頸椎不同位置下甲狀軟骨對(duì)應(yīng)頸椎節(jié)段的影像學(xué)研究

汪平 楊長(zhǎng)偉 何大為 周少懷 王欣 范明宇 黃帥

頸椎前路手術(shù)的切口多采用經(jīng)皮紋的橫切口，相對(duì)斜切口而言更加微創(chuàng)，也較為美觀(guān)［1，2］，但對(duì)術(shù)前準(zhǔn)確的切口定位提出了較高的要求。通常采用傳統(tǒng)的幾個(gè)頸椎的體表定位標(biāo)志，如下頜角（C2/3）、舌骨（C3）、甲狀軟骨（C4～C5）、環(huán)狀軟骨（C6）和頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)（C6）［3，4］等來(lái)進(jìn)行輔助定位，但對(duì)于退變性頸椎病人，因其存在頸椎曲度的改變、椎間隙狹窄等情況，并且手術(shù)時(shí)病人頸椎往往處于相對(duì)過(guò)伸位，這些體表標(biāo)志是否還能準(zhǔn)確地定位，用來(lái)判斷頸椎節(jié)段，目前還缺乏相關(guān)的深入研究。

本研究采用甲狀軟骨作為頸椎節(jié)段的體表定位標(biāo)志，通過(guò)研究頸椎退變病人在不同姿勢(shì)下（中立位和過(guò)伸位）的X線(xiàn)影像上甲狀軟骨相對(duì)應(yīng)的頸椎節(jié)段的變化特點(diǎn)，對(duì)頸前路手術(shù)精準(zhǔn)定位皮膚切口提供一定的臨床參考。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

搜集統(tǒng)計(jì)2018年1月至2018年7月期間，在長(zhǎng)海醫(yī)院骨科住院行頸椎前路手術(shù)病人的術(shù)前X線(xiàn)影像學(xué)資料，包括頸椎中立位、過(guò)伸位側(cè)位X線(xiàn)檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因頸椎退變性疾病行頸椎前路手術(shù)的病人，包括頸椎病、頸椎間盤(pán)突出癥、頸椎管狹窄癥等；②均行頸椎中立位、過(guò)伸位X線(xiàn)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎創(chuàng)傷、感染、腫瘤、先天性畸形和翻修手術(shù)者；②合并喉、甲狀軟骨或氣管等頸部結(jié)構(gòu)先天畸形、結(jié)核或腫瘤等；③X線(xiàn)影像質(zhì)量不清晰者。

二、一般資料

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)最終收集到100例病人頸椎X線(xiàn)資料，病人年齡為（55.3±9.4）歲，年齡范圍為34～77歲；身高為（166.4±7.6）cm，范圍為150～181 cm；體重為（66.6±10.1）kg，范圍為46～94 kg。男56例，年齡為34～77歲，平均58.1歲；身高為156～181 cm，平均171.5 cm；體重為54～94 kg，平均72.3 kg；女44例，年齡為35～76歲，平均51.8歲；身高為150～170 cm，平均160 cm；體重為45～79 kg，平均59.3 kg。

三、影像學(xué)測(cè)量

通過(guò)醫(yī)院PACS系統(tǒng)，應(yīng)用Centricity Enterprise Web V3.0.0.10影像軟件（GE公司，美國(guó)）進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量中立位、過(guò)伸位下甲狀軟骨與頸椎節(jié)段的對(duì)應(yīng)關(guān)系。首先選取C2椎體齒狀突尖部至C7椎體中心的連線(xiàn)作為頸椎矢狀面的軸線(xiàn)［5］，然后標(biāo)出甲狀軟骨前緣的中點(diǎn)，經(jīng)過(guò)該中點(diǎn)作一與頸椎軸線(xiàn)垂直的直線(xiàn)，該直線(xiàn)通過(guò)的相應(yīng)椎體或椎間隙記錄為甲狀軟骨所對(duì)應(yīng)的頸椎節(jié)段（圖1）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國(guó)）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。為便于統(tǒng)計(jì)分析，我們將C4～C7分為7個(gè)節(jié)段，椎體和椎間隙各定義為一個(gè)節(jié)段，分別用數(shù)字1～7進(jìn)行賦值。中立位狀態(tài)下與過(guò)伸位狀態(tài)下甲狀軟骨對(duì)應(yīng)節(jié)段分布數(shù)值的差異比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。甲狀軟骨對(duì)應(yīng)節(jié)段與性別、身高、體重的相關(guān)性分析采用泊淞相關(guān)分析；研究變量之間的關(guān)系采用多元回歸分析。

結(jié) 果

一、頸椎不同位置下甲狀軟骨對(duì)應(yīng)的頸椎節(jié)段分布

中立位狀態(tài)下，甲狀軟骨對(duì)應(yīng)的節(jié)段主要分布在C5～C6，占93.0%（93/100）；過(guò)伸位狀態(tài)下，甲狀軟骨對(duì)應(yīng)的節(jié)段主要分布在C4/5～C5/6，占82.0%（82/100）。中立位狀態(tài)下與過(guò)伸位狀態(tài)下甲狀軟骨對(duì)應(yīng)節(jié)段賦值后進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.850，P＜0.001，圖2）。

二、頸椎過(guò)伸位下甲狀軟骨對(duì)應(yīng)節(jié)段與性別、年齡、身高、體重的相關(guān)性分析

采用泊松相關(guān)分析頸椎過(guò)伸位下相關(guān)參數(shù)，結(jié)果顯示甲狀軟骨對(duì)應(yīng)的節(jié)段與性別（r=0.563，P＜0.001）、年齡（r=0.229，P=0.022）、身高（r=0.379，P＜0.001）、體重（r=0.280，P=0.005）均明顯相關(guān)；采用逐步法多元回歸分析，結(jié)果顯示影響對(duì)應(yīng)節(jié)段的最主要因素是性別。

圖1 頸椎中立位X線(xiàn)片，甲狀軟骨對(duì)應(yīng)C6水平（a）；頸椎過(guò)伸位X線(xiàn)片，甲狀軟骨對(duì)應(yīng)C5水平（b）

圖2 中立位與過(guò)伸位下甲狀軟骨對(duì)應(yīng)節(jié)段的分布

不同性別在頸椎過(guò)伸位下甲狀軟骨對(duì)應(yīng)的節(jié)段關(guān)系如圖3所示。男性過(guò)伸位對(duì)應(yīng)節(jié)段主要分布在C5和C5/6，占78.6%（44/56）；女性過(guò)伸位對(duì)應(yīng)節(jié)段則主要分布在C4/5和C5，占72.7%（32/44）。結(jié)果顯示過(guò)伸位下男性的甲狀軟骨對(duì)應(yīng)節(jié)段要低于女性，兩組間分布的賦值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.743，P＜0.001）。

圖3 不同性別在頸椎過(guò)伸位下甲狀軟骨對(duì)應(yīng)的節(jié)段

討 論

頸椎前路手術(shù)切口定位不準(zhǔn)，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)暴露不充分、過(guò)度牽拉而引起咽食管損傷、術(shù)后吞咽困難等并發(fā)癥［6-9］，而準(zhǔn)確的切口定位則有利于充分顯露并保護(hù)頸部前方的神經(jīng)血管和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)，安全地進(jìn)行減壓、融合或椎間盤(pán)置換手術(shù)［10］。術(shù)前通過(guò)透視或?qū)Ш较到y(tǒng)雖能精準(zhǔn)定位，但無(wú)疑會(huì)增加手術(shù)的時(shí)間和費(fèi)用，以及放射暴露的問(wèn)題。因此，通過(guò)頸部體表標(biāo)志定位手術(shù)節(jié)段具有較大的臨床意義。頸部前方有多個(gè)體表標(biāo)志可以用來(lái)幫助定位頸椎節(jié)段。既往文獻(xiàn)報(bào)道了舌骨通常對(duì)應(yīng)C3椎體，甲狀軟骨對(duì)應(yīng)C4～C5椎體，而環(huán)狀軟骨通常位于C6椎體水平［3，4，10，11］，但這些報(bào)道并沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)頸椎退變的病人進(jìn)行相關(guān)分析。本組研究的病人均因嚴(yán)重頸椎退變性疾病住院行手術(shù)治療，鑒于頸椎的減壓手術(shù)的節(jié)段大多數(shù)位于C4以下［12］，本研究采用甲狀軟骨作為頸椎節(jié)段的體表定位標(biāo)志，對(duì)頸椎不同位置下甲狀軟骨的對(duì)應(yīng)節(jié)段關(guān)系進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)研究。

通過(guò)研究顯示，甲狀軟骨在中立位上對(duì)應(yīng)的節(jié)段最多的是C5/6椎間隙及其上下椎體，過(guò)伸位對(duì)應(yīng)最多的是C5椎體及其上下椎間隙，兩組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明甲狀軟骨與頸椎節(jié)段的對(duì)應(yīng)關(guān)系并非恒定，而是隨頸椎位置的改變而不同。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)體位變化與對(duì)應(yīng)節(jié)段存在規(guī)律，即隨著頸部的后伸運(yùn)動(dòng)，甲狀軟骨對(duì)應(yīng)的頸椎節(jié)段平面向上移。有文獻(xiàn)報(bào)道了甲狀軟骨在頸部屈伸時(shí)位置會(huì)發(fā)生變化［3，10，11］，但并未闡明其動(dòng)態(tài)變化的規(guī)律。本組研究提示，由于頸前路手術(shù)的病人頸椎通常處于過(guò)伸位，通過(guò)觸摸甲狀軟骨來(lái)定位皮膚切口，應(yīng)采用頸椎過(guò)伸位X線(xiàn)片來(lái)輔助判斷，如果通過(guò)中立位X線(xiàn)檢查進(jìn)行判定，需注意術(shù)中頸部過(guò)伸體位下的定位節(jié)段可能會(huì)偏高，皮膚切口則應(yīng)該相應(yīng)偏低一點(diǎn)。

除了頸椎位置的變化會(huì)影響甲狀軟骨對(duì)應(yīng)頸椎節(jié)段的關(guān)系，我們還發(fā)現(xiàn)甲狀軟骨對(duì)應(yīng)的頸椎節(jié)段與性別、年齡、身高、體重相關(guān)，存在個(gè)體差異。其中性別是影響對(duì)應(yīng)頸椎節(jié)段的最主要因素。通過(guò)進(jìn)一步分析，我們認(rèn)為女性甲狀軟骨對(duì)應(yīng)的節(jié)段要高于男性。Mirjalili等［12］測(cè)量52例新西蘭志愿者發(fā)現(xiàn)男性甲狀軟骨上緣最常對(duì)應(yīng)于C5，女性最常對(duì)應(yīng)于C4。閆應(yīng)朝等［13］通過(guò)研究頸椎CT影像發(fā)現(xiàn)男性甲狀軟骨上緣平面最常位于C4/5，女性最常位于C4。他們研究結(jié)果均顯示女性甲狀軟骨對(duì)應(yīng)的平面比男性高，位置差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組研究病例，在中立位下，男性甲狀軟骨前緣中點(diǎn)水平最常對(duì)應(yīng)于C6，女性最常對(duì)應(yīng)于C5，過(guò)伸位下男性多位于C5～C5/6水平，女性多位于C4/5～C5水平，結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道相一致。閆應(yīng)朝等［13］研究認(rèn)為由于女性甲狀軟骨位置高，在進(jìn)行C4/5節(jié)段以下的手術(shù)時(shí)由于咽食管失去了甲狀軟骨保護(hù)易于受到直接牽拉，是導(dǎo)致女性術(shù)后早期吞咽困難發(fā)生率高的原因之一。

本研究的不足之處主要有：①不同頸椎位置下甲狀軟骨對(duì)應(yīng)節(jié)段的關(guān)系是基于術(shù)前站立位下過(guò)伸過(guò)屈位的X線(xiàn)影像，不能完全反映術(shù)中仰臥位頸椎所處位置下的對(duì)應(yīng)關(guān)系；②甲狀軟骨對(duì)應(yīng)頸椎節(jié)段與頸椎曲度變化的關(guān)系未作相關(guān)闡述；③缺乏與其他體表標(biāo)志如舌骨、環(huán)狀軟骨之間的比較。上述不足之處，在今后的研究中還需進(jìn)一步改進(jìn)。

盡管甲狀軟骨對(duì)應(yīng)頸椎節(jié)段因頸椎位置改變而不同，但其有一定的變化規(guī)律，隨著頸部的向后伸運(yùn)動(dòng)，甲狀軟骨對(duì)應(yīng)的頸椎節(jié)段向上移，仍可以作為輔助術(shù)前皮膚切口定位的體表標(biāo)志，推薦術(shù)前拍攝頸椎過(guò)伸位X線(xiàn)片用來(lái)判定手術(shù)節(jié)段。甲狀軟骨的位置存在性別差異，女性甲狀軟骨位置相對(duì)較高，對(duì)于女性C4/5節(jié)段以下的手術(shù)尤應(yīng)重視對(duì)咽食管的牽拉保護(hù)，防止術(shù)后咽食管損傷和吞咽困難等并發(fā)癥。