上海市社區(qū)慢性腎臟病早期篩查策略

鄔碧波 梅長林

摘 要 慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）具有患病率高、知曉率低、預(yù)后差和醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)。通過制定上海市慢性腎臟病社區(qū)早期篩查的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，并在臨床實(shí)踐中加以應(yīng)用，可提高本市廣大基層醫(yī)務(wù)工作者的專科診療水平，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)CKD患者，有效控制影響CKD進(jìn)展的危險因素，降低終末期腎衰竭的發(fā)病率。

關(guān)鍵詞 慢性腎臟?。缓Y查；社區(qū)

中圖分類號：R692 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）10-0003-04

Strategies for early screening of chronic kidney disease in community of Shanghai

WU Bibo1， MEI Changlin2（1. Department of Nephrology， Zhabei Centre Hospital of Jingan District of Shanghai， Shanghai 200070， China； 2. Department of Nephrology， Kidney Institute of PLA， Changzheng Hospital， Naval Medical University， Shanghai 200003， China）

ABSTRACT Chronic kidney disease has the characteristics of high prevalence， low awareness， poor prognosis and high cost of medical care. By formulating local health standards for early screening of chronic kidney disease in community in Shanghai and applying them in clinical practice， we can improve the professional diagnosis and treatment level of grass-roots medical workers in Shanghai， achieve early detection of CKD patients， effectively control the risk factors affecting the progress of CKD， and reduce the incidence of end-stage renal failure.

KEY WORDS chronic kidney disease； screening； community

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）具有患病率高、知曉率低、預(yù)后差和醫(yī)療費(fèi)用貴等特點(diǎn)，是繼心腦血管疾病、糖尿病和惡性腫瘤等疾病之后，又一嚴(yán)重危害人類健康的疾病[1]。為滿足廣大基層醫(yī)務(wù)工作者臨床實(shí)踐中的迫切需求，加強(qiáng)上海市慢性腎臟病診治的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)，由上海市腎內(nèi)科臨床質(zhì)量控制中心、上海長征醫(yī)院領(lǐng)銜，組織上海市腎臟病專家聯(lián)合制定了上海市慢性腎臟病社區(qū)早期篩查的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)[2]，現(xiàn)介紹如下。

1 慢性腎臟病定義、診斷分期標(biāo)準(zhǔn)和危險分層

1.1 慢性腎臟病定義

腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常時間>3個月[3]。

1.2 慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)表1中任何一項指標(biāo)，持續(xù)時間超過3個月[3]。

1.3 慢性腎臟病分期

根據(jù)eGFR分為5期[3]，見表2。

1.4 慢性腎臟病危險分層

影響慢性腎臟病不良預(yù)后的因素[4]：（1）慢性腎臟病的病因；（2）eGFR分期；（3）尿白蛋白分級；（4）其他危險因素和合并癥。慢性腎臟病根據(jù)eGFR分期和白蛋白尿分級進(jìn)行危險分層，分為低危、中危、高危和極高危，見圖1。

2 慢性腎臟病早期篩查的意義與策略

2.1 慢性腎臟病早期篩查的意義

慢性腎臟病往往起病隱匿，患者長期處于無癥狀階段，疾病知曉率低。當(dāng)疾病發(fā)展至G3期時，患者發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險和進(jìn)展至終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）的風(fēng)險顯著增高；慢性腎臟病如能得到早發(fā)現(xiàn)、早治療，病情可得到良好控制，甚至可以逆轉(zhuǎn)，所以早期篩查慢性腎臟病的意義重大。無論有無危險因素都要進(jìn)行篩查，建議每年進(jìn)行1次白蛋白尿和血肌酐的檢測。

2.2 慢性腎臟病高危人群的界定、篩查指標(biāo)和隨訪方案[5]

符合以下至少1條標(biāo)準(zhǔn)界定為慢性腎臟病的高危人群：①糖尿?。虎诟哐獕?；③高尿酸血癥、痛風(fēng)；④有腎臟病家族史；⑤65歲以上老人。

對于慢性腎臟病高危人群，應(yīng)開展一級預(yù)防，每半年開展1次慢性腎臟病防治知識宣教，每年至少進(jìn)行1次尿白蛋白/肌酐比（urine albumin creatinine ratio，uACR）和血肌酐的檢測，常用CKD-EPI公式估算GFR。

2.3 慢性腎臟病疑似患者的界定、檢測指標(biāo)和隨訪方案[5]

篩查符合以下至少1條標(biāo)準(zhǔn)為慢性腎臟病的疑似患者：①尿蛋白陽性；②尿紅細(xì)胞>3/HP或>25/μl；③eGFR<60 ml？min-1？1.73 m-2；④尿ACR>30 mg/ g（或≥3 mg/mmol）。

對于慢性腎臟病疑似患者，進(jìn)行尿蛋白譜、腎功能、血清胱抑素C和腎臟超聲等檢查。評估后根據(jù)eGFR及尿ACR進(jìn)行慢性腎臟病的危險分層，制定不同的干預(yù)措施（包括生活方式調(diào)整、控制血壓、血糖、降低蛋白尿等）。

2.4 慢性腎臟病確診患者的隨訪方案[4]

中低?；颊呙磕觌S訪1次；高?；颊呙磕觌S訪2次；極高危患者每年隨訪3至4次。見圖2。

3 影響慢性腎臟病進(jìn)展的因素[2]

3.1 蛋白尿

每日尿蛋白定量超過150 mg或尿蛋白/肌酐大于200 mg/g稱為蛋白尿。24 h尿白蛋白排泄率在30～300 mg稱為微量白蛋白尿。過多的白蛋白等蛋白質(zhì)在經(jīng)腎小球?yàn)V過及腎小管重吸收過程中，可損傷腎小球?yàn)V過膜和腎小管細(xì)胞，促進(jìn)腎小球硬化和小管間質(zhì)纖維化。

3.2 高血壓

在未使用降壓藥物的情況下診室收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，稱為高血壓。高血壓本身可導(dǎo)致腎損害，也可促進(jìn)CKD進(jìn)展，還能引起心、腦及周圍血管等靶器官損害，更使CKD患者預(yù)后不良。

3.3 糖尿病

糖尿病診斷依據(jù)美國糖尿病協(xié)會（ADA）2010年指南推薦標(biāo)準(zhǔn)：①糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③在口服糖耐量試驗(yàn)中，口服75 g葡萄糖2 h后血糖≥11.1 mmol/L；④在有典型高血糖癥狀或高血糖危象的患者中，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病病史；②出現(xiàn)微量白蛋白尿；③伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變[6]。糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，無論是1型還是2型糖尿病，25%～40%患者可出現(xiàn)腎臟受累。高血糖造成的腎臟血流動力學(xué)變化及代謝異常是腎損害的基礎(chǔ)。

3.4 高脂血癥

血脂異常指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常，通常指血漿中膽固醇和（或）三酰甘油升高，也泛指包括低、高密度脂蛋白在內(nèi)的各種血脂異常。血脂異常是促進(jìn)CKD進(jìn)展的重要因素，也是介導(dǎo)CKD患者心腦血管病變、腎動脈粥樣硬化和靶器官損害的主要危險因素。

3.5 高尿酸血癥

正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L，稱為高尿酸血癥。高尿酸血癥是心血管事件危險因素，也是腎功能損害的獨(dú)立危險因素，可引起急性腎損傷（急性尿酸性腎?。?、慢性腎臟?。阅蛩嵝阅I?。┘澳蛩峤Y(jié)石，并加速慢性腎臟病的進(jìn)展。而腎功能下降又使得痛風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險增加。

4 慢性腎臟病進(jìn)展的評估[2]

4.1 GFR惡化

GFR分期改變，且eGFR較基線值下降≥25%。

4.2 慢性腎臟病快速進(jìn)展

eGFR下降速率持續(xù)大于每年5 ml？min-1？1.73 m-2。

建議慢性腎臟病患者每年至少檢測1次eGFR和尿白蛋白，進(jìn)展風(fēng)險較高或檢測結(jié)果影響治療方案時，頻率應(yīng)適當(dāng)增加，并根據(jù)病情及時轉(zhuǎn)診至腎臟病?？?。見表3。

5 社區(qū)全科醫(yī)師在慢性腎臟病管理中的作用

5.1 全科醫(yī)師在慢性腎臟病早期防治中發(fā)揮主導(dǎo)作用[7]

我國慢性病的管理實(shí)施“預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉”策略，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為慢性腎臟病預(yù)防和控制管理的重要陣地，全科醫(yī)師在慢性腎臟病早期防治中發(fā)揮著重要的主導(dǎo)作用。必須充分發(fā)揮全科醫(yī)師的主觀能動性，與社區(qū)居民構(gòu)建良好的關(guān)系，借助現(xiàn)代信息技術(shù)構(gòu)建社區(qū)慢性腎臟病信息管理系統(tǒng)，制定標(biāo)準(zhǔn)化制度和規(guī)范化措施，對社區(qū)慢性腎臟病高危人群、疑似和確診患者進(jìn)行規(guī)范化管理。制作慢性腎臟病的管理手冊，通過社區(qū)調(diào)查、門診檢查以及免費(fèi)體檢等方式發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病高危人群、疑似和確診患者，并開展一對一服務(wù)，建立個人檔案，為患者提供責(zé)任醫(yī)師，部署家庭醫(yī)師進(jìn)行家訪，通過雙方的相互溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，一定程度上能夠提高患者的依從性和主動性。同時，以績效考核為杠桿督促慢性腎臟病的篩查和管理工作。

5.2 全科醫(yī)師在慢性腎臟病分級診療中發(fā)揮協(xié)同作用[8]

我國目前構(gòu)建了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，上海市已經(jīng)建立了各種類型的三級醫(yī)院、二級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為社區(qū)居民建立健康檔案，通過對慢性腎臟病高危人群的篩查找出疑似患者，轉(zhuǎn)診到二級、三級醫(yī)院，并記錄病情的轉(zhuǎn)歸情況，對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和隨訪管理；二級、三級醫(yī)院對患者進(jìn)行確診和治療，并將病情穩(wěn)定的患者下轉(zhuǎn)至社區(qū)。在醫(yī)聯(lián)體一體化管理組織架構(gòu)下，以二級、三級醫(yī)院作為指導(dǎo)單位，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為中心，實(shí)現(xiàn)慢性腎臟病的三級防治，由二級、三級醫(yī)院腎臟?？漆t(yī)師、社區(qū)全科醫(yī)師和公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成慢性腎臟病的管理體系。

5.3 開展健康宣教，提高社區(qū)居民對慢性腎臟病的知曉率[7]

全科醫(yī)師要積極開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康教育活動，提高社區(qū)居民對慢性腎臟病的知曉率。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立微信公眾號宣傳慢性腎臟病的知識，全科醫(yī)師和志愿者開展“世界腎臟日”宣傳、義診、咨詢和健康大課堂等有針對性的活動，提高社區(qū)全人群對慢性腎臟病危險因素的干預(yù)意識及慢性腎臟病高危人群的自我管理意識。

5.4 開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高全科醫(yī)師對慢性腎臟病的診療水平[8]

在慢性腎臟病社區(qū)聯(lián)動一體化管理模式下，二級、三級醫(yī)院通過為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供技術(shù)支持、理論及操作培訓(xùn)，提供慢性腎臟病管理網(wǎng)絡(luò)平臺及日常維護(hù)與更新，選派腎臟專科醫(yī)護(hù)人員組成講師團(tuán)到社區(qū)培訓(xùn)慢性腎臟病防治新進(jìn)展，開設(shè)慢性腎臟病專家門診等，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級、三級醫(yī)院腎臟病專家的技術(shù)指導(dǎo)和專項培訓(xùn)下，提高社區(qū)全科醫(yī)師對慢性腎臟病的理論、診療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，提升社區(qū)人才隊伍和技術(shù)力量，全科醫(yī)師能夠真正做好社區(qū)慢性腎臟病高危人群的篩查與隨訪、識別需要轉(zhuǎn)診的疑似患者并向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并最終落實(shí)高危人群、疑似和確診患者的隨訪管理效果，全面提高慢性腎臟病患者的治療率和控制率。

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