血液透析患者并發(fā)感染性心內膜炎的臨床特征分析

沈維 陳萬遠 俞琦 李一文

感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）是臨床常見的感染性疾病，往往由細菌等微生物侵襲感染心內膜引起，導致心瓣膜結構缺損及心臟血流動力學改變，其特征性病理損害為心瓣膜贅生物形成。血液透析（hemodialysis，HD）是目前尿毒癥患者的主要腎臟替代治療方式，HD患者發(fā)生IE的風險為普通人群的10～18倍[1-2]。本研究通過回顧性對比分析HD并發(fā)IE患者與腎功能正常IE患者的臨床資料，探討維持性HD患者并發(fā)IE的臨床特征，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2009年12月至2017年7月浙江省人民醫(yī)院（51例）與黃巖中醫(yī)院（1例）收治的IE患者52例，其中男37例，女15例；年齡 21～82（44.9±16.1）歲。納入標準：（1）患者年齡≥18 歲；（2）為首診且新發(fā)的自體瓣膜性IE；（3）行超聲心動圖檢查證實心臟

瓣膜贅生物形成，診斷符合改良的Duke診斷標準[3]，臨床資料完整。排除標準：（1）既往有IE病史或曾接受心臟瓣膜置換手術或起搏器植入術；（2）精神疾患或多種因素導致無法正常交流者；（3）既往有吸毒史；（4）既往有風濕性心臟病史、糖尿病史，或發(fā)病前1個月內全身應用糖皮質激素或免疫抑制劑且使用時間＞2周。其中確診慢性腎臟病5期且行維持性HD時間超過3個月以上的IE患者9例（HD組），原發(fā)病為慢性腎小球腎炎6例，IgA腎病1例，狼瘡性腎炎1例，膜性腎病1例；HD 時間 6～72（35.4±25.6）個月；HD 血管通路采用自體動靜脈內瘺5例，采用長期留置皮下隧道滌綸套導管4例；透析頻率均為3次/周。其余腎功能正常的IE患者43例（Non HD組）。

1.2 方法 回顧患者的病例資料，收集并記錄一般資料（性別、年齡、合并癥等）、實驗室檢查（入院時血WBC、Hb、C反應蛋白、PLT、血清白蛋白水平及血細菌培養(yǎng)結果等）、影像學檢查（肺部影像學檢查、心臟超聲檢查等）、住院時間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況及轉歸等診治經(jīng)過。以患者確診IE為隨診起點，2017年10月31日為隨診終止時間。隨訪方式包括門診隨訪、電話隨訪或家訪以了解患者出院后狀況。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者的下列臨床指標：（1）一般資料；（2）實驗室檢查結果；（3）超聲心動圖檢查結果；（4）住院時間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況與轉歸。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

由表1可見，兩組患者性別、年齡及冠心病、先天性心臟病史、入院體檢聽診心臟瓣膜雜音、發(fā)熱（體溫≥38.0℃）、肺部感染發(fā)生率等比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；HD組高血壓患者比例高于Non HD組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者實驗室檢查結果比較 見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查結果比較

由表2可見，兩組患者入院時血WBC、Hb、C反應蛋白、血清白蛋白水平比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而PLT水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者血細菌培養(yǎng)陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；HD組患者血葡萄球菌培養(yǎng)陽性率高于Non HD組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者超聲心動圖檢查結果比較 見表3。

由表3可見，兩組患者贅生物累及心臟瓣膜比例、贅生物數(shù)量、贅生物最長徑、心臟瓣膜鈣化比例、心臟瓣膜穿孔比例、心包積液發(fā)生比例、左心室射血分數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。HD組中5例患者僅累及心臟二尖瓣，3例僅累及主動脈瓣膜，1例同時累及心臟二尖瓣及主動脈瓣膜。Non HD組中28例患者僅累及心臟二尖瓣，10例僅累及主動脈瓣膜，1例僅累及三尖瓣，1例僅累及肺動脈瓣，2例同時累及心臟二尖瓣及主動脈瓣膜，1例同時累及心臟三尖瓣及二尖瓣。

2.4 兩組患者住院時間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況與轉歸比較 見表4。

表3 兩組患者超聲心動圖檢查結果比較

表4 兩組患者住院時間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況與轉歸比較

由表4可見，兩組患者住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者住院期間并發(fā)癥以心力衰竭最為常見，HD組患者住院期間心力衰竭發(fā)生率高于Non HD組（P＜0.05），其余并發(fā)癥兩組患者比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。HD組患者院內病死率高于Non HD組，好轉出院率低于Non HD組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

2009年12月至2017年7月在浙江省人民醫(yī)院與黃巖中醫(yī)院接受維持性HD治療的患者平均為271例/年，期間僅9例HD患者并發(fā)IE。該9例患者均無心臟手術史，無糖尿病史，無吸毒史，也未出現(xiàn)如Osler結節(jié)、Janeway結節(jié)、Roth斑等提示IE的典型體征，而以發(fā)熱或者咳嗽、胸悶、氣急等非特異性表現(xiàn)多見。臨床上這類患者容易漏診IE[4]。

機體免疫功能低下以及細菌等微生物侵襲是導致HD患者并發(fā)IE的重要原因。本研究中HD組患者均存在營養(yǎng)不良及腎性貧血，Hb、血白蛋白水平均低于non HD組患者。HD組高血壓合并癥發(fā)生率高于non HD組，進一步導致心臟瓣膜功能不良，增大了IE發(fā)生的風險[5]。本研究中因HD組患者均無糖尿病史，故剔除non HD組中糖尿病患者與之匹配。HD組患者中5例采用自體動靜脈內瘺作為長期血透通路，局部皮膚反復穿刺會增加細菌感染風險；4例采用皮下隧道滌綸套導管作為血管通路，纖維蛋白在導管內表面形成纖維膜，易成為病原微生物定植的場所，這些均為發(fā)生IE的高危因素[6]。當并發(fā)IE時，HD組患者均出現(xiàn)發(fā)熱，病程急驟兇險，血WBC及C反應蛋白水平均高于non HD組患者。

兩組患者均接受超聲心動圖檢查并證實心臟瓣膜贅生物存在。Holland等[7]認為臨床疑似IE患者，均應及時行超聲心動圖篩查，盡早獲得診斷依據(jù)。Vasudev等[8]統(tǒng)計了IE常見的累及心臟瓣膜部位概率：二尖瓣（55.8%）、主動脈瓣（21.7%）、三尖瓣（21.2%）以及肺動脈瓣（1.9%）。本研究52例患者超聲心動圖檢查提示，心臟瓣膜贅生物累及部位以二尖瓣與主動脈瓣為主。HD組患者累及心臟二尖瓣為5例，累及主動脈瓣膜為3例，同時累及主動脈瓣膜和肺動脈瓣膜1例。兩組患者贅生物累及心臟瓣膜比例比較差異無統(tǒng)計學意義，提示HD組患者IE累及心臟瓣膜特點與普通人群類似。

兩組患者均在不同穿刺點抽血作2次以上血培養(yǎng)，其中48.1%（25/52）患者血培養(yǎng)為陽性，與Nakagawa等[9]報道結果類似。多數(shù)患者起病表現(xiàn)以發(fā)熱為主，入院前存在單種甚至多種抗生素不規(guī)范使用史，可能導致部分患者入院后連續(xù)血培養(yǎng)結果為陰性。Head等[10]分析了11 348例普通人群中IE患者病原體，其中鏈球菌屬占30%，草綠色鏈球菌占20%，金黃色葡萄球菌占21%，凝固酶陰性葡萄球菌占8%，腸球菌占8%。non HD組患者血細菌培養(yǎng)與之類似，提示源于口腔及上呼吸道的常住菌群（尤其是鏈球菌）仍是普通人群中常見IE的致病菌。本研究HD組患者血細菌培養(yǎng)顯示均為葡萄球菌（金黃色葡萄球菌3例、表皮葡萄球菌2例、路鄧葡萄球菌1例）。葡萄球菌憑借強大的黏附定植能力，定植于心臟瓣膜，形成類似生物膜的結構，具有抵御細胞吞噬能力，占據(jù)尿毒癥患者IE感染病菌的首位[11]。因此對于非HD患者發(fā)生自體瓣膜IE，經(jīng)驗性治療的抗生素選擇應首選覆蓋鏈球菌屬。而HD患者疑似IE，推薦覆蓋葡萄球菌（尤其是金黃色葡萄球菌）的經(jīng)驗性抗生素使用。該結果對于IE無藥敏結果時經(jīng)驗應用抗生素具有一定的借鑒意義。

2015年歐洲心臟病學會年會IE管理指南強調抗生素及早期手術治療IE的必要性[12]，在確診HD患者并發(fā)IE后，應迅速組建多學科治療團隊，開通診斷及手術專用快速通道。有研究指出，早期手術治療IE能夠有效降低全身性栓塞的風險，明顯減少總體死亡事件[13]。本研究HD組患者住院期間并發(fā)癥主要以心力衰竭為主，可能與尿毒癥患者殘存腎功能減退，水鈉潴留有關[14]。Raza等[15]報道HD合并IE患者住院期間病死率約為普通人群的2.6倍。Ramos-Martínez等[16]報道HD合并IE患者院內病死率為41%，1年內病死率高達56%，推測可能與尿毒癥患者營養(yǎng)狀況較差，贅生物脫落引起栓塞和轉移性膿腫、心力衰竭及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有關[17]。

因本研究為回顧性對照研究，并剔除既往有IE病史、曾接受心臟瓣膜置換手術或起搏器植入、吸毒史、糖尿病、全身長期應用糖皮質激素或免疫抑制劑的患者，缺乏完全充分的代表性。但本研究結果仍可看出HD合并IE患者癥狀不典型，病情危重，病死率高。臨床遇到此類疑似病例，建議及時行心臟超聲檢查及血細菌培養(yǎng)以初步排除IE可能。積極有效的抗生素治療加上及時有效的手術個體化處置，有助改善其不良預后。

綜上所述，HD患者合并IE的臨床癥狀不典型，多由于葡萄球菌感染引起，受累心臟瓣膜主要為二尖瓣及主動脈瓣，易發(fā)心力衰竭，病死率高，應及時行心臟超聲檢查、積極有效的抗生素治療或手術處理。