豎脊肌平面阻滯對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者細胞免疫功能的影響

葉克平 葉琦剛 王文偉 李梅 王以瑞 鄭芝

目前手術(shù)切除術(shù)是早中期結(jié)直腸癌患者最主要的治療手段。惡性腫瘤患者的細胞免疫功能普遍低下，同時手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉方式及常用麻醉藥物對患者的免疫功能也造成不同程度的影響[1]。有資料顯示硬膜外神經(jīng)阻滯對惡性腫瘤患者的免疫功能抑制較小，可提高腫瘤患者5年生存率[2]。但硬膜外神經(jīng)阻滯對操作技術(shù)要求較高，且潛在的并發(fā)癥較多，如神經(jīng)損傷、低血壓、硬膜外血腫等[3]。腹橫肌平面阻滯（transverse abdominis plane block，TAP）是目前結(jié)直腸癌患者術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛中常采用的一種輔助麻醉方式，但阻滯效果并不十分理想[4]。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESP）是一種操作簡單、新的低風險椎旁間隙阻滯技術(shù)，局部麻醉藥通過豎脊肌平面擴散可以阻滯5～8節(jié)段脊神經(jīng)根所支配區(qū)域，達到胸腹壁神經(jīng)的腹側(cè)支及背側(cè)支同時阻滯的效果[5]。但ESP阻滯及TAP阻滯輔助全麻與硬膜外神經(jīng)阻滯復合全麻相比，對結(jié)直腸癌患者術(shù)后免疫功能的影響有何不同尚不明確。筆者通過對比研究ESP、TAP及硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者細胞免疫功能的影響，為臨床麻醉方式的選擇提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2017年6月至2018月10月?lián)衿谛懈骨荤R結(jié)直腸癌根治術(shù)患者60例，男37例，女23例，年齡 47～86（68±6）歲；體重 43～78（63±6）kg；ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級。其中腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)36例，結(jié)腸癌根治術(shù)24例。排除術(shù)前心、肺、肝、腎等嚴重系統(tǒng)性疾病、凝血功能異常、穿刺部位感染、代謝與內(nèi)分泌異常，如糖尿病、皮質(zhì)醇增多癥等及術(shù)中大出血（失血量＞500ml）患者。采用隨機數(shù)字表法分為3組：豎脊肌平面阻滯復合全憑靜脈麻醉組（ESP組）、硬膜外神經(jīng)阻滯復合全憑靜脈麻醉組（CEP組）和腹橫肌平面阻滯復合全憑靜脈麻醉組（TAP組），每組20例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。3組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 方法 術(shù)前患者常規(guī)禁食8h、禁飲4h，無術(shù)前用藥。所有患者入手術(shù)室后，監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)動脈血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）；局麻下行頸內(nèi)靜脈和橈動脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）和有創(chuàng)動脈血壓（IBP）及腦電雙頻指數(shù)（BIS）值。各組患者鼻導管吸氧、靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼5μg后作如下麻醉處理。（1）ESP組：接受超聲引導下雙側(cè)ESP阻滯?；颊呷∮覀?cè)臥位，消毒鋪巾，選用高頻超聲探頭（7.5～12MHz），置于無菌鏡套內(nèi)，內(nèi)涂超聲耦合劑。超聲探頭縱向置于T10棘突左側(cè)旁開3cm水平，由上而下清晰地顯示左側(cè)斜方肌、豎脊肌和T10橫突尖端，釆用長軸平面內(nèi)技術(shù)使用22G穿刺針由頭側(cè)向尾側(cè)進針，利用水分離法將局麻藥物注射至豎脊肌深面，給予0.375%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格10ml:100mg）25ml。以相同的方法行超聲引導下T10棘突水平右側(cè)豎脊肌平面阻滯，穿刺成功后給予0.375%羅哌卡因25ml。（2）CEP組：患者左側(cè)臥位，選擇T10～11椎間隙行硬膜外穿刺置管，給予1.5%利多卡因3ml試驗劑量，全麻誘導后給予0.375%羅哌卡因5～10ml，此后每間隔1h硬膜外推注0.375%羅哌卡因3～5ml，至手術(shù)結(jié)束拔除硬膜外導管。（3）TAP組：接受超聲引導下側(cè)方入路雙側(cè)TAP阻滯?；颊哐雠P，消毒鋪巾，將超聲探頭置于肋緣和髂嵴之間，垂直于腋中線，清晰顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌超聲圖象，利用水分離法將藥液注入腹橫肌平面，左右兩側(cè)分別給予0.375%羅哌卡因25 ml。

各組患者分別完成以上操作后，均接受統(tǒng)一的麻醉誘導和維持方案：靜脈注射丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，規(guī)格 10ml:200mg）1.5～2.5mg/kg、舒芬太尼（Eurocept BV Trapgans 5 1244 BL Ankeveen，規(guī)格1ml:75μg）0.3μg/kg和順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格10mg）0.2mg/kg快速誘導，氣管插管后間歇正壓機控呼吸，泵注丙泊酚3～10mg/（kg·h）和瑞芬太尼（宜昌人福醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格1mg）0.2～0.5μg/（kg·min），每間隔50min靜脈注射舒芬太尼5～10μg、順式阿曲庫銨 0.04mg/kg維持麻醉。

1.3 觀察指標 觀察并記錄3組患者的手術(shù)時間、失血量及手術(shù)類型。分別于手術(shù)前1d清晨（T0）、手術(shù)結(jié)束離開麻醉復蘇室前 5min（T1）、術(shù)后 24h（T2）、48h（T3）、72h（T4）、96h（T5）6 個時點分別抽取靜脈血 5ml，采用流式細胞儀檢測血液NK細胞數(shù)目及活性、Th1/Th2比值，采用ELISA檢測血清（IFN）濃度。并觀察患者T1～T3時點視覺模擬評分（VAS）。VAS評分與血液標本檢測分別由一位不知情的麻醉護士和檢驗技師完成。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內(nèi)資料比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及手術(shù)類型比較3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及手術(shù)類型比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

以上所有麻醉操作均由高年資麻醉醫(yī)生完成，術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)麻醉深度，使其維持于40～60。術(shù)畢均采用博創(chuàng)電子泵靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA：布托啡諾0.15mg/kg+托烷司瓊5mg+0.9%氯化鈉液稀釋至100ml，負荷劑量5ml，背景劑量2.5ml/h，單次按壓劑量1.0ml，鎖定時間15min）。

表2 3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及手術(shù)類型比較

2.2 3組患者術(shù)后不同時點VAS評分比較 在T1時點，ESP組和CEP組患者VAS評分明顯低于TAP組（P＜0.05），ESP組與CEP組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在T2時點，ESP組VAS評分明顯低于CEP組和TAP組（P＜0.05）,TAP組VAS評分明顯低于CEP組；在T3時點，ESP組VAS評分明顯低于CEP組和TAP組（P＜0.05），TAP組與CEP組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 各組患者術(shù)后不同時點VAS評分比較（分）

2.3 各組患者不同時點NK細胞數(shù)目、Th1/Th2比值及血清IFN水平比較 與T0時點比較，各組患者T1～T5時點NK細胞數(shù)目、Th1/Th2比值和IFN濃度均降低，ESP組與CEP組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但與ESP組和CEP組分別相比，T1～T5各時點TAP組NK細胞數(shù)目、Th1/Th2比值和IFN濃度均明顯下降（均P＜0.05）。見表 4、5。

表4 各組患者不同時點NK細胞數(shù)目比較（%）

表5 各組患者不同時點Th1/Th2比值及血清IFN水平比較

3 討論

結(jié)直腸癌是目前較為常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)治療是腫瘤治療的重要方法。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)不斷推廣，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在臨床上的應用也變得越來越多。然而，結(jié)直腸癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長，氣腹對機體免疫的抑制以及惡性腫瘤患者自身細胞免疫功能普遍低下等因素都可能影響這些患者預后和結(jié)局[6]，正如本研究結(jié)果：術(shù)后各時點的NK細胞數(shù)目、Th1/Th2比值和IFN濃度均明顯降低。因此，如何采用合適的麻醉技術(shù)減輕圍術(shù)期患者的免疫抑制變得尤其重要。

細胞免疫是機體重要的腫瘤免疫反應方式之一，其效應細胞有NK細胞、T淋巴細胞亞群等。NK細胞主要參與非特異性免疫應答，其激活后可直接殺傷多種腫瘤細胞。Th1和Th2是T淋巴細胞的兩個功能亞群，它們保持一定的動態(tài)平衡，維護機體的生理防御以及免疫監(jiān)視。IFN是一種細胞因子，能激活效應細胞，提高NK細胞、巨噬細胞的活性，在防御腫瘤發(fā)展中起重要作用。

近年來隨著術(shù)后快速康復理念在胃腸外科的不斷深入，區(qū)域神經(jīng)阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分而倍受關(guān)注。有研究顯示：區(qū)域阻滯麻醉可改善腫瘤患者免疫功能、減輕手術(shù)創(chuàng)傷導致的免疫抑制[7]，其機制可能與區(qū)域麻醉減少疼痛傳入，減輕了手術(shù)應激，減少阿片類藥物應用以及局麻藥本身具有削弱腫瘤細胞種植的能力等有關(guān)。硬膜外神經(jīng)阻滯是臨床上常用的區(qū)域阻滯方法之一。Zhuo等[8]研究顯示：與全麻相比，硬膜外神經(jīng)阻滯復合全麻有利于惡性腫瘤患者Th1/Th2平衡向Th1轉(zhuǎn)化，增加Th1/Th2值，提高細胞免疫。胡超力等[9]研究顯示硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于CD4+/CD8+平衡向CD4+轉(zhuǎn)化，NK細胞減少較輕，有利于改善術(shù)后早期細胞免疫功能。然而，硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)中低血壓風險增加以及存在神經(jīng)損傷、硬膜外感染、硬膜外血腫等風險，因此，使硬膜外神經(jīng)阻滯在結(jié)直腸癌手術(shù)的廣泛應用得到質(zhì)疑[2]。TAP阻滯也是腹部外科常用的區(qū)域阻滯方法之一。譚文斐等[10]研究認為TAP阻滯增加患者外周血中Th1/Th2比值，保護機體原有的免疫功能。然而，TAP阻滯的阻滯范圍較為狹窄，鎮(zhèn)痛效果非常有限。本研究結(jié)果顯示：與硬膜外神經(jīng)阻滯及ESP阻滯相比，TAP阻滯外周血NK細胞數(shù)目、Th1/Th2比值和IFN濃度均明顯降低。ESP阻滯是一種操作簡單、新的低風險椎旁間隙阻滯技術(shù)，可達到胸腹壁神經(jīng)的腹側(cè)支及背側(cè)支同時阻滯的效果。研究顯示ESP阻滯可達到C5～L2脊神經(jīng)根所支配區(qū)域，完全滿足腹部外科的鎮(zhèn)痛需求[5,11]。本研究結(jié)果顯示：ESP阻滯術(shù)后24h鎮(zhèn)痛明顯優(yōu)于其他兩組，對NK細胞數(shù)目、Th1/Th2比值和IFN濃度的影響與硬膜外神經(jīng)阻滯相似，且明顯優(yōu)于TAP組?？赡艿脑蚴荅SP阻滯及硬膜外神經(jīng)阻滯更好的抑制了疼痛所引起的細胞免疫抑制，從而可能進一步改善腫瘤的預后[12]；也可能與線粒體介導的細胞免疫密切相關(guān)，本課題組正在深入研究。

本研究結(jié)果顯示術(shù)后24h ESP組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于CEP組，但兩者對細胞免疫功能的影響差異無統(tǒng)計學意義。ESP阻滯鎮(zhèn)痛時間長，可能是由于豎脊肌平面的解剖特點所具有的“儲藥池”效應。而硬膜外神經(jīng)阻滯作用時間相對短暫，術(shù)后鎮(zhèn)痛的效應降低，而免疫保護的效應沒有降低的可能原因是麻醉方法對免疫保護的效應主要在于手術(shù)中的影響，而非術(shù)后；抑或免疫細胞檢測的延后性，有待于進一步研究證實。

綜上所述，無論全麻復合硬膜外神經(jīng)阻滯、TAP阻滯或ESP阻滯，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后細胞免疫功能均受到明顯抑制。然而，ESP阻滯復合全憑靜脈麻醉與硬膜外神經(jīng)阻滯復合全憑靜脈麻醉對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者細胞免疫功能影響較小。