不同暴露方式在甲狀腺手術(shù)中對喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的影響

劉鉞+董衛(wèi)軍+趙洪偉+尤立光+梁媛媛

【摘要】 目的 分析不同暴露方式在甲狀腺手術(shù)中對喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的影響。方法 選取采用Zuckerkandl結(jié)節(jié)定位喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的甲狀腺手術(shù)者45例作為觀察組， 另選取同期常規(guī)暴露方式的甲狀腺手術(shù)者40例作為對照組， 記錄和比較兩組患者喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷情況。結(jié)果 觀察組出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷1例， 表現(xiàn)為術(shù)后聲音嘶啞， 為暫時性損傷， 3個月內(nèi)自行恢復(fù)；甲狀旁腺損傷2例， 表現(xiàn)為一過性血鈣降低， 術(shù)后1個月內(nèi)即恢復(fù)正常。對照組術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷9例， 均表現(xiàn)為聲音嘶啞， 其中暫時性損傷7例（自行恢復(fù)3例， 經(jīng)對癥處理恢復(fù)4例）， 永久性損傷2例；甲狀旁腺損傷9例， 其中表現(xiàn)為血鈣降低6例， 低鈣血癥3例， 均為一過性， 術(shù)后1個月恢復(fù)正常；觀察組喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷例數(shù)均少于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)有意義（P<0.05）。結(jié)論 甲狀腺手術(shù)中采用Zuckerkandl結(jié)節(jié)定位可有效保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺， 降低手術(shù)并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 Zuckerkandl結(jié)節(jié)；甲狀腺切除術(shù)；暴露方式；喉返神經(jīng)；甲狀旁腺

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.31.035

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌腺之一， 甲狀腺疾病中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺腺癌、甲狀腺濾泡狀癌等常需手術(shù)治療。手術(shù)一般給予甲狀腺全切除術(shù)或次全切除術(shù)， 但手術(shù)常易造成喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷。解孝章[1]研究認(rèn)為精細(xì)化被膜解剖是術(shù)中保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的關(guān)鍵。但解剖前的準(zhǔn)確定位則更為重要。本研究旨在采用Zuckerkandl結(jié)節(jié)定位喉返神經(jīng)和甲狀旁腺， 旨在降低甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年2月～2016年11月于本院術(shù)中采用Zuckerkandl結(jié)節(jié)定位喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的甲狀腺手術(shù)者45例納入觀察組， 其中男11例， 女34例， 年齡20～77歲， 平均年齡（41.4±12.5）歲；單側(cè)發(fā)病39例， 雙側(cè)發(fā)病6例；病理診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20例， 甲狀腺乳頭狀癌12例， 甲狀腺腺癌10例， 甲狀腺濾泡狀癌2例， 甲狀腺髓樣癌1例。選擇同期常規(guī)暴露方式的甲狀腺手術(shù)者40例納入對照組， 其中男9例， 女31例， 年齡21～74歲， 平均年齡（42.2±11.7）歲；單側(cè)發(fā)病36例， 雙側(cè)發(fā)病4例；病理診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫18例， 甲狀腺乳頭狀癌11例， 甲狀腺腺癌9例， 甲狀腺濾泡狀癌1例， 甲狀腺髓樣癌1例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組采用常規(guī)暴露方式行甲狀腺手術(shù)?；颊呔捎萌砺樽恚?常規(guī)暴露甲狀腺腺體， 結(jié)扎甲狀腺中靜脈， 將甲狀腺上極動脈分離結(jié)扎， 甲狀腺峽部、甲狀腺懸韌帶依次切斷， 向內(nèi)側(cè)牽引甲狀腺側(cè)葉， 分離甲狀腺固有被膜和外科被膜， 注意保護(hù)甲狀旁腺， 在甲狀腺側(cè)后方、峽部水平的氣管食管溝內(nèi)尋找喉返神經(jīng)， 將甲狀腺下極血管結(jié)扎， 避開喉返神經(jīng)， 行甲狀腺全切除術(shù)或次全切除術(shù)；對甲狀腺癌患者行常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃， 疑似有轉(zhuǎn)移者行頸淋巴結(jié)清掃。

1. 2. 2 觀察組采用Zuckerkandl結(jié)節(jié)定位喉返神經(jīng)和甲狀旁腺行甲狀腺手術(shù)。分離甲狀腺固有被膜和外科被膜前操作與對照組一致。在分離完成后， 在腺體外側(cè)緣、環(huán)狀軟骨水平尋找Zuckerkandl結(jié)節(jié)， 喉返神經(jīng)一般位于Zuckerkandl結(jié)節(jié)背側(cè)， 全程游離保護(hù)。將Zuckerkandl結(jié)節(jié)并向中線牽拉， 可看到甲狀旁腺位于甲狀腺一葉的背外側(cè)1/3處。將向后方剝離甲狀旁腺使其遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域。操作時不要損傷甲狀旁腺被膜， 于近主干處結(jié)扎甲狀腺下動脈， 其余操作同對照組。

1. 3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) 記錄和比較兩組患者喉返神經(jīng)損傷與甲狀旁腺損傷情況。喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、失聲或呼吸困難， 纖維喉鏡檢查為聲帶麻痹。6個月內(nèi)經(jīng)對癥治療或自行恢復(fù)者為暫時性損傷；6個月經(jīng)糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)治療不能恢復(fù)則為永久性損傷[2]。甲狀旁腺損傷根據(jù)術(shù)后血清鈣水平及癥狀綜合判斷， 術(shù)后第2天血清鈣<2.1 mmol/L且但無低鈣血癥癥狀則為血鈣下降；術(shù)后第2天血清鈣<2.1 mmol/L且合并低鈣血癥癥狀則為低鈣血癥[3]。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷1例， 表現(xiàn)為術(shù)后聲音嘶啞， 為暫時性損傷， 3個月內(nèi)自行恢復(fù)；甲狀旁腺損傷2例， 表現(xiàn)為一過性血鈣降低， 術(shù)后1個月內(nèi)即恢復(fù)正常。對照組術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷9例， 均表現(xiàn)為聲音嘶啞， 其中暫時性損傷7例（自行恢復(fù)3例， 經(jīng)對癥處理恢復(fù)4例）， 永久性損傷2例；甲狀旁腺損傷9例， 其中表現(xiàn)為血鈣降低6例， 低鈣血癥3例， 均為一過性， 術(shù)后1個月恢復(fù)正常。觀察組喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷例數(shù)均少于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)有意義（P<0.05）。

3 討論

Zuckerkandl結(jié)節(jié)是甲狀腺的一部分。胚胎發(fā)育過程中， 側(cè)方原基在妊娠第5周與中央部融合， 最后形成的甲狀腺側(cè)緣[4]， 即 Zuckerkandl結(jié)節(jié)。Zuckerkandl結(jié)節(jié)根據(jù)Pelizzo分級系統(tǒng)中共分為4級， 其中包括不可辨識的0級、<5 mm、5～10 mm、>10 mm分別對應(yīng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。吳路楊等[5]分析了102例甲狀腺手術(shù)者， 0級、Ⅰ級共占37.1%， Ⅱ、Ⅲ級共占62.9%。喉返神經(jīng)是喉部的主要運(yùn)動神經(jīng)， 支配除環(huán)甲肌外諸多運(yùn)動肌肉， 損傷后表現(xiàn)為聲音嘶啞、失聲甚至吞咽困難。以往喉返神經(jīng)的辨識方法包括喉返神經(jīng)入喉處、甲狀腺Berry韌帶途徑及甲狀腺下動脈途徑， 但其周圍均伴行動脈或靜脈， 容易造成手術(shù)損傷[6]。而在Zuckerkandl結(jié)節(jié)后方和側(cè)方疏松結(jié)締組織下即可找到銀白色的喉返神經(jīng)[7]。甲狀旁腺位于頸部， 兩側(cè)對稱， 上下各一對， 共4枚， 呈黃褐色， 形態(tài)為球狀、水滴狀或橢圓形， 直徑3～8 mm[8]。第4對咽囊除分化側(cè)方原基外， 其背側(cè)份細(xì)胞遷至甲狀腺原基背側(cè)最后形成甲狀旁腺， 故Zuckerkandl結(jié)節(jié)與甲狀旁腺在組織來源上具有連續(xù)性[9]。Zuckerkandl結(jié)節(jié)與甲狀旁腺位于同一淺層筋膜層的深面。甲狀旁腺位于Zuckerkandl結(jié)節(jié)上緣， 靠近喉返神經(jīng)入喉處[10]。本研究結(jié)果顯示， 觀察組出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷1例， 表現(xiàn)為術(shù)后聲音嘶啞， 為暫時性損傷， 3個月內(nèi)自行恢復(fù)；甲狀旁腺損傷2例， 表現(xiàn)為一過性血鈣降低， 術(shù)后1個月內(nèi)即恢復(fù)正常。對照組術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷9例， 均表現(xiàn)為聲音嘶啞， 其中暫時性損傷7例（自行恢復(fù)3例， 經(jīng)對癥處理恢復(fù)4例）， 永久性損傷2例；甲狀旁腺損傷9例， 其中表現(xiàn)為血鈣降低6例， 低鈣血癥3例， 均為一過性， 術(shù)后1個月恢復(fù)正常。觀察組喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷例數(shù)均少于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)有意義（P<0.05）。提示甲狀腺手術(shù)中采用Zuckerkandl結(jié)節(jié)定位可有效保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺， 降低手術(shù)并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1] 解孝章. 精細(xì)化與微創(chuàng)化的甲狀腺手術(shù)臨床應(yīng)用探討. 重慶醫(yī)學(xué)， 2016， 45（31）：4434-4435.

[2] 秦安， 劉曉， 儲春強(qiáng)， 等. 甲狀腺手術(shù)中識別Zuckerkandl結(jié)節(jié)的臨床意義. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志， 2016， 39（6）：518-520.

[3] 張海東， 龔單春， 劉亞群， 等. 甲狀腺全切手術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù). 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2014， 49（11）：889-892.

[4] 呂振曄， 葉再元， 宋向陽， 等. Zuckerkandl結(jié)節(jié)定位喉返神經(jīng)在腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用. 中華普通外科雜志， 2014， 29（1）：71-72.

[5] 吳路楊， 唐詩彬， 葉劍. Zuckerkandl結(jié)節(jié)的臨床解剖學(xué)觀察及其對解剖喉返神經(jīng)的意義. 嶺南現(xiàn)代臨床外科， 2016， 16（4）：454-457.

[6] 韓永紅， 明小燕， 張家銘. Zuckerkandl結(jié)節(jié)在甲狀腺手術(shù)中對上甲狀旁腺的定位與保護(hù). 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)， 2014， 35（4）：30-31， 64.

[7] 謝莉. 甲狀腺次全切除術(shù)中不同甲狀腺動脈結(jié)扎方式對患者喉返神經(jīng)和甲狀旁腺功能的影響. 醫(yī)學(xué)臨床研究， 2014， 31（2）：285-286， 289.

[8] 夏非， 華清泉， 江洋， 等. 內(nèi)鏡輔助甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)與甲狀旁腺的辨別及防護(hù). 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2014（12）：865-867.

[9] 陳仁紅， 王琴. 甲狀腺腫瘤手術(shù)時喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的預(yù)防. 中國實(shí)用醫(yī)藥， 2013， 8（14）：121-122.

[10] 金岳偉， 田華. 全甲狀腺切除術(shù)中甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的保護(hù)措施（附68例報告）. 浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2013， 18（1）：39-40.endprint