基于舒適理論的睡眠質(zhì)量管理在膝關(guān)節(jié)置換病人圍手術(shù)期應(yīng)用的臨床效果

吳明瓏 柯鍵 鐘春花

膝關(guān)節(jié)置換是目前治療膝關(guān)節(jié)退行性病變的有效方法，但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，給病人造成嚴(yán)重的疼痛感，術(shù)后90%的病人被評(píng)估為中重度疼痛［1］。重度疼痛會(huì)導(dǎo)致病人的睡眠質(zhì)量降低，舒適度偏低［2］。70%的膝關(guān)節(jié)置換病人存在不同程度的睡眠質(zhì)量下降，以輕中度為主，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間短、睡眠質(zhì)量差及日間功能障礙［3］。

舒適理論經(jīng)過(guò)美國(guó)護(hù)理專家Kolcaba近20年的研究和發(fā)展，日益完善，現(xiàn)將其分為四個(gè)方面：①生理舒適；②心理、精神舒適（自我意識(shí)的舒適，如尊重、自尊、生命價(jià)值等）；③社會(huì)、文化舒適（人際關(guān)系、家庭與社會(huì)的關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況、信息溝通等方面的舒適）；④環(huán)境舒適（光線、氣氛、聲音、溫濕度等方面的舒適）［4］。良好的睡眠質(zhì)量可以保證病人有足夠的精力及體力進(jìn)行功能鍛煉，從而提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，加快病人術(shù)后康復(fù)。

隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念的廣泛傳播，醫(yī)患雙方對(duì)膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后康復(fù)提出了更高的要求。針對(duì)膝關(guān)節(jié)置換病人睡眠質(zhì)量低下的問(wèn)題，我科應(yīng)用Kolcaba舒適理論在圍手術(shù)期對(duì)膝關(guān)節(jié)置換病人實(shí)施睡眠管理，提高膝關(guān)節(jié)置換病人圍手術(shù)期睡眠質(zhì)量和術(shù)后早期的舒適度，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為骨性關(guān)節(jié)炎，需行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；②可正常溝通交流者；③年齡≥18歲；④知情并同意參與本研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腦、肝、腎等重要臟器功能異常者；②患有精神疾病者；③患有其他影響睡眠質(zhì)量的疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)等；④既往有睡眠障礙，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜安眠藥物者。

二、一般資料

根據(jù)符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年2月至12月我科收治的行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人為對(duì)照組，2018年1月至12月收治的行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人為觀察組。對(duì)照組150例，男92例，女58例；年齡為（44.70±17.09）歲（18～72歲）；左膝65例，右膝52例，雙膝33例。觀察組180例，男124例，女56例；年齡為（41.00±16.21）歲（19～69歲）；左膝78例，右膝70例，雙膝32例。兩組病人的年齡、性別、手術(shù)部位、文化程度和婚姻狀況等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

三、睡眠管理的護(hù)理培訓(xùn)

由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組建睡眠管理項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括ERAS專職護(hù)士、教學(xué)督導(dǎo)、N3級(jí)護(hù)士。教學(xué)督導(dǎo)負(fù)責(zé)睡眠質(zhì)量管理培訓(xùn)，N3級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)睡眠數(shù)據(jù)收集，病區(qū)所有護(hù)士按照睡眠干預(yù)指引落實(shí)睡眠干預(yù)措施。晨會(huì)時(shí)對(duì)小組成員進(jìn)行疼痛、睡眠管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，2次/周，每次15 min，共16次。將培訓(xùn)PPT發(fā)送至科室微信群，保證人人閱讀。晨會(huì)時(shí)，對(duì)在崗護(hù)士提問(wèn)疼痛、睡眠管理的相關(guān)內(nèi)容，并給予及時(shí)反饋，保證科室人人知曉并掌握。

表1 兩組病人一般資料比較

四、干預(yù)方法

（一）對(duì)照組

對(duì)照組采取常規(guī)骨科護(hù)理措施，包括基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教、飲食護(hù)理、生活指導(dǎo)和心理護(hù)理。

（二）觀察組

觀察組在對(duì)照組的護(hù)理措施基礎(chǔ)上應(yīng)用基于舒適理論的睡眠質(zhì)量管理措施：針對(duì)病人的環(huán)境舒適需求，改善病區(qū)物理環(huán)境、降低噪音；針對(duì)病人的生理舒適需求，進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛的疼痛管理和加速康復(fù)護(hù)理；針對(duì)病人的心理、精神舒適和社會(huì)、文化舒適需求，進(jìn)行心理護(hù)理。

1.基礎(chǔ)干預(yù) ①改善病區(qū)物理環(huán)境，如調(diào)節(jié)電子儀器報(bào)警音閾值、調(diào)節(jié)病房溫濕度、晚上21點(diǎn)后降低夜間呼叫鈴音量、晚上21點(diǎn)按時(shí)熄滅除地?zé)敉獾牟》考白呃葻艄狻⒆o(hù)士夜間集中治療操作落實(shí)四輕。②建議病人佩戴耳塞和眼罩。③白班責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人睡前少飲水、排盡小便、足部保暖；睡前4～6 h避免接觸咖啡、濃茶或煙草等興奮性物質(zhì)；睡前不宜暴飲暴食或進(jìn)食不宜消化的食物；睡前1 h不做容易引起興奮的腦力勞動(dòng)或觀看容易引起神經(jīng)興奮的影視節(jié)目。④白班責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人病情，督促病人落實(shí)白天康復(fù)訓(xùn)練及下床活動(dòng)，保證病人日間活動(dòng)量。

2.預(yù)防性鎮(zhèn)痛結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛 參考《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期疼痛與睡眠管理專家共識(shí)》［5］：①根據(jù)病人病史和病人對(duì)疼痛的耐受程度，結(jié)合病人既往藥物史，采用疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)估病人的疼痛程度。②術(shù)前疼痛管理：遵醫(yī)囑使用對(duì)乙酰氨基酚、塞來(lái)昔布、帕瑞昔布等可快速透過(guò)血腦屏障抑制中樞敏化，而不影響凝血功能的鎮(zhèn)痛藥物；氯硝西泮、地西泮、艾司唑侖等催眠藥物；帕羅西汀、舍曲林、西肽普蘭等抗焦慮藥物。③健康宣教：對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康教育，包括非藥物鎮(zhèn)痛方式，如物理治療（冷敷、熱敷）、分散注意力、放松療法及音樂(lè)療法等。④術(shù)后疼痛管理：若術(shù)后VAS評(píng)分≥3分，則立刻采取疼痛管理措施。非藥物措施包括冰敷、抬高患肢、減輕炎癥反應(yīng)；藥物措施包括遵醫(yī)囑選擇傳統(tǒng)非甾體抗炎藥類藥物或選擇性COX-2抑制劑藥物鎮(zhèn)痛；根據(jù)情況選擇鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；遵醫(yī)囑使用催眠抗焦慮藥物。

3.加速康復(fù) ①落實(shí)術(shù)前宣教及預(yù)康復(fù)，使病人術(shù)前了解疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，減少焦慮情況。②縮短術(shù)后禁食水時(shí)間，術(shù)后麻醉清醒后2 h無(wú)惡心、嘔吐開(kāi)始飲水；飲水1 h后無(wú)惡心、嘔吐開(kāi)始進(jìn)食，以清淡流食為主，如粥、面條；第1次進(jìn)食后4 h無(wú)惡心、嘔吐，開(kāi)始普食。減少因饑餓、口渴等不適對(duì)睡眠的影響。③盡可能不留置尿管。無(wú)鎮(zhèn)痛泵病人：手術(shù)當(dāng)天輸液完成后予以尿管拔除（術(shù)后6 h）；有鎮(zhèn)痛泵病人：術(shù)后第1天評(píng)估病人膀胱功能和病人對(duì)鎮(zhèn)痛泵的反應(yīng)，再?zèng)Q定是否拔除尿管。鎮(zhèn)痛泵使用結(jié)束后必須拔除尿管，減少管道對(duì)睡眠的影響。④改變術(shù)后需平臥6 h的做法，如病人術(shù)后清醒、無(wú)不適，即可采取自由舒適體位，減少體位不適對(duì)睡眠的影響。⑤早期康復(fù)訓(xùn)練及早期下床活動(dòng)，提高病人白天活動(dòng)量，促進(jìn)晚上睡眠。

4.心理護(hù)理 改變病人的信念系統(tǒng)，提高其自我效能，改善睡眠障礙癥狀。①應(yīng)激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見(jiàn)因素，因此在實(shí)施心理護(hù)理前先明確病人焦慮的原因（如對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂、對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂），可教導(dǎo)病人說(shuō)出心中的疑慮，讓恢復(fù)較好的病人現(xiàn)身說(shuō)法，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝傷病的信心和勇氣。②指導(dǎo)病人進(jìn)行減少覺(jué)醒和促進(jìn)夜間睡眠的技巧訓(xùn)練，包括漸進(jìn)性肌肉放松、指導(dǎo)性想象和腹式呼吸訓(xùn)練，2～3次/d。③指導(dǎo)病人正念冥想，通過(guò)正念進(jìn)食葡萄干、身體掃描、正念觀呼吸、正念聽(tīng)聲音、正念冥想等形式循序漸進(jìn)，并應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)語(yǔ)，對(duì)病人進(jìn)行引導(dǎo)［6］。④調(diào)動(dòng)家庭支持，做好家屬的思想工作，指導(dǎo)家屬正確對(duì)待病人、鼓勵(lì)病人，使病人感到被需要、被尊重，增強(qiáng)其責(zé)任感，使其認(rèn)識(shí)到自我價(jià)值。

五、評(píng)價(jià)方法

（一）睡眠情況評(píng)價(jià)

為病人佩戴升級(jí)版樂(lè)心MAMBO大麥運(yùn)動(dòng)手環(huán)，監(jiān)測(cè)病人5 d圍手術(shù)期（術(shù)前1 d至術(shù)后第3天）的睡眠情況，監(jiān)測(cè)結(jié)束后通過(guò)手機(jī)讀取睡眠監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，并將實(shí)際入睡時(shí)間、醒來(lái)時(shí)間、夜間躺在床上的總時(shí)長(zhǎng)、夜間覺(jué)醒次數(shù)、夜間覺(jué)醒時(shí)長(zhǎng)、實(shí)際睡眠時(shí)長(zhǎng)、深睡眠時(shí)長(zhǎng)和淺睡眠時(shí)長(zhǎng)等數(shù)據(jù)記錄至《手環(huán)數(shù)據(jù)表》。

1.計(jì)算睡眠效率 睡眠效率=實(shí)際睡眠時(shí)長(zhǎng)/夜間躺在床上的總時(shí)長(zhǎng)×100%。

2.統(tǒng)計(jì)睡眠障礙人次 統(tǒng)計(jì)兩組病人術(shù)前1 d至術(shù)后第3天的睡眠障礙發(fā)生人次。符合以下任一條，即提示有睡眠障礙：①病人深睡眠時(shí)間與淺睡眠時(shí)間比＜1/5；②睡眠效率＜80%。

（二）舒適度評(píng)價(jià)

采用自制的舒適度調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷包括傷口疼痛、口渴、便秘等18個(gè)條目，每個(gè)條目得分范圍為1～4分，分?jǐn)?shù)越高，代表舒適度越高。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0（IBM公司，美國(guó)）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，圍手術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、睡眠情況

（一）睡眠效率

比較兩組病人手環(huán)佩戴術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1、2、3天的睡眠效率，發(fā)現(xiàn)觀察組在手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1、2、3天的睡眠效率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表2）。

（二）睡眠障礙發(fā)生人次

表2 兩組病人睡眠效率比較（±s，%）

表2 兩組病人睡眠效率比較（±s，%）

分組對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)150 180--手術(shù)前1 d 84.31±3.68 86.93±5.14-1.309 0.207手術(shù)當(dāng)天72.41±6.76 79.77±7.32-2.269 0.036術(shù)后第1天83.01±5.33 89.13±7.00-2.199 0.041術(shù)后第2天83.41±4.41 88.63±4.10-2.740 0.013術(shù)后第3天83.54±5.38 88.51±3.64-2.415 0.027

圍手術(shù)期5 d對(duì)照組睡眠障礙發(fā)生60人次，觀察組發(fā)生45人次，觀察組睡眠障礙發(fā)生人次顯著優(yōu)于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.486，P=0.004）。

二、舒適度

通過(guò)一系列措施，觀察組病人的總體舒適度得分為（3.21±0.22）分明顯優(yōu)于對(duì)照組的（2.95±0.24）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-8.239，P＜0.001）。其中傷口疼痛、口渴、腰酸背痛、尿管不適、監(jiān)護(hù)不適（心電監(jiān)護(hù)造成的不適）、環(huán)境嘈雜、煩躁緊張和獲得幫助的舒服度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。見(jiàn)表3。

討 論

一、基于舒適理論的睡眠質(zhì)量管理可有效改善病人的睡眠質(zhì)量

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人圍手術(shù)期普遍存在不同程度的睡眠障礙。睡眠障礙可導(dǎo)致疲勞、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、陣發(fā)性低氧血癥，直接影響病人術(shù)后康復(fù)，故對(duì)病人實(shí)施有效的睡眠管理尤為重要［7］。圍手術(shù)期病人睡眠障礙發(fā)生的常見(jiàn)原因包括生理不適、心理不適和環(huán)境不適［5］。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的生理不適主要由疼痛引起，疼痛干擾了睡眠，而睡眠障礙又增加了機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性［8］。本研究結(jié)果顯示，兩組病人手術(shù)當(dāng)天的睡眠效率均是圍手術(shù)期最低點(diǎn)；而術(shù)后48 h是病人疼痛的高峰期［9］，因此在早期對(duì)病人實(shí)施有效鎮(zhèn)痛是改善病人睡眠和舒適度最重要的措施。雖然疼痛護(hù)理已成為常規(guī)的臨床護(hù)理，但是護(hù)理人員在疼痛管理上仍存在過(guò)分依賴醫(yī)囑、缺乏對(duì)疼痛的自我判斷等問(wèn)題［10］，導(dǎo)致目前臨床疼痛管理并不理想。本研究加強(qiáng)對(duì)護(hù)士疼痛知識(shí)的培訓(xùn)，及對(duì)膝關(guān)節(jié)置換病人采取以預(yù)防為主的鎮(zhèn)痛模式，有效控制了病人疼痛，在術(shù)后72 h內(nèi)改善了病人的睡眠質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人面對(duì)創(chuàng)傷、軀體功能障礙和高昂的住院費(fèi)用易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒障礙，這些負(fù)面情緒與病人醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度、社會(huì)支持、環(huán)境等因素均相互關(guān)聯(lián)［11］，并且與睡眠障礙之間存在癥狀層面和疾病層面上的聯(lián)系［12］。本研究基于舒適理論，從病人的心理舒適，社會(huì)、文化舒適和環(huán)境舒適等方面實(shí)施睡眠管理，通過(guò)降低病房噪音、心理護(hù)理和藥物應(yīng)用，緩解病人的焦慮、加強(qiáng)健康教育、督促早期活動(dòng)等，改善了膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后早期的睡眠質(zhì)量，顯著降低了病人術(shù)后早期睡眠障礙發(fā)生率。這與曹婭燕［13］和屈俊宏等［14］對(duì)住院睡眠障礙病人實(shí)施“生理-行為”的睡眠干預(yù)的結(jié)果一致。

表3 兩組病人舒適度得分比較（±s，分）

表3 兩組病人舒適度得分比較（±s，分）

條目傷口疼痛口渴便秘腰酸背痛惡心嘔吐尿管不適氧氣不適監(jiān)護(hù)不適環(huán)境嘈雜對(duì)照組（150例）2.59±0.81 2.11±0.82 3.13±1.07 1.96±0.84 2.75±1.18 2.14±1.03 3.10±0.79 2.92±0.75 2.93±0.86觀察組（180例）2.91±0.74 2.78±0.81 3.23±0.83 2.37±0.88 2.99±1.01 3.06±0.92 3.17±0.66 3.38±0.62 3.26±0.62 t值-3.019-6.047-0.756-3.484-1.582-6.874-0.716-4.960-3.038 P值0.003＜0.001 0.451 0.001 0.115＜0.001 0.475＜0.001 0.003條目沒(méi)人陪伴空氣不好體位不適煩躁緊張生命有價(jià)值得到關(guān)心獲得幫助需了解病情情緒平靜對(duì)照組（150例）3.38±0.74 3.23±0.71 2.38±0.94 3.11±0.76 3.62±0.53 3.61±0.63 3.42±0.67 3.37±0.64 3.44±0.65觀察組（180例）3.55±0.55 3.30±0.65 2.46±0.85 3.51±0.58 3.57±0.54 3.62±0.52 3.63±0.52 3.53±0.58 3.51±0.60 t值-1.881-0.814-0.687-4.437 0.697-0.094-2.493-1.908-0.841 P值0.062 0.417 0.493＜0.001 0.487 0.926 0.014 0.058 0.401

二、基于舒適理論的睡眠質(zhì)量管理可提高病人術(shù)后早期的舒適度

舒適護(hù)理被稱為“護(hù)理的藝術(shù)”，是一種整體的、人本主義的、具有創(chuàng)造性、有效的護(hù)理模式［15］，已被應(yīng)用于腦卒中［16］、腫瘤［17］等病人的護(hù)理中，并證實(shí)可提高病人生理、社會(huì)、心理等方面的舒適度。本研究在Kolcaba舒適理論框架下對(duì)膝關(guān)節(jié)置換病人實(shí)施的睡眠管理，不僅提高了病人的睡眠質(zhì)量，而且還通過(guò)涉及心理護(hù)理、鎮(zhèn)痛、加速康復(fù)等措施有效提高了病人的總體舒適度。正念是一種修禪技術(shù)，通過(guò)有意識(shí)的覺(jué)察自己的思想、動(dòng)作和行為，避免意識(shí)在虛擬思維世界中發(fā)散，達(dá)到阻止雜念，專注于現(xiàn)實(shí)事物的效果［18］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后煩躁、緊張的情緒明顯低于對(duì)照組，表明正念訓(xùn)練可使病人身心得到放松，有效降低心理應(yīng)激反應(yīng)，這與張耕瑞等［18］的研究結(jié)果一致。疼痛是骨科手術(shù)病人臨床主訴之一［19］，預(yù)防性鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛是目前圍手術(shù)期病人疼痛管理的主要模式，也被證實(shí)對(duì)圍手術(shù)期病人包括骨科手術(shù)病人有較好的鎮(zhèn)痛效果［20］。本研究采取此種鎮(zhèn)痛方式有效緩解了病人術(shù)后疼痛感，這與護(hù)士重視疼痛，病人術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵預(yù)防疼痛密切相關(guān)。留置尿管、術(shù)前和術(shù)后的口渴、饑餓可導(dǎo)致術(shù)后病人生理不適。ERAS理念認(rèn)為術(shù)前無(wú)須嚴(yán)格禁食、不主張常規(guī)放置引流管、尿管或盡早移去、術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食等［21］。目前ERAS模式已在骨科實(shí)施，最早開(kāi)始進(jìn)行的髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是比較成功的典范［22］。本研究中，觀察組病人口渴和尿管不適的舒適評(píng)分均顯著高于對(duì)照組病人，再次驗(yàn)證了高效的睡眠質(zhì)量管理對(duì)改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人早期生理舒適有較好的效果。但是，反映病人心理舒服、精神舒適和社會(huì)、文化舒適的指標(biāo)，如沒(méi)人陪伴、生命有價(jià)值、得到關(guān)心和情緒平靜等，兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），考慮可能是干預(yù)的時(shí)間不長(zhǎng)，而評(píng)價(jià)在術(shù)后早期，還沒(méi)有體現(xiàn)出干預(yù)措施對(duì)病人心理舒適和社會(huì)、文化舒適的作用。后期研究可延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)置換病人舒適護(hù)理的時(shí)間，并從術(shù)后早期、出院和康復(fù)期等多個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。

基于Kolcaba舒適理論框架實(shí)施的睡眠質(zhì)量管理是提高膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后早期睡眠質(zhì)量和舒適度的有效方式。生理舒適，心理、精神舒適，社會(huì)、文化舒適和環(huán)境舒適相互作用，息息相關(guān)，提醒我們護(hù)理應(yīng)以人為中心，而不是以疾病為中心。在未來(lái)的工作中，如何關(guān)注病人的整體舒適情況，進(jìn)一步提供高質(zhì)量的整體護(hù)理和人文關(guān)懷仍然是骨科護(hù)理的重點(diǎn)。