用藥? 對(duì)于老年高血壓患者日常建議選擇ACEI或ARB與長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或利尿劑聯(lián)合降壓，或鈣通道阻滯劑與利尿劑聯(lián)合降壓。圍手術(shù)期建議術(shù)前數(shù)日換用長(zhǎng)效降壓藥物，如長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑，以避免在手術(shù)中短效藥物作用時(shí)間不足而出現(xiàn)血壓波動(dòng)。對(duì)于老年患者降壓治療，應(yīng)在患者能夠耐受的前提下，從小劑量開(kāi)始，緩慢降壓，逐漸加量，避免降壓過(guò)快[7]。禁忌老年患者舌下含服硝苯地平降壓，因其易引起血壓驟降及反射性心動(dòng)過(guò)速，導(dǎo)致心肌缺血及重要器官灌注不足。降壓藥應(yīng)使用至手術(shù)當(dāng)天清晨。

1.2.3圍手術(shù)期高血壓急癥的處理[3]? 高血壓急癥需要起效快、作用時(shí)間短的靜脈降壓藥物，如艾司洛爾、硝酸甘油、硝普鈉、尼卡地平等。目標(biāo)是在30～60 min內(nèi)使舒張壓降至110 mmHg，或降低10%～15%，但不超25%;如果患者耐受，應(yīng)在2～6 h內(nèi)將血壓降至160/100 mmHg。

1.2.4圍手術(shù)期高血壓的靜脈用藥[4]? ①無(wú)β1受體阻滯劑禁忌證，如合并活動(dòng)性哮喘和氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)緩、難以控制的心功能不全，患者首選艾司洛爾，通常靜脈500～1000 μg/kg負(fù)荷劑量，繼而以50 μg/（kg·min）靜脈滴注，每10～20 min加量，最大劑量300 μg/（kg·min）。如用藥后心率下降但仍≥70次/min，可重復(fù)靜注或靜點(diǎn)逐漸增加劑量;如用藥后心率下降至<70次/min，需謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑。②有β1受體阻滯劑禁忌證且肌酐清除率≥60 ml/min，不合并冠心病、心功能不全的患者，可任意選擇尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉等。如合并冠心病或心功能不全，首選硝酸甘油、硝普鈉。如肌酐清除率<60 ml/min，則選用鈣通道阻滯劑，如尼卡地平。

2冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

對(duì)于既往冠心病史或新近出現(xiàn)可疑冠心病癥狀的老年患者，充分的術(shù)前評(píng)估與相關(guān)處理，是合并冠心病的老年患者極為重要的安全措施。

2.1冠心病的術(shù)前評(píng)估? 詳細(xì)了解患者冠心病史，特別注意新近的癥狀變化;了解用藥情況;糾正冠心病的危險(xiǎn)因素，如吸煙;評(píng)估及處理伴隨疾病，如貧血、糖尿病。

2.1.1術(shù)前相關(guān)檢查? ①心肌酶譜、BNP及血脂：心肌酶譜是心肌損傷的重要血液學(xué)指標(biāo)，肌紅蛋白及心肌肌鈣蛋白只存在于心臟，是心肌梗死時(shí)敏感性性和特異性最好的標(biāo)志物。當(dāng)心肌缺血時(shí)，BNP濃度與心肌缺血程度呈比例升高;BNP濃度能反映心肌缺血的嚴(yán)重程度[8]。總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇升高常需要干預(yù)。②常規(guī)心電圖：冠心病患者心電圖常出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，如ST段壓低、T波平坦或倒置等。③動(dòng)態(tài)心電圖：動(dòng)態(tài)心電圖可較為敏感地評(píng)估老年患者是否存在潛在的心肌缺血和心律失常。④運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)需在排除禁忌證后進(jìn)行。ST段壓低>1 mm伴典型心絞痛或ST段壓低>2 mm，可幫助診斷冠心病，準(zhǔn)確率達(dá)95%。⑤超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖可了解左心室射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)動(dòng)情況、室壁厚度、瓣膜功能及有無(wú)室壁瘤等。室壁運(yùn)動(dòng)異常提示缺血;左心室射血分?jǐn)?shù)<35%常提示心功能差，圍手術(shù)期發(fā)生心肌梗死及充血性心衰可能大。⑥冠狀動(dòng)脈CTA：Alkadhi H等[9]研究顯示，與冠狀動(dòng)脈造影相比，冠狀動(dòng)脈CTA診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性、特異性、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別為94%、91%、85%及97%。冠狀動(dòng)脈CTA為無(wú)創(chuàng)檢查，對(duì)可疑冠心病的老年患者，術(shù)前可考慮行冠狀動(dòng)脈CTA檢查以有效評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度。⑦冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈造影是判斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。該檢查能對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行精確評(píng)估，但其是一種有創(chuàng)檢查，檢查本身即具有一定風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用較高，需對(duì)其適應(yīng)癥進(jìn)行把握，冠狀動(dòng)脈造影指征有：○a藥物難以控制的心絞痛;○b近期心絞痛癥狀明顯加重或休息時(shí)有嚴(yán)重心絞痛發(fā)作;○c運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)心電圖陽(yáng)性;○d心肌灌注顯像存在可逆性缺損;○e超聲心動(dòng)圖示心肌缺血。

2.1.2心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[10]? ①心功能評(píng)估依據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)提出的NYHA心功能分級(jí)，心功能Ⅳ級(jí)為高?；颊?，麻醉及手術(shù)的危險(xiǎn)性大;心功能Ⅲ級(jí)為中?；颊撸g(shù)前須經(jīng)過(guò)充分準(zhǔn)備使心功能獲得改善，方可手術(shù);心功能為Ⅰ、Ⅱ級(jí)為低?；颊撸尚幸话闶中g(shù)。②心臟危險(xiǎn)指數(shù)心功能分級(jí)的量化程度不夠，臨床上還應(yīng)采用多因素分析進(jìn)行全面評(píng)估。目前應(yīng)用最廣泛的是Goldman非心臟手術(shù)患者心血管疾病危險(xiǎn)因素評(píng)分法：危險(xiǎn)積分≥26分，高危，嚴(yán)重心臟并發(fā)癥發(fā)生率為22%，心臟并發(fā)癥所致病死率為56%，只進(jìn)行挽救生命的急診手術(shù);危險(xiǎn)積分在13～25分，中危，嚴(yán)重心臟并發(fā)癥發(fā)生率為11%，心臟并發(fā)癥所致病死率為2%，術(shù)前應(yīng)請(qǐng)麻醉科和心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，經(jīng)過(guò)充分準(zhǔn)備使心功能獲得改善，擇期進(jìn)行手術(shù);危險(xiǎn)積分<13分，低危，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較小，多可耐受手術(shù)。③手術(shù)危險(xiǎn)程度評(píng)估非心臟手術(shù)存在固有心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。高危手術(shù)（心臟并發(fā)癥發(fā)生率>5%）：老年患者急診大手術(shù)，失血多、時(shí)間>4 h的手術(shù)，主動(dòng)脈及其他大血管手術(shù)，外周血管手術(shù)。中危手術(shù)（心臟并發(fā)癥發(fā)生率1%～5%）：腹腔或胸腔手術(shù)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，頭頸部手術(shù)，矯形外科手術(shù)，前列腺手術(shù)。低危手術(shù)（心臟并發(fā)癥發(fā)生率<1%）：內(nèi)鏡手術(shù)，淺表手術(shù)，白內(nèi)障手術(shù)，乳腺手術(shù)，門診手術(shù)。④杜克活動(dòng)狀態(tài)指數(shù)杜克活動(dòng)狀態(tài)指數(shù)能良好得反應(yīng)患者的運(yùn)動(dòng)耐量，以代謝當(dāng)量（Metabolite Equivalents，METs）來(lái)表示。>7METs為良好，圍手術(shù)期心血管事件發(fā)生率低;4～7METs為中等，心血管事件有一定發(fā)生率;<4METs為差，心、腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)大幅度增加。

綜合以上情況，下列情況應(yīng)加強(qiáng)準(zhǔn)備、推遲手術(shù)，并聯(lián)合心內(nèi)科、麻醉科共同制定圍手術(shù)期處理方案：①心臟危險(xiǎn)指數(shù)高?；虬橛羞\(yùn)動(dòng)耐量差的心臟危險(xiǎn)指數(shù)中危的患者;②心臟危險(xiǎn)指數(shù)低危+運(yùn)動(dòng)耐量差的患者;③心臟危險(xiǎn)指數(shù)中危+運(yùn)動(dòng)耐量中等+高危手術(shù)的患者。

2.2冠心病的圍手術(shù)期常用藥物治療? 研究表明[10]，冠心病患者圍手術(shù)期應(yīng)用β1受體阻滯劑、他汀類藥物和阿司匹林等可顯著降低圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率。β1受體阻滯劑，如美托洛爾，應(yīng)在術(shù)前至少2 d（爭(zhēng)取1周）起始，從小劑量開(kāi)始使用（即目標(biāo)劑量的1/4），若患者能夠耐受，逐漸增加至目標(biāo)劑量：美托洛爾50～100 mg/次，2次/d（緩釋片200 mg/次，1次/d），用藥后要使靜息心率降至60～80次/min。圍手術(shù)期β1受體阻滯劑應(yīng)持續(xù)使用，避免突然停藥增加心血管并發(fā)癥發(fā)生率。

2.3圍手術(shù)期介入治療? 術(shù)前行冠脈血管再通治療僅限于緊急或不穩(wěn)定情況，如對(duì)于藥物治療不能控制的心絞痛，冠狀動(dòng)脈左支主干>50%的狹窄，嚴(yán)重的2～3支冠狀動(dòng)脈病變（>70%涉及左前降支）;可采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)、經(jīng)皮冠脈支架置入術(shù)或冠脈搭橋術(shù)，對(duì)于心臟介入治療后早期需要手術(shù)者，采用球囊擴(kuò)張可能比支架置入更為安全。冠脈搭橋術(shù)后，擇期手術(shù)應(yīng)該延遲到30 d以后;冠脈金屬支架置入術(shù)后，最少要在2周后，最好在4周后進(jìn)行;而對(duì)于藥物性支架，則須在1年以后;同時(shí)進(jìn)行雙聯(lián)的抗血小板治療[10]。

腹部外科手術(shù)多為限期手術(shù)，若合并出血、梗阻等并發(fā)癥時(shí)需要急診手術(shù)處理。在雙聯(lián)抗血小板治療期間需手術(shù)治療的患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較小，圍手術(shù)期需同時(shí)進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療。若出血風(fēng)險(xiǎn)較大，一般在術(shù)前5 d停用氯吡格雷，而在圍手術(shù)期應(yīng)堅(jiān)持使用阿司匹林。圍手術(shù)期突然停用阿司匹林發(fā)生支架栓塞的危險(xiǎn)很高[10]，僅于存在致命性出血風(fēng)險(xiǎn)的患者停用阿司匹林[11]。術(shù)后盡可能24 h內(nèi)恢復(fù)氯吡格雷負(fù)荷量。

有研究表明，如果圍手術(shù)期存在支架內(nèi)血栓高危因素但又不能使用阿司匹林和（或）氯吡格雷，可于術(shù)前5 d停用氯吡格雷后開(kāi)始使用半衰期短的可逆性抗血小板藥物，如GPⅡb/Ⅲa 拮抗劑依替巴肽或替羅非班，用至術(shù)前4 h停藥[12]。有研究報(bào)道此方案在小部分患者中取得成功，但目前仍缺乏大樣本對(duì)照研究支持。

3慢性阻塞性肺疾病

對(duì)于有呼吸困難或慢性咳嗽、咳痰，且有暴露于危險(xiǎn)因素（如吸煙、粉塵）病史的老年患者，需要考慮慢阻肺。肺功能檢查提示吸入支氣管舒張劑后第1秒最大呼氣容積/最大肺活量（FEV1/FVC）<70%即明確存在持續(xù)氣流受限，除外其他疾病后可確診為慢阻肺[13]。對(duì)于合并慢阻肺的老年患者，術(shù)前的診斷、評(píng)估及預(yù)防干預(yù)是保障圍手術(shù)期安全的根本。

3.1慢阻肺的術(shù)前評(píng)估? ①肺功能檢查：肺功能檢查是評(píng)估氣流受限程度的良好指標(biāo)，對(duì)慢阻肺的嚴(yán)重程度評(píng)估、治療反應(yīng)及預(yù)測(cè)老年患者的預(yù)后等有重要意義。氣流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低來(lái)確定的。慢阻肺嚴(yán)重程度分級(jí)：FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，輕度;50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值，中度;30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值，重度;FEV1<30%預(yù)計(jì)值，極重度。②胸部X線檢查：慢阻肺早期X線胸片可無(wú)明顯變化，主要X線征象為肺過(guò)度充氣征，有時(shí)可見(jiàn)肺大皰形成。③血?dú)夥治觯寒?dāng)老年患者FEV1占預(yù)計(jì)值<40%，或臨床癥狀提示有呼吸衰竭或右心衰竭時(shí)，需進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查。呼吸衰竭的血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)為PaO2<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴或不伴有PaCO2>50 mmHg。④癥狀評(píng)估：采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷（mMRC）對(duì)老年患者呼吸困難嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。mMRC≥2級(jí)表明癥狀較重。

結(jié)合肺功能測(cè)定、血?dú)夥治黾鞍Y狀可綜合評(píng)估老年患者呼吸功能，一般而言，若肺功能分級(jí)重度以上，常步行100 m有明顯喘息或血?dú)夥治鯬aCO2增高，術(shù)后發(fā)生呼衰機(jī)會(huì)極大[13]。擇期手術(shù)應(yīng)該停止實(shí)施，限期或急診手術(shù)前應(yīng)該積極術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)向患者家屬交待術(shù)后因慢阻肺加重造成的術(shù)后并發(fā)癥多，住院時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)巨大等事項(xiàng)。

3.2慢阻肺的圍手術(shù)期處理

3.2.1加強(qiáng)呼吸功能鍛煉? ①吸煙者務(wù)必戒煙。②深呼吸運(yùn)動(dòng)：深而慢的吸氣，在吸氣末摒氣1～2 s后緩慢地呼氣，8～12次/min，10 min/次，2～3次/d[14]。③束腹胸式呼吸訓(xùn)練：使用腹帶束腹，模擬術(shù)后患者狀態(tài)，加強(qiáng)患者有效的胸式呼吸，代償術(shù)后因疼痛導(dǎo)致的低效腹式呼吸，增強(qiáng)有效咳嗽排痰能力[15]。④術(shù)后鼓勵(lì)患者雙手捧壓腹部切口咳嗽，囑家屬定期拍背。

3.2.2圍手術(shù)期用藥? ①低流量吸氧：經(jīng)鼻塞吸入氧氣，以1.0～2.0 L/min流量為宜。②霧化：圍手術(shù)期聯(lián)合吸入激素、β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥物，比各自單用效果好[16];常用藥有吸入用布地奈德懸混液、沙丁胺醇霧化吸入溶液及異丙托溴銨氣霧劑。③茶堿類藥物：可解除氣道平滑肌痙攣，常用氨茶堿 250 mg靜滴q12h，需注意患者耐受情況。④祛痰藥：慢阻肺患者的氣道內(nèi)易產(chǎn)生大量黏液，影響氣道通暢性，并誘發(fā)感染，應(yīng)用祛痰藥有利于氣道通暢，改善通氣功能，常用藥有氨溴索、乙酰半胱氨酸。⑤抗生素：入院時(shí)有呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰的老年患者需抗生素治療5～10 d;抗生素的選擇需依靠培養(yǎng)痰培養(yǎng)結(jié)果，故連續(xù)送3 d痰培養(yǎng);對(duì)于腹部外科患者，經(jīng)驗(yàn)用藥為三代頭孢菌素如頭孢哌酮鈉;對(duì)頭孢過(guò)敏者，給予喹諾酮類抗生素如左氧氟沙星，炎癥消失后方可手術(shù);術(shù)后繼續(xù)抗生素治療3～5 d。

4糖尿病

老年患者圍手術(shù)期高血糖可降低機(jī)體免疫力和傷口愈合能力，增加患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，嚴(yán)格控制血糖則可有效改善患者預(yù)后[17]。

4.1糖尿病的術(shù)前評(píng)估? 對(duì)于無(wú)糖尿病病史的老年患者，要常規(guī)檢查清晨空腹血糖，當(dāng)有空腹血糖異常又未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需進(jìn)一步監(jiān)測(cè)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）后2 h血糖。對(duì)于既往確診糖尿病患者，需明確糖尿病的類型，掌握血糖控制狀況和用藥情況，了解各重要器官功能，評(píng)估糖尿病并發(fā)癥的狀況。入院后，需每天監(jiān)測(cè)三餐前空腹和三餐后2 h及睡前血糖，及時(shí)調(diào)整降糖藥物。

4.1.1糖化血紅蛋白? 糖化血紅蛋白（HbAlc）能夠反映2～3個(gè)月內(nèi)平均血糖水平。其值越高，患者糖尿病病情也越重。糖化血紅蛋白的正常水平為4%～6%;HbAlc≥6.5%考慮患有糖尿病。當(dāng)患者將HbAlc降至8%以下時(shí)，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率將顯著降低。如果HbAlc>9%，說(shuō)明患者持續(xù)性高血糖，很可能合并靶器官損害。

4.1.2術(shù)前評(píng)估? 對(duì)于急診手術(shù)，主要評(píng)估有無(wú)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。如果存在，應(yīng)及時(shí)糾正。如危急病情，急需手術(shù)，無(wú)需在術(shù)前嚴(yán)格設(shè)定血糖控制目標(biāo)，應(yīng)盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，并同時(shí)給予胰島素降糖，推薦靜脈輸注胰島素治療。如果患者術(shù)前未使用過(guò)胰島素，可按1 U短效胰島素與1 ml等滲鹽水的比例混合，利用微量泵靜脈輸注，術(shù)中胰島素的用量可以0.02 U/（kg·h）為起始。每小時(shí)檢測(cè)1次血糖。一般血糖每升高3 mmol/L，可增加1 U/h胰島素輸入。當(dāng)血糖<3.9 mmol/L時(shí)，停用胰島素，復(fù)測(cè)血糖，如仍<3.9 mmol/L，給予10 g/h葡萄糖輸入，每隔30 min檢測(cè)血糖，直到血糖達(dá)到6.0 mmol/L以上，然后重新開(kāi)始胰島素輸注，并較前減少1 U/h胰島素輸入。

4.2圍手術(shù)期血糖控制? 對(duì)于腹部外科老年患者，推薦血糖控制目標(biāo)為7.8～10.0 mmol/L[18]，對(duì)重癥及低血糖風(fēng)險(xiǎn)高危患者需結(jié)合具體情況，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診制定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)[19]。

4.2.1手術(shù)前血糖控制? 對(duì)于規(guī)律進(jìn)食患者，推薦于手術(shù)前3 d開(kāi)始（至少提前2 d）停用口服降糖藥物和中長(zhǎng)效胰島素，改為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素以有效控制血糖。

4.2.2手術(shù)中血糖控制? 術(shù)中需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。另外還要注意鉀的補(bǔ)充和監(jiān)測(cè)，對(duì)腎功能正常者每升葡萄糖溶液中應(yīng)加10～20 mmol的鉀離子。

4.2.3手術(shù)后血糖控制? 患者術(shù)后禁食期間，胰島素的應(yīng)用方法同術(shù)中，老年糖尿病患者接受手術(shù)后血糖在最初8 h波動(dòng)較大，在這一階段適當(dāng)增加血糖監(jiān)測(cè)密度，每1～2 h檢測(cè)1次血糖，待平穩(wěn)后可4.0～6.0 h測(cè)1次。腸外營(yíng)養(yǎng)期間使血糖維持在7.8～12.0 mmol/L，至多不超過(guò)14.0 mmol/L，靜脈輸注胰島素直至能進(jìn)食為止。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持可以采取低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持的策略，將非蛋白熱卡供給量在25 kcal/（kg·d）以下[20]。每日保證供應(yīng)150～200 g葡萄糖，同時(shí)補(bǔ)給氨基酸、脂肪乳劑、維生素以保證機(jī)體需要，注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡[21]。當(dāng)患者進(jìn)食后，皮下注射胰島素用量可按照術(shù)前用量的一半或持續(xù)靜脈注射用量的50%～80%為基礎(chǔ)量，再根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)變化情況逐漸調(diào)整。在皮下注射胰島素2 h后，逐漸于12 h內(nèi)停止胰島素靜脈輸入，這樣可在轉(zhuǎn)換初期有效地控制血糖波動(dòng)[22]。

5總結(jié)

隨著老齡化的加深，圍手術(shù)期合并高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病的老年患者將進(jìn)一步增多，雖然這部分患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，但絕非為絕對(duì)的手術(shù)禁忌，術(shù)前的診斷、評(píng)估及圍手術(shù)期處理才是保證安全的根本。恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期處理可有效改善預(yù)后，但仍有許多問(wèn)題需要進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]關(guān)軍民，李春雷.70歲以上直腸癌患者術(shù)前并存病的圍手術(shù)期治療[J].中國(guó)普通外科雜志，2013，22（6）：803-806.

[2]中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)/北京高血壓防治協(xié)會(huì).圍術(shù)期高血壓管理專家共識(shí)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（3）：295-297.

[3]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)，高血壓聯(lián)盟（中國(guó)），中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，等.中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版[J].心腦血管病防治，2019，19（1）：1-44.

[4]魏麗慧.婦產(chǎn)科手術(shù)精要與并發(fā)癥[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012：5-10.

[5]Rosendorff C，Lackland DT，Allison M，et al.Treatment of hyper-tension in patients with coronary artery disease：A scientific statement from the American Heart Association，American College of Cardiology，and American Society of Hypertension[J].Hypertension，2015，65（6）：1372-1407.

[6]Weber MA，Schiffrin EL，White WB，et al.Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community：a statement by the American Society of Hypertension and the international Society of Hypertension[J].J Clin Hypertens，2014，16（1）：14-26.

[7]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)/中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì).高血壓合理用藥指南（ 第 2 版）[J/CD].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2017，9（7）：28-126.

[8]胡其源，徐穎杰，岳靜雯，等.血清標(biāo)志物與冠心病患者動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（14）：2033-2035.

[9]Alkadhi H，Stolzmann P，Desbiolles L，et al.Low-dose，128-slice，dual-source CT coronary angiography： accuracy and radiation dose of the high-pitch and the step-and-shoot mode [J].Heart，2010，96（12）：933-938.

[10]Chow WB，Rosenthal RA，Merkow RP，et al.Optimal preoperative assessment of the geriatric surgical patient;a best practices? guideline? from the American College of Surgeons National surgical Quality Improvement Program and the American Geiatrics Society[J].J Am Coll Surg，2012，215（4）：453-466.

[11]Fleisher LA，American College of Cardiology/American Heart Association.Cardiac risk stratification for noncardiac surgery： update from the American College of Cardiology / American Heart Association 2007 guidelines[J].Cleve Clin J Med，2009，76（Suppl 4）：S9-S15.

[12]Savonitto S，D'Urbano M，Caracciolo M，et al.Urgent surgery in patients with a recently implanted coronary drug-eluting stent：a phase II study of 'bridging' antiplatelet therapy with tirofiban during temporary with drawal of clopidogrel[J].Br J Anaesth，2010，104（3）：285-291.

[13]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2014，6（2）：67-80.

[14]張梅.呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合自我健康管理對(duì)COPD患者肺功能和健康行為的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生工程學(xué)，2018，17（6）：866-868.

[15]黃穎.六字訣呼吸操對(duì)合并COPD的腹部手術(shù)患者的影響研究[D].湖南中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[16]聶磊.術(shù)前干預(yù)對(duì)腹部外科COPD病人肺部并發(fā)癥的影響[D].大連醫(yī)科大學(xué)，2013.

[17]衛(wèi)洪波，雷普潤(rùn).糖尿病患者腹部手術(shù)圍手術(shù)期的處理[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2016，10（4）：285-288.

[18]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2018，38（4）：292-344.

[19]冷蕓坤.糖尿病患者腸外營(yíng)養(yǎng)中胰島素輸注方式對(duì)血糖影響的對(duì)照研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14（2）：121-122，124.

[20]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2013）[J].糖尿病天地（臨床），2016，10（7）：289-307.

[21]楊孝田，楊建強(qiáng)，司明星.49例外科急腹癥合并糖尿病的血糖管理分析[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（17）：94-95.

[22]Meneghini LF.Perioperative management of diabetes： translating evidence into practice[J].Cleve Clin J Med，2009，76（Suppl 4）：S53-S59.

收稿日期：2019-3-11;修回日期：2019-3-21

編輯/王海靜