早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療研究

郭軍輝

摘要：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以患病率高、病變范圍廣、晚期功能障礙程度高為主要特點(diǎn)的一種臨床常見(jiàn)疾病，多發(fā)于中老年人。主要是膝關(guān)節(jié)退行性改變，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。目前早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎保守治療方法很多，雖可以起到改善和延緩病情發(fā)展的作用，但仍有部分老年患者療效欠佳。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，一些新技術(shù)被應(yīng)用到該疾病的非手術(shù)治療領(lǐng)域，并取得了一定療效，但不同治療技術(shù)的治療也有一定區(qū)別。本文對(duì)近年新的非手術(shù)治療技術(shù)進(jìn)行總結(jié)，為早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床非手術(shù)治療提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;體外沖擊波療法;等速肌力訓(xùn)練技術(shù);富血小板血漿;ICB矯型鞋墊

中圖分類號(hào)：R684.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.015

文章編號(hào)：1006-1959（2019）08-0044-04

Abstract：Knee osteoarthritis is a common clinical disease characterized by high prevalence， wide range of lesions and high degree of late dysfunction. It is common in middle-aged and elderly people. Mainly the degenerative changes of the knee joint， seriously affecting the quality of daily life of patients. At present， there are many conservative treatment methods for knee osteoarthritis in the early and middle stages. Although it can improve and delay the development of the disease， some elderly patients still have poor efficacy. With the continuous development of medical technology， some new technologies have been applied to the non-surgical treatment of the disease， and have achieved certain effects， but there are certain differences in the treatment of different treatment technologies. This article summarizes the new non-surgical treatment techniques in recent years and provides a basis for clinical non-surgical treatment of knee osteoarthritis in the early and middle stages.

Key words：Knee osteoarthritis;Extracorporeal shock wave therapy;Isokinetic muscle training; Platelet-rich plasma;ICB orthopedic insole

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種臨床常見(jiàn)的慢性退行性進(jìn)展性肌肉骨骼疾病。近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化社會(huì)的到來(lái)，KOA的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，相對(duì)于60歲以下人群，60歲以上老年人的發(fā)病率更加顯著，其中X線有KOA表現(xiàn)者約50%[1]。其發(fā)病機(jī)制與關(guān)節(jié)軟骨、細(xì)胞外基質(zhì)、軟骨下骨合成、降解紊亂以及全身或局部免疫反應(yīng)有關(guān)[2，3]，其主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，以膝關(guān)節(jié)骨軟骨破壞、骨質(zhì)增生、破壞及韌帶病變?yōu)橹饕±硖攸c(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量[4]。目前臨床上治療早中期KOA的傳統(tǒng)非手術(shù)治療方法有功能鍛煉、藥物治療（解熱鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥、硫酸氨基葡萄糖等）、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、針灸、物理治療（理療形式多樣，包括熱敷、電療、磁療、紅外線、威伐光、水療及離子滲入法）等，這些保守治療方法雖然可以起到改善和延緩病情發(fā)展的作用，但仍有部分老年患者療效欠佳，如何長(zhǎng)期、有效地提高KOA患者康復(fù)療效已成為臨床研究的課題之一[5]。近年來(lái)，一些新技術(shù)被應(yīng)用到該疾病的非手術(shù)治療領(lǐng)域，并取得了一定療效，但不同治療技術(shù)的治療也有一定區(qū)別，現(xiàn)階段我們對(duì)近年新的非手術(shù)治療技術(shù)在早中期KOA患者中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)性分析，為早中期KOA的臨床非手術(shù)治療提供依據(jù)。

1體外沖擊波療法

體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）是一種新型的非侵入性的無(wú)創(chuàng)物理療法技術(shù)，具有相對(duì)安全、痛苦小、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[6，7]，目前在肩袖鈣化性肌腱炎、肱骨外上髁炎和足底筋膜炎等多種肌肉骨骼疾病中應(yīng)用，均具有顯著療效，其作用于KOA的主要機(jī)制包括：①抑制背根神經(jīng)節(jié)中與疼痛相關(guān)的降鈣素基因相關(guān)肽類表達(dá)，并可直接提高周圍感覺(jué)神經(jīng)末梢痛閾[8];②擴(kuò)張病變部位血管、促進(jìn)局部組織代謝和再生[9];③低能量沖擊時(shí)能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟骨的增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的表達(dá)，從而促進(jìn)病變軟骨修復(fù)[10];④顯著降低膝關(guān)節(jié)滑膜腔中的IL-1β、一氧化氮水平[11]和OA關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡，通過(guò)其作用提高膝關(guān)節(jié)局部細(xì)胞的防御功能。

ESWT對(duì)人體軟骨細(xì)胞體外研究顯示，ESWT在細(xì)胞毒性上的劑量依賴性增加。當(dāng)能量密度為0.02 mJ/mm2和0.06 mJ/mm2時(shí)，細(xì)胞毒性<10%，但是當(dāng)使用0.17 mJ/mm2時(shí)，細(xì)胞毒性增加至約20%。最近有研究報(bào)道，與低能量（0.040 mJ/mm2）相比，ESWT中等能量（0.093 mJ/mm2）在減輕疼痛和改善功能方面效果更佳，但在該研究未行分子安全性及組織學(xué)方面的評(píng)價(jià)[12]。隨著臨床應(yīng)用ESWT治療KOA的研究增多，人們發(fā)現(xiàn)ESWT在治療早中期的KOA方面療效明顯[11，13，14]，段好陽(yáng)等[15]研究顯示，在中藥藥物離子導(dǎo)入基礎(chǔ)上增加ESWT可更好的緩解老年KOA患者的疼痛、晨僵程度，提高其日常生活能力。

雖然很多KOA患者可通過(guò)ESWT治療獲益，但目前尚未在沖擊量、治療周期、頻率和治療次數(shù)等方面建立規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，而具體的細(xì)胞生物學(xué)方面作用機(jī)制有待繼續(xù)研究。

2等速肌力訓(xùn)練技術(shù)

臨床上肌力訓(xùn)練方法有等張、等長(zhǎng)及等速訓(xùn)練三種方式。等速肌力訓(xùn)練技術(shù)（isokinetic test and exercise，ITE）是臨床評(píng)估肌肉功能和進(jìn)行肌力訓(xùn)練的一種新技術(shù)，它可以實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中保持恒定的角速度的訓(xùn)練方式，并通過(guò)在訓(xùn)練時(shí)提供一種順應(yīng)性阻力，進(jìn)而使肌肉在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)始終承受最大阻力，產(chǎn)生最大收縮，在確保安全基礎(chǔ)上提高訓(xùn)練療效。研究認(rèn)為等速肌力訓(xùn)練目前是一種最有效、最好、最安全的肌力訓(xùn)練方式，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)肌力訓(xùn)練方法。

研究證實(shí)，KOA的發(fā)生和發(fā)展與肌力下降、活動(dòng)量不足及關(guān)節(jié)周圍軟組織僵硬有一定關(guān)系[16，17]。因此，對(duì)早中期KOA在常規(guī)的藥物治療基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加肌力訓(xùn)練以提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也是該病治療的關(guān)鍵措施。楊俊興[18]等研究顯示等速肌力訓(xùn)練可提高膝關(guān)節(jié)周圍肌群力量，進(jìn)而提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并可進(jìn)一步改善患者疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能評(píng)分。但時(shí)素華[19]等研究顯示單純采用等速肌力訓(xùn)練療效比較緩慢。在治療過(guò)程中聯(lián)合溫針灸陽(yáng)陵泉穴療法可顯著改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高治療效果[20]。但目前針對(duì)等速肌力訓(xùn)練在KOA中的應(yīng)用研究較少且隨訪時(shí)間較短，其療效有待進(jìn)一步探討。

3富血小板血漿

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是自體外周血經(jīng)離心后所獲得的濃縮血小板計(jì)數(shù)高于基線值、富含大量生長(zhǎng)因子及炎癥調(diào)節(jié)因子的血液制品，將其注射到損傷部位，可促進(jìn)組織修復(fù)、調(diào)節(jié)炎癥、保護(hù)軟骨和促進(jìn)合成代謝、重新建立關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡。其治療KOA 的可能作用機(jī)制：①通過(guò)提高滑膜組織中血小板衍化生長(zhǎng)因子和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子含量、釋放自體血漿纖維蛋白促進(jìn)生長(zhǎng)因子深人組織、刺激軟骨基質(zhì)中的糖胺聚糖合成，從而促進(jìn)對(duì)軟骨基質(zhì)再生，進(jìn)而促進(jìn)軟骨組織修復(fù)[21-23];②促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增值和分化，促進(jìn)軟骨基質(zhì)合成代謝，使骨髓干細(xì)胞合成增加，同時(shí)降低炎性反應(yīng)[24，25];③PRP還可刺激內(nèi)源性透明質(zhì)酸生成，影響整個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，減少滑膜增生、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平[26]。

PRP具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化及鎮(zhèn)痛作用，并可保護(hù)軟骨并促進(jìn)其合成[27-29]，已被證實(shí)能夠減輕KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛、改善其關(guān)節(jié)僵硬，提高關(guān)節(jié)功能，尤其早期的KOA患者療效更佳[30-32]，而嚴(yán)重的老年KOA患者長(zhǎng)期效果不佳[33]，可能是早期的KOA患者的PRP中，有細(xì)胞活性的細(xì)胞數(shù)量更多，并且對(duì)生長(zhǎng)因子的反應(yīng)更敏感。理論上隨著PRP中血小板濃度增高，獲得的生長(zhǎng)因子濃度也越高，對(duì)于軟骨修復(fù)再生作用也越強(qiáng)，但部分研究顯示在一定范圍內(nèi)不同濃度血小板的PRP對(duì)KOA患者的療效呈劑量依賴，當(dāng)血小板濃度超過(guò)2100×109/L 時(shí)，療效降低[30，34]。

目前，臨床上針對(duì)PRP注射劑量、注射次數(shù)等尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，增加注射次數(shù)是否會(huì)提高患者的長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步研究。

4矯形鞋墊

矯形鞋墊是國(guó)際生物力學(xué)學(xué)院（International Cademy of Biomechanics，ICB）與相關(guān)專家共同研究出的一個(gè)新型輔助治療工具，選用獨(dú)特的雙密度100% 乙烯醋酸乙烯酯結(jié)構(gòu)，具有技術(shù)性強(qiáng)、個(gè)性化定制、應(yīng)用廣泛等優(yōu)點(diǎn)，主要用于診治生物力學(xué)問(wèn)題異常導(dǎo)致的步態(tài)異常，降低因生物力學(xué)不均衡所致的各類疼痛程度[35，36]，在跟腱炎、內(nèi)翻扭傷、足底筋膜炎、內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、背部疼痛等疾病中應(yīng)用并取得了較好療效[37]。

可能作用機(jī)制在于ICB矯形鞋墊可糾正膝關(guān)節(jié)的非正常力學(xué)對(duì)線，增加膝關(guān)節(jié)外翻角度使膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙加大，進(jìn)而在一定程度上減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷，同時(shí)增強(qiáng)刺激皮膚感受器，增加膝關(guān)節(jié)的位置覺(jué)及運(yùn)動(dòng)覺(jué)，改善本體感覺(jué)，增強(qiáng)平衡的穩(wěn)定性，有效減輕步行過(guò)程中膝關(guān)節(jié)疼痛、增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、增加步長(zhǎng)、步寬，改善患者行走能力[38-41]、平衡及協(xié)調(diào)能力[42-44]，提升患者日常生活質(zhì)量及活動(dòng)能力提高[45]。同時(shí)伴隨行走能力改善，患者心理方面的問(wèn)題也會(huì)得到一定程度解決。

但I(xiàn)CB 矯形鞋墊制作需要嚴(yán)格測(cè)量下肢生物力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，且其應(yīng)用也需其他輔助治療的支持，目前ICB矯形鞋墊作用機(jī)制的研究較少，還有待發(fā)展。

5總結(jié)與展望

隨著人口老齡化進(jìn)程不斷加快及人類壽命延長(zhǎng)，KOA的發(fā)病率、患病率越來(lái)越高，雖然早中期KOA的非手術(shù)研究有了較大進(jìn)展，治療方法也很多，也取得了一定療效，但因其發(fā)病原因復(fù)雜，目前尚未完全明確其發(fā)病機(jī)制，因此沒(méi)有能夠完全治愈的方式，仍需不斷努力探索新的治療方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：1337.

[2]D'souza N，Rossignoli F，Golinelli G，et al.Mesenchymal stem/stromal cells as a delivery platform in cell and gene therapies[J].BMC Med，2015，13（1）：186.

[3]Bolten WW，Glade MJ，Raum S，et al.The safety and efficacy of an enzyme combination in managing knee osteoarthritis pain in adults：a randomized，double-blind， placebo-controlled trial[J].Arthritis，2015（2015）：251521.

[4]Spahn G，Grosser V，Schiltenwolf M，et al.Football as risk factor for a non-injury-related knee osteoarthritis-results from a systematic review and meta-analysis[J].Sportverletz Sportschaden，2015，29（1）：27-39.

[5]袁曉芳，萬(wàn)全慶.水中運(yùn)動(dòng)療法治療膝關(guān)節(jié)炎及其在社區(qū)康復(fù)中的應(yīng)用[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016，35（1）：108-111.

[6]鄧偉，鄧暉，王磊，等.體外沖擊波治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2016，38（6）：458-459.

[7]Zhou Y，Chen J，Yang G.Serum and synovial fluid levels of CCLl8 are correlated with radiographic grading of knee osteoarthritis[J].Med SciMonit，2015，21（21）：840-844.

[8]Lei? H，Liu J，Li H，et al.Low-intensity shock wave therapy and its Application to erectile dysfunction[J].World J Mens Health，2013，31（3）：208-214.

[9]Wang CJ.Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal Disorders[J].J Orthop Surg Res，2012（7）：11.

[10]楊藝，李志昌，林劍浩，等.從門診處方看骨關(guān)節(jié)炎指南的現(xiàn)實(shí)意義[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，45（2）：255-259.

[11]席立成，李宏宇，趙子星，等.體外沖擊波治療早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果觀察及其機(jī)制[J].山東醫(yī)藥，2016，56（48）：60-62.

[12]Kim JH，Kim JY，Choi CM，et al.The dose-related effects of extracorporeal shock wave therapy for knee osteoarthritis[J].Ann Rehabil Med，2015，39（4）：616-623.

[13]豆運(yùn)香，袁佳，趙家友.體外沖擊波治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎短期療效分析[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016，31（8）：917-919.

[14]李濤，宋奇志，裴建祥，等.體外沖擊波治療早中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的近期臨床療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（3）：338-340.

[15]段好陽(yáng)，閆兆紅，李貞蘭，等.體外沖擊波聯(lián)合中藥藥物離子導(dǎo)入治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效[J].中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志，2018，37（1）：67-70.

[16]徐遠(yuǎn)紅，王俊華，謝瑾，等.等速肌力訓(xùn)練結(jié)合Maitland手法對(duì)早中期膝骨關(guān)節(jié)炎療效研究[J].中國(guó)臨床保健雜志，2015，18（6）：593-597.

[17]沈玲莉，徐毅.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練[J].中國(guó)臨床保健雜志，2013，16（1）：92-93.

[18]楊俊興，袁穎嘉，李田珂，等.等速向心肌力訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能水平的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（7）：631-634.

[19]時(shí)素華，李志剛，秦麗娜，等.電針結(jié)合等速肌力訓(xùn)練治療在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，9（11）：1234-1236.

[20]王曉莉.溫針灸陽(yáng)陵泉穴結(jié)合等速肌力訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的影響[J].河南醫(yī)學(xué)究，2016，25（9）：1688-1689.

[21]Sánchez M，Anitua E，Delgado D，et a1.A new strategy to tackle se-vere knee osteoarthritis：combination of intra-articular and intraosseous injections of platelet rich plasma[J].Expert Opin Biol Ther，2016，16（5）：627-643.

[22]Zong RK，Liu J.Effects of Xinfeng Capsule on the expression of platelet derived growth factor in synovium of adjuvant arthritis rats[J].Chin J Integr Med，2014，20（9）：688-694.

[23]Kwon DR，Park GY，Lee SU.The effects of intra-articular platelet-rich plasma injection according to the severity of collagenasc-induced knee osteoarthritis in a rabbit model[J].Ann Rehabil Med，2012，36（4）：458-465.