牙髓血運重建術(shù)研究

高飛 查伯濤

摘要：牙髓血運重建術(shù)應(yīng)用于牙根未發(fā)育完全的年輕恒牙，通過控制根管系統(tǒng)的感染，保護牙髓干細胞及根尖的牙乳頭干細胞等種子細胞，形成以血凝塊為主的再生支架，同時提供嚴密的冠部封閉，為干細胞提供微環(huán)境促進其生長分化為成牙本質(zhì)細胞和成骨細胞，從而誘使根尖繼續(xù)發(fā)育，促進牙髓再生。本文就牙髓血運重建術(shù)的基本原理、操作步驟及相關(guān)影響因素作一綜述。

關(guān)鍵詞：年輕恒牙;血運重建;牙髓再生

中圖分類號：R781.05? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.014

文章編號：1006-1959（2019）10-0038-03

Abstract：The pulp revascularization is suitable for the teeth which are not fully developed in the root.Through effective root canal disinfection and protection of some seed cells such as dental pulp stem cells or apical papillary stem cells，to form a regenerative scaffold composed of blood clots.Finally perform strict crown filling，providing an environmentfor stem cells to grow and differentiate into odontoblasts and osteoblasts，thereby inducing root development and pulp regeneration.This article will review the basic principles and operating procedures of pulp revascularization.

Key words：Young permanent teeth;Revascularization;Pulp regeneration

年輕恒牙一般在萌出后3～5年內(nèi)牙根發(fā)育完成，形成良好的根尖閉合。然而，在牙根發(fā)育期間，由于齲壞、外傷或畸形中央尖折斷引起的牙髓感染、牙髓壞死或根尖周炎會影響牙根的繼續(xù)發(fā)育，導(dǎo)致牙根過短、根尖孔敞開、根管壁薄弱，從而無法進行常規(guī)的根管治療[1]。應(yīng)對這種情況，目前臨床上常用的治療方法為根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，或者無機三氧化聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）根尖屏障術(shù)。傳統(tǒng)的氫氧化鈣能成功誘導(dǎo)牙根尖成形，但研究發(fā)現(xiàn)，根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后牙根長度小于正常牙，根管牙本質(zhì)壁薄，牙根抗力不足[2]，而且長期進行氫氧化鈣根管封藥，也增加了根折的風險。MTA根尖屏障術(shù)雖能良好封閉根尖處，但仍需進行后續(xù)的根管充填，且也存在根管壁薄弱，管腔粗大易折的缺點[3]。近年來，隨著組織工程學(xué)及再生醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，逐步產(chǎn)生了“再生性牙髓治療（regenerative endodontic treatment，RET）”的理論，使年輕恒牙壞死或感染的牙髓再生成為可能。

1牙髓血運重建的原理

早在1961年，Ostby BN就首次通過刺激根尖周組織出血，形成血凝塊來促進炎癥愈合，誘導(dǎo)牙根發(fā)育。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患牙臨床癥狀消失，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)根尖孔閉合[4]。隨后在1966年，學(xué)者Rule DC和Winter GB采用多聯(lián)抗生素控制根管內(nèi)感染，但不刺激根尖周組織出血，5例病例中僅有1例成功，另外4例未觀察到牙根發(fā)育[5]。1996年Hoshino首次提出使用三聯(lián)抗生素（triple antibiotic paste，TAP）來控制根管感染。2001年Iwaya SI等[6]首次提出了牙髓血運重建術(shù)（pulp revascularization）的治療方法，嘗試通過消除根管內(nèi)感染，保留牙髓、牙乳頭間充質(zhì)及牙周韌帶干細胞的活性，通過刺破根尖周組織，產(chǎn)生血凝塊來形成干細胞增殖分化的微環(huán)境，使牙根繼續(xù)發(fā)育。其主要優(yōu)勢在于可以使牙根硬組織繼續(xù)形成，根管壁增厚，牙根延長，這為牙髓壞死或感染的年輕恒牙治療提供了新的思路。

牙髓血運重建是依賴于根管內(nèi)殘余牙髓組織及根尖周組織的活力而使根管內(nèi)發(fā)生組織再生的過程。旨在通過健康的新生組織替換病變的組織，恢復(fù)牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體的功能，治療時進行徹底有效的根管消毒，同時盡量保護牙髓干細胞和根尖乳頭干細胞等種子細胞，形成以血凝塊為主的再生支架，并提供生長因子，最后進行嚴密的冠方封閉，為干細胞提供環(huán)境使其分化為成牙本質(zhì)細胞及成骨細胞。牙髓血運重建術(shù)其治療理論依據(jù)是：年輕恒牙根尖孔為漏斗狀，未完全閉合，使牙髓腔相關(guān)容積增大，且腔內(nèi)的牙髓組織易松動[7]，同時牙髓組織在松動后具有豐富的血運，對新生牙髓組織生長具有促進作用，是牙根尖生長發(fā)育的重要基礎(chǔ)。

1.1牙髓血運重建的手術(shù)步驟? 自2001年Iwaya SI首次報道了現(xiàn)代血運重建的病例后，牙髓血運重建術(shù)經(jīng)歷了十幾年的發(fā)展完善。Iwaya SI等[6]在其臨床實驗中對牙髓壞死的年輕恒牙不進行物理預(yù)備，僅用大量次氯酸鈉和雙氧水沖洗根管，后在根管內(nèi)封二聯(lián)抗生素（double antibiotic paste，DAP）控制感染并刺破根尖周組織形成血凝塊，用玻璃離子加樹脂完成冠部封閉。30個月的隨訪發(fā)現(xiàn)患牙炎癥消失，根管空間減小，治療獲得成功。隨后經(jīng)過數(shù)十年的摸索、修正和完善，2013年Diogenes A[8]首次提出了牙髓血運重建的標準操作流程，美國牙髓病協(xié)會（American Association of Endodontics，AAE）于2013年發(fā)布了完整的操作指南。

牙髓血運重建術(shù)主要包括三個步驟：控制根管系統(tǒng)的感染、形成血凝塊以及完成冠部封閉。①控制根管系統(tǒng)的感染：首先對患牙進行局部麻醉，同時需要采用橡皮障隔離。對根管系統(tǒng)的清理強調(diào)采用化學(xué)方法進行，如1%～1.5%的次氯酸鈉溶液或乙二胺四乙酸二鈉（ethylenediaminetetraacetic acid disodium salt，EDTA）超聲蕩洗根管5 min，盡量不進行拔髓處理及根管預(yù)備。用消毒紙尖徹底干燥根管后，在根管內(nèi)封入氫氧化鈣糊劑并用玻璃離子暫封窩洞。2周后復(fù)查，患牙無叩痛，牙齦無紅腫，牙齒松動度同正常同名牙即可行牙髓血運重建術(shù)。如患牙根尖周癥狀未完全消除，則重復(fù)上述步驟，直至臨床檢查無陽性體征。②形成血凝塊及完成嚴密的冠部封閉：常規(guī)消毒局麻加橡皮障隔離下，去除窩洞及根管內(nèi)暫封。次氯酸鈉及EDTA溶液超聲蕩洗根管，消毒紙尖吸干水分，顯微鏡下使用大號根管銼輕柔刺破根尖周組織引起根管內(nèi)出血，并使出血達釉牙骨質(zhì)界下4 mm，待根管內(nèi)形成血凝塊，將MTA覆蓋在釉牙骨質(zhì)界下方1～2 mm，上方放置濕棉球暫封，3 d后去除上方暫封材料，檢查MTA是否完全硬化并常規(guī)進行復(fù)合樹脂充填。

1.2牙髓血運重建術(shù)的預(yù)后及療效評價? 牙髓血運重建術(shù)的預(yù)后有一級目標、二級目標和三級目標。一級目標是臨床癥狀消失，根尖周破壞的骨質(zhì)愈合;二級目標是牙根繼續(xù)發(fā)育;三級目標是牙髓活力恢復(fù)[9，10]。目前國內(nèi)外已有多項研究[11，12]表明，牙髓血運重建術(shù)治療年輕恒牙根尖周病的一級目標達成率為100%，患牙臨床癥狀均消失且根尖周發(fā)生破壞的組織得到愈合。牙髓血運重建術(shù)的二級目標是牙根繼續(xù)發(fā)育，目前國際上常用的牙根發(fā)育評價指標有根管壁厚度、牙根長度、根尖孔大小及牙骨樣組織沉積率[13]。根管壁厚度及牙根長度的比較通過治療前后的CBCT檢查進行測量評估。根尖孔大小為影像學(xué)顯示的根尖兩頂點的連線。牙骨樣組織沉積率的計算方法為：牙本質(zhì)斷面新長牙骨樣組織長度/斷面牙本質(zhì)長度，牙骨樣組織沉積率水平越高表示牙齒的恢復(fù)越好[14]。牙髓血運重建術(shù)的三級目標是牙髓活力恢復(fù)，目前僅有少量病例報道牙髓血運重建術(shù)后可以檢測到牙髓活力[15]。但是，即便能檢測到牙髓活力也不能說明一定有牙髓組織的生成。Martin G等[9]發(fā)現(xiàn)根管內(nèi)新生物主要是牙骨質(zhì)樣、骨樣礦物質(zhì)及一些纖維連接組織，并未發(fā)現(xiàn)牙髓樣組織。Khademi AA等[10]的動物實驗在牙髓血運重建術(shù)后6個月也未發(fā)現(xiàn)牙髓樣組織。

牙髓血運重建術(shù)的臨床療效評價標準分為治愈、好轉(zhuǎn)及無效三種[16]。①治愈：患者自覺癥狀消失，患牙無叩痛，無松動，牙齦瘺管和腫脹消失;X線片顯示根尖周病變消失，牙根延長、根管壁增厚、根尖形成或根端閉合。②好轉(zhuǎn)：患者自覺癥狀消失，臨床各項檢查無異常;X線片顯示患牙根尖周病變消失，但牙根未見明顯的繼續(xù)發(fā)育。③無效：以上標準均未達到。

2牙髓血運重建術(shù)的操作要點及影響因素

大部分學(xué)者認為，牙髓血運重建術(shù)取得成功需要：根管系統(tǒng)的徹底消毒，支架性基質(zhì)的存在以及嚴密冠方封閉。根管系統(tǒng)的徹底消毒有賴于良好的根管預(yù)備及根管內(nèi)封藥消毒。次氯酸鈉是常用的根管沖洗藥物，然而其具有細胞毒性，可能影響接下來血運重建過程中新生組織的形成。為避免根尖周牙乳頭干細胞被次氯酸鈉破壞，有學(xué)者在研究中運用大量無菌生理鹽水與次氯酸鈉交替沖洗根管[17]，從而降低化學(xué)沖洗液對根尖干細胞的傷害。此外，由于牙髓血運重建術(shù)的治療過程中不能進行根管預(yù)備，根管沖洗去除壞死污染物后，根管壁感染層暴露，不利于細胞的移行、黏附和增殖。故而在手術(shù)過程中使用EDTA蕩洗根管去除感染層，留下清潔的開放牙本質(zhì)小管的管壁表面，有利于膠原纖維和生長因子進入牙本質(zhì)基質(zhì)中。Trevino ED等[18]研究發(fā)現(xiàn)，使用EDTA可以使根尖牙乳頭干細胞的存活時間延長。

目前臨床上血運重建常用的根管封藥消毒藥物為三聯(lián)抗生素（甲硝唑、環(huán)丙沙星和米諾環(huán)素，TAP）和氫氧化鈣。三聯(lián)抗生素糊劑能有效殺死糞腸球菌和菌斑生物膜內(nèi)的細菌，可以取得較好的療效，利用根管內(nèi)封三聯(lián)抗生素糊劑來達到控制感染并消滅細菌已基本形成共識。但三聯(lián)抗生素糊劑可能會引起牙齒變色，還存在細菌耐藥性和過敏反應(yīng)的缺點[19，20]。氫氧化鈣的強堿性使其具有很強的殺菌效果，但有學(xué)者認為氫氧化鈣不僅會損傷牙髓組織和牙乳頭，使得赫特維希上皮根鞘失去誘導(dǎo)干細胞分化為成牙本質(zhì)細胞的能力，還會形成鈣化屏障，阻礙牙髓組織的生長[14]。有學(xué)者在研究中采用甲硝唑和環(huán)丙沙星組成的二聯(lián)抗生素代替三聯(lián)糊劑對根管進行消毒，發(fā)現(xiàn)具有相同的臨床療效且能有效降低牙體的變色率[14]。劉賢等[21]在研究中比較了Nd：YAP激光和三聯(lián)抗生素的消毒效果，發(fā)現(xiàn)Nd：YAP激光具有同樣的遠期消毒效果。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)采用氫氧化鈣和2%洗必泰凝膠組合作為根管內(nèi)消毒滅菌藥物在年輕恒牙的牙髓血運重建術(shù)中可以促使牙根繼續(xù)發(fā)育，并且不會誘發(fā)牙冠變色[17]。

血凝塊的形成和性狀在血運重建術(shù)中起到了非常重要的作用。血凝塊實際上是一個含有大量生長因子、吸引干細胞募集的三維支架，維持了干細胞增殖、生長和分化所需的微環(huán)境，對牙髓再生意義重大。血凝塊的形成與兩個因素有關(guān)，一個是要選擇不含腎上腺素的麻醉藥物;另一個是患牙根尖直徑至少>1.1 mm或1.4 mm。

冠部封閉常采用雙層或者三層封閉，以防微滲漏引起根管再感染造成治療失敗[22]。MTA作為新型充填物，其主要成分是鈣離子、磷離子，與牙體組織成分較為相似，故存在良好的組織相容性、親水性、低毒性和邊緣封閉性，且在潮濕環(huán)境下能產(chǎn)生水化反應(yīng)，減少微滲漏，增加抗壓強度。因此在牙髓血運重建術(shù)中應(yīng)用MTA作為冠方封閉，能在操作過程中對牙髓干細胞、牙乳頭的間充質(zhì)干細胞進行最大程度的保護，在嚴密封閉的環(huán)境下誘導(dǎo)細胞分化，促進牙髓再生。

3總結(jié)

近年來，牙髓血運重建術(shù)逐漸成為年輕恒牙根尖周炎后一種新的保存牙齒的治療方法，其優(yōu)點是促進牙根尖部的繼續(xù)發(fā)育，降低根折的發(fā)生率。然而，牙髓血運重建術(shù)的組織學(xué)機制尚無定論，且長期隨訪觀察及術(shù)后評估資料有限，其具體操作步驟仍在不斷改進和探索中。同時，存在個體及操作的差異性，導(dǎo)致術(shù)后評估結(jié)果不一致，進而制約了該技術(shù)在臨床上的大力推廣和應(yīng)用。對于臨床醫(yī)生來說，需要進一步加強牙髓血運重建術(shù)的基礎(chǔ)理論學(xué)習，開拓臨床應(yīng)用的科學(xué)研究深度。相信在不久的將來，借助于更先進的儀器設(shè)備、大量臨床和基礎(chǔ)研究，能夠不斷完善牙髓血運重建術(shù)的理論基礎(chǔ)和臨床操作步驟，更好地服務(wù)于廣大患者。

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收稿日期：2019-2-11;修回日期2019-2-21

編輯/王朵梅