經(jīng)頸椎間孔類固醇激素注射治療神經(jīng)根性頸椎病的臨床療效觀察

孫允龍 徐勇 劉其桃 吳巍 方忠 熊偉 李鋒

頸部疼痛是一種臨床常見(jiàn)的頸部疾患，在成年人中的患病率約為38%～48%，其中慢性頸部疼痛的患病率約為16%～22%［1］。病人主要表現(xiàn)為頸枕部疼痛、頸部僵硬感、頸肩部無(wú)力伴頸部活動(dòng)受限、上肢放射性疼痛或麻木等癥狀［2］。導(dǎo)致頸部疼痛的主要原因包括神經(jīng)根性頸椎病、椎間小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、寰樞或寰枕關(guān)節(jié)失穩(wěn)以及肌肉、韌帶等軟組織損傷等［3］。在上述病因中，以神經(jīng)根性頸椎病所導(dǎo)致的慢性頸部疼痛最為常見(jiàn)，治療方法主要以保守治療和手術(shù)治療為主。對(duì)于未達(dá)到手術(shù)適應(yīng)證或拒絕手術(shù)的病人常采取保守治療，常用的保守治療措施包括口服鎮(zhèn)痛藥、頸椎牽引、手法按摩等，然而，相關(guān)文獻(xiàn)也報(bào)道此類保守治療的效果仍然存在不確定性［4］。經(jīng)椎間孔硬膜外類固醇注射（TFESI）是介于手術(shù)治療與保守治療之間的一種干預(yù)措施，已有文獻(xiàn)報(bào)道其在治療腰椎間盤(pán)突出所導(dǎo)致的疼痛方面能產(chǎn)生良好的效果，使部分病人免于手術(shù)［5］。

本研究中，我們收集了2016年5月至2018年3月在X線引導(dǎo)下利用經(jīng)頸椎間孔類固醇激素注射（cervical transforaminal epidural steroids injection,CTFESI）技術(shù)治療的慢性頸部疼痛病人的臨床資料，開(kāi)展回顧性對(duì)比研究，以評(píng)估CTFESI治療神經(jīng)根性頸椎病導(dǎo)致的慢性頸部疼痛的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①頸肩部疼痛持續(xù)3個(gè)月，未接受正規(guī)保守治療的病人；②影像學(xué)表現(xiàn)為單一節(jié)段受累的輕中度椎間盤(pán)突出。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并上肢無(wú)力、肌肉萎縮的病人；②合并脊髓型頸椎病的病人；③藥物過(guò)敏或口服抗凝藥的病人。

二、一般資料

47例病人納入研究組，其中男31例，女16例，年齡為（42.33±9.87）歲；C2/33例，C3/46例，C4/511例，C5/613例，C6/79例，C7/T15例；病程為（5.11±1.92）個(gè)月（3～18個(gè)月）。將同期接受保守治療的56例慢性頸部疼痛病人納入對(duì)照組，其中男29例，女27例，年齡為（43.67±8.32）歲，病程為（4.87±1.83）個(gè)月（4～10個(gè)月）。兩組間一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

影像學(xué)檢查提示兩組病人的頸椎均存在不同程度退行性改變及椎間盤(pán)突出伴不同程度的硬膜囊、神經(jīng)根受壓。

三、治療方法

對(duì)照組病人接受藥物治療、頸椎牽引、手法按摩等常規(guī)保守治療。

研究組病人接受X線引導(dǎo)下的CTFESI治療。注射藥物為地塞米松磷酸鈉及羅哌卡因的混合劑1 ml，其中羅哌卡因濃度控制在0.25%。操作前預(yù)先接受碘過(guò)敏皮試，皮試結(jié)果陰性后進(jìn)入下一步操作。具體流程如下［6］：①病人取仰臥位，頭稍偏向健側(cè)，充分暴露頸部。將“C”型臂X線機(jī)的球管旋轉(zhuǎn)45°～50°，同時(shí)尾偏5°～10°，通過(guò)透視獲取擬注射節(jié)段椎間孔的管狀視野，并將目標(biāo)椎間孔后上緣的體表投影作為穿刺的進(jìn)針點(diǎn)。②消毒鋪巾后用左手食指觸診穿刺區(qū)域的頸椎側(cè)塊，并將頸動(dòng)脈推向?qū)?cè)，穿刺點(diǎn)使用1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。③保持頸動(dòng)脈推開(kāi)的狀態(tài)下采用右手持針，在穿刺點(diǎn)內(nèi)5 mm處刺入頸部皮膚，待針尖進(jìn)入皮膚1 cm后調(diào)整進(jìn)針角度，使進(jìn)針角度略大于射線角度，繼續(xù)進(jìn)針，直至針尖抵達(dá)椎體側(cè)塊。④透視并調(diào)整針尖方向，確保針尖滑入椎間孔內(nèi)。X線透視下，正位片針尖不應(yīng)超過(guò)側(cè)塊寬度的1/2，斜位片針尖指向目標(biāo)椎間孔后上方。使用注射器抽吸確認(rèn)無(wú)出血及腦脊液后緩慢注入0.5～1 ml含碘的造影劑進(jìn)行神經(jīng)根造影，如果針尖位于目標(biāo)神經(jīng)根附近，通過(guò)透視可獲得清晰的神經(jīng)根走行，反之則應(yīng)該繼續(xù)調(diào)整針尖位置，直至獲得清晰的神經(jīng)根走行。將事先配置好的藥物緩慢注入，注入過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格觀察病人狀態(tài)，一旦出現(xiàn)神志異常，應(yīng)立即終止注藥，并給予對(duì)癥緊急處理。術(shù)后穿刺處使用敷貼覆蓋，2 d內(nèi)傷口敷料保持干燥，無(wú)需使用抗生素治療；術(shù)后病人即可下地活動(dòng)。

四、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集兩組病人治療前、治療后以及隨訪6個(gè)月時(shí)的疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue score,VAS）評(píng)分、頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）以及Odom's評(píng)分。Odom's評(píng)分用于末次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)治療的效果，共分為4個(gè)等級(jí)，依次為：①優(yōu)秀：所有治療前癥狀緩解，能夠每天正常工作；②良好：輕度疼痛或間歇性疼痛，不依賴止痛藥的情況下可以進(jìn)行日常作業(yè)；③一般：治療前癥狀部分緩解，但其日?；顒?dòng)仍受到很大限制，部分依賴止痛藥；④較差：癥狀和體征不變或更差，疼痛持續(xù)，體能活動(dòng)受限，無(wú)工作能力，需依賴止痛藥。計(jì)算治療有效率，有效率（%）=（優(yōu)秀+良好）/總?cè)藬?shù)×100%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國(guó)）分析處理數(shù)據(jù)，VAS評(píng)分和NDI以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，結(jié)果保留小數(shù)點(diǎn)后2位，兩組間VAS評(píng)分和NDI的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組內(nèi)手術(shù)前后的數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；兩組間治療有效率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

研究組病人均順利完成硬膜外注射，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。其中1例病人于術(shù)后出現(xiàn)瞳孔縮小，眼瞼下垂等Honor綜合征表現(xiàn)，急診留觀2 h后恢復(fù)；2例病人出現(xiàn)局部血腫，經(jīng)按壓、冰敷后癥狀好轉(zhuǎn)。其余病人無(wú)特殊不適（圖1）。

二、VAS評(píng)分變化

研究組和對(duì)照組治療前的VAS評(píng)分分別為（6.93±1.43）分、（7.19±1.98）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組病人在接受治療后6個(gè)月，進(jìn)行隨訪時(shí)的VAS評(píng)分分別為（1.96±1.23）分、（3.27±1.52）分，均顯著低于同組病人治療前水平，且研究組明顯低于對(duì)照組，上述指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表1）。

三、NDI變化

NDI用來(lái)反映頸部疼痛對(duì)病人日常生活的影響，其分值大小與受限程度成正比。通過(guò)計(jì)算發(fā)現(xiàn)，保守治療和CTFESI均可緩解慢性頸部疼痛癥狀，且研究組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，這與VAS評(píng)分結(jié)果相一致，且術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)仍顯著優(yōu)于對(duì)照組，證明CTEFESI治療慢性頸部疼痛方面優(yōu)于保守治療（P＜0.05，表1）。

表1 兩組病人治療前后療效對(duì)比

四、Odom's評(píng)分

利用Odom's評(píng)分計(jì)算兩組療效的優(yōu)良率。末次隨訪時(shí)，研究組療效：13例優(yōu)秀，21例良好，10例一般，3例無(wú)效，總有效率為72.34%（34/47）；對(duì)照組有12例優(yōu)秀，17例良好，17例一般，10例無(wú)效，總有效率為51.79%（29/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.550，P=0.043，表1）。40例療效欠佳的病人（研究組13例，對(duì)照組27例）中，24例轉(zhuǎn)行手術(shù)治療，比例為60%，其術(shù)后癥狀較術(shù)前均有明顯緩解，末次隨訪時(shí)，VAS評(píng)分由術(shù)前（6.58±1.13）分下降至（1.39±0.12）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余未接受手術(shù)的16例病人由于癥狀較輕，繼續(xù)選擇保守治療。

討 論

一、CTFESI治療神經(jīng)根性頸椎病所致慢性頸部疼痛的有效性

TFESI是一種介于保守治療和手術(shù)治療之間的治療方法，安全有效且創(chuàng)傷小，能很好地改善一部分病人的癥狀，從而避免手術(shù)。神經(jīng)根受壓所導(dǎo)致的各種炎性細(xì)胞因子和趨化因子的釋放，是導(dǎo)致病人疼痛的原因之一。相關(guān)的研究報(bào)道了細(xì)胞因子和趨化因子，如白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子等在根性疼痛中的作用［7］。TFESI通過(guò)將藥物精確地注入受壓迫的神經(jīng)根附近，利用類固醇激素的抗炎特性減少炎癥相關(guān)介質(zhì)的釋放，從而抑制神經(jīng)根性疼痛的發(fā)生。此外，炎癥減少可以減輕神經(jīng)根或神經(jīng)根周?chē)M織的水腫，進(jìn)一步減輕神經(jīng)根的受壓程度。TFESI在頸椎中的應(yīng)用最早于1985年報(bào)道［3］。在近幾年的文獻(xiàn)報(bào)道中，Lee等［8］通過(guò)CTFESI治療45例病人，在治療后6個(gè)月內(nèi)，71.4%的病人表現(xiàn)出明顯的疼痛減輕。Shakir等［9］通過(guò)臨床隨訪證實(shí)CTFESI是一種治療頸椎椎間孔狹窄的有效方法，在治療后的第一個(gè)月內(nèi)有68.5%的病人獲得了滿意的療效，疼痛評(píng)分較術(shù)前下降約70%。Lee等［10］利用CTFESI治療74例慢性頸部疼痛病人，其中的59例病人（79.7%）在2年以上的隨訪期間均取得滿意療效。在本研究中，我們利用VAS評(píng)分、NDI評(píng)分及Odom's評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)CTFESI治療慢性頸部疼痛的臨床療效。通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)治療相比，CTFESI術(shù)后病人頸部疼痛程度顯著緩解，有效率為72.34%，且效果持續(xù)至少6個(gè)月，與之前研究的結(jié)果相似。

圖1 病人，男，65歲，因“頸部疼痛3年，加重伴右上肢疼痛2 d”就診 a～e：影像學(xué)檢查提示“頸椎退變，C5/6椎間盤(pán)突出，神經(jīng)根受壓；f：CTFESI術(shù)前定位；g、h：斜位及正位透視下的針尖位置；i：注射造影劑后神經(jīng)根顯影情況

二、CTFESI的相關(guān)并發(fā)癥

CTFESI的相關(guān)并發(fā)癥以中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和機(jī)械損傷并發(fā)癥為主，盡管發(fā)生率極低，但其造成的嚴(yán)重后果仍不容忽視［11，12］。其中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括椎基底動(dòng)脈腦梗死、頸髓梗死等［13］。起初大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是由于動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的損傷引起，但深入的解剖學(xué)研究證實(shí)顆粒型類固醇激素的栓塞效應(yīng)是造成上述并發(fā)癥最主要原因［14］。相關(guān)研究通過(guò)直接將類固醇激素注入豬的椎動(dòng)脈中證實(shí)以甲潑尼龍為代表的顆粒型類固醇激素可導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷，而該實(shí)驗(yàn)同樣證實(shí)了以地塞米松為代表的非顆粒類固醇激素的相對(duì)安全性［15］。因此，在本研究中，我們選用較安全的地塞米松作為治療用藥，且術(shù)后無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。研究過(guò)程中曾有1例接受C7/T1椎間孔阻滯的病人出現(xiàn)治療側(cè)眼瞼下垂等類似Honor綜合征表現(xiàn)，2 h后病人癥狀逐漸緩解。分析可能為穿刺過(guò)程中的機(jī)械性刺激所致。頸部血運(yùn)豐富，CTFESI的另一個(gè)并發(fā)癥即為血管源性損傷。Chen等［16］通過(guò)測(cè)量神經(jīng)根管的走行方向得出CTFESI的最佳進(jìn)針角度為45°～50°。但Karm等［17］結(jié)合CT及MRI評(píng)估頸部血管解剖結(jié)構(gòu)后認(rèn)為CTFESI的實(shí)際穿刺角度應(yīng)大于50°，以70°為宜。盡管70°的穿刺角度最大程度上避免了穿刺對(duì)穿刺路徑上主要血管的損傷，但在實(shí)際操作中，將球管旋轉(zhuǎn)70°后常常無(wú)法獲得目標(biāo)椎間孔區(qū)域的管狀視野，給實(shí)際操作過(guò)程帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。在本次研究中，共2例病人疑似出現(xiàn)頸部局部血腫，發(fā)生率為4.25%，具體表現(xiàn)為病人術(shù)后穿刺點(diǎn)附近脹痛，局部可見(jiàn)隆起，因術(shù)中造影及回抽均未見(jiàn)波動(dòng)性出血，所以考慮上述病人出現(xiàn)靜脈血腫的可能性較大，處理措施為局部按壓、冰敷并急診留觀，待病人癥狀平穩(wěn)后離院。因此，臨床醫(yī)生有必要進(jìn)一步尋求更安全的CTFESI操作方法。本文研究組47例病人中，未見(jiàn)因藥物注射而引起嚴(yán)重并發(fā)癥，更無(wú)癱瘓及死亡的病例報(bào)告。需注意的是：①穿刺必須在X線透視引導(dǎo)下完成，且進(jìn)行神經(jīng)根造影是必要的；②穿刺成功后必須抽吸無(wú)血液或腦脊液，操作時(shí)需嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免發(fā)生感染；③藥物注入過(guò)程中需嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)立即停止治療。綜上，X線引導(dǎo)下CTFESI治療慢性頸部疼痛療效確切，是介于保守治療與手術(shù)治療之間的一種有效方法。