探討450例次支氣管熱成形術(shù)治療重度哮喘術(shù)后近期嚴(yán)重并發(fā)癥的處理策略

龍 發(fā) 付鵬 黃文婷 龍 亮 甘景帆 董洪波

哮喘是臨床上常見的一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，有研究表明全世界約有3億人受到哮喘的困擾，預(yù)計到2025年哮喘患者將增加三分之一［1］。其中重度哮喘患者約占5%～10%，雖然重度哮喘患者占比較少，但是目前針對重度哮喘的治療方法較為局限［2］。 支氣管熱成形術(shù) （bronchial thermoplasty，BT）是近年來出現(xiàn)的一種針對重度哮喘的治療方法，具有較高的安全性和有效性［3-4］。支氣管熱成形術(shù)術(shù)后短期內(nèi)會出現(xiàn)一些輕中度的不良反應(yīng)，經(jīng)處理后會明顯緩解，但對于一些重度的不良反應(yīng)，則需要進(jìn)行特定處理策略。本研究整理了2016年4月至2018年5月我院150例重度哮喘患者接受BT治療，共完成450例次手術(shù)所有完成手術(shù)患者術(shù)后3周并發(fā)癥發(fā)生及處理情況。

資料與方法

1.一般資料 選取2016年4月至2018年5月，我院自愿接受BT治療的重度哮喘患者150例，男性81例，女性69例，平均年齡（39.1±14.8）歲。 所選患者的基礎(chǔ)肺功能、呼吸機應(yīng)用史及口服激素史等一般資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲，確診為重度支氣管哮喘的患者；②了解本研究并簽有知情同意書的患者；③對支氣管鏡檢查耐受的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①對支氣管鏡檢查所需藥物過敏的患者（例如利多卡因、阿托品和苯二氮）；②體內(nèi)埋有起搏器、除顫器等電子器件的患者；③有呼吸道感染的患者；④除哮喘外伴有其他呼吸系統(tǒng)疾病的患者（如肺氣腫，肺部纖維化，結(jié)核等）；⑤近期有急性哮喘發(fā)作的患者。

表1 患者一般資料［，n（%），M（QR）］

表1 患者一般資料［，n（%），M（QR）］

項目 數(shù)值呼吸機應(yīng)用史8（5.3）無142（94.7）有無長期口服激素有51（34.0）無99（66.0）口服激素量/（mg/d） 73±25基礎(chǔ)FEV1占預(yù)計值＞80% 63（42.0）60%～80% 55（36.7）＜60% 32（21.3）誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞百分比/% 25.7（6.2，39.5）血嗜酸粒細(xì)胞百分比/% 4.3（1.0，12.3）呼出一氧化氮/×10-9 60±39有

2.重度哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］（1）符合我國哮喘防治指南中哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）排除患者治療依從性不良，并處理誘發(fā)加重或使哮喘難以控制的因素；（3）按照我國哮喘防治指南，采用第4級治療方案，即≥2種控制性藥物規(guī)范治療和管理＞6個月，尚不能達(dá)到理想效果。符合以上3條即可診斷。

3.支氣管熱成形術(shù)手術(shù)過程 對所有患者行支氣管熱成形術(shù)，支氣管熱成形術(shù)分3次進(jìn)行，每次間隔不少于3周，第一次:右下肺葉支氣管、第二次:左肺下葉和第三次:雙側(cè)肺上葉支氣管熱成形術(shù)，術(shù)前和術(shù)后3 d給予患者靜脈滴注甲基潑尼松龍40 mg/d。同時給予患者抗生素預(yù)防感染。支氣管熱成形系統(tǒng)（美國Asthmatx Inc公司），支氣管鏡（BF260，日本OLYMPUS公司）。

4.術(shù)后3周內(nèi)呼吸不良事件隨訪 記錄每次治療后3周內(nèi)出現(xiàn)的呼吸不良事件。

5.并發(fā)癥的處理策略 對于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者首先進(jìn)行霧化、藥物、高流量濕化吸氧及高頻振動排痰等對癥治療。對癥治療效果不佳的患者復(fù)查支氣管鏡，有偽膜形成阻塞氣道的患者，在支氣管鏡下予反復(fù)灌洗及冷凍處理。

6.統(tǒng)計學(xué)分析 本研究所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（P25，P75）表示。計數(shù)資料使用頻數(shù)（率）表示。

結(jié) 果

1.術(shù)后3周內(nèi)患者并發(fā)癥發(fā)生率 術(shù)后3周內(nèi)150例患者中102例（68%）出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。206例次手術(shù)（45.7%）出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥共342例次，具體見表2。

表2 術(shù)后3周患者并發(fā)癥發(fā)生率［n（%）］

2.術(shù)后3周患者并發(fā)癥類型 并發(fā)癥主要為哮喘急性發(fā)作（51例次，11.3%）、咳嗽（81例次，18%）、咳痰（115例次，25.6%）、痰中帶血（55例次，12.2%）、胸痛（38例次，8.4%）、肺炎（25例次，5.6%）、肺不張（21例次，4.7%），具體見表3。

3.術(shù)后3周患者并發(fā)癥的處理策略 多數(shù)并發(fā)癥為氣管鏡術(shù)后常見并發(fā)癥，在術(shù)后1周可自行緩解或給予藥物對癥治療后好轉(zhuǎn)。其中3例經(jīng)氣管插管及呼吸機治療的極重癥哮喘合并嚴(yán)重呼吸衰竭患者，經(jīng)積極治療后仍無法脫機。在插管下行第一次BT治療，1例患者次日成功撤機并拔管。2例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，主要為肺不張合并呼吸衰竭加重（2例，0.4%），對患者進(jìn)行霧化、藥物、高流量濕化吸氧、高頻振動排痰等對癥治療后患者的病情均未得到好轉(zhuǎn)，利用氣管鏡下發(fā)現(xiàn)下葉（射頻部位）有大量偽膜形成阻塞氣道，在支氣管鏡下予以反復(fù)灌洗及冷凍處理后2 d，患者哮喘得到控制，肺不張改善，撤機并拔管。有5例次術(shù)后因偽膜形成并發(fā)肺不張患者，經(jīng)上述同樣處理后病情好轉(zhuǎn)。所有患者未出現(xiàn)呼吸心跳停止及死亡等嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

表3 術(shù)后3周患者并發(fā)癥類型比例

討 論

支氣管熱成形術(shù)主要是針對藥物治療效果不佳的重度哮喘患者，具有較高的安全性［6-7］。支氣管熱成形術(shù)可以通過導(dǎo)管電極在特定的部位釋放射頻能量減少周圍平滑肌細(xì)胞的數(shù)量，降低平滑肌的收縮力，減輕氣管收縮，進(jìn)而緩解哮喘癥狀，改善患者的生活質(zhì)量［8-9］。此外，研究還發(fā)現(xiàn)支氣管熱成形術(shù)治療后平滑肌并未出現(xiàn)再生和瘢痕［10］。

陳亮等［11］研究發(fā)現(xiàn)重度哮喘患者對支氣管熱成形術(shù)具有良好的耐受，且術(shù)后療效顯著。但是患者在術(shù)后也會出現(xiàn)一些呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。本研究也發(fā)現(xiàn)支氣管熱成形術(shù)對重度哮喘患者有良好的療效，同樣術(shù)后3周內(nèi)有68%的患者出現(xiàn)了呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，這與農(nóng)英等［12］研究的69.4%數(shù)據(jù)相似。之前的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后的并發(fā)癥主要是咳嗽、咳痰增多、胸悶、痰中帶血絲和肺不張等一些輕度并發(fā)癥，主要發(fā)生在術(shù)后2 d內(nèi)，且多數(shù)并發(fā)癥在術(shù)后1周可自行緩解，這與我們研究中遇到的情況基本類似。支氣管熱成形術(shù)后有部分患者患者會出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，約占總并發(fā)癥的3%左右。雖然嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率不高，但也應(yīng)引起足夠重視，因為此類并發(fā)癥對于一般的對癥治療往往無效，常常會采取一些物理性的針對治療。本研究中出現(xiàn)了7例較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般的對癥治療對這些并發(fā)癥均無效，7例患者射頻部位均發(fā)現(xiàn)大量偽膜形成并阻塞氣道。支氣管鏡對于偽膜的檢查具有良好的應(yīng)用［13］，而且利用支氣管鏡對偽膜進(jìn)行處理可在在直視下直達(dá)病灶。研究中利用氣管鏡下發(fā)現(xiàn)下葉（射頻部位）有大量偽膜形成阻塞氣道，在支氣管鏡下予以反復(fù)灌洗及冷凍處理后2 d，患者哮喘得到控制，肺不張改善，血氧上升，由此可見緊急床旁行氣管鏡治療對此類患者的必要性。分析偽膜形成阻塞氣道所致肺不張，可能與射頻時間、頻率、部位等有關(guān)相關(guān)，這需要我們后續(xù)研究進(jìn)行驗證。

綜上所述，支氣管熱成形術(shù)治療的重度哮喘患者在術(shù)后近期具有良好的療效，但術(shù)后常常會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，尤其是一些嚴(yán)重的并發(fā)癥需引起我們的重視。鑒于支氣管熱成形術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥均伴有偽膜形成，而在氣管鏡下予以反復(fù)灌洗及冷凍處理可取得良好的效果，因此，在患者術(shù)后近期應(yīng)配備床邊支氣管鏡，以便出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時能做出緊急處理，提高手術(shù)的療效。