以標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦為基礎(chǔ)評(píng)價(jià)本科助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生溝通技能的質(zhì)性研究

孫孟茹，郭 紅，唐 健，董勝雯，王春妹，李曉霞，

(天津醫(yī)科大學(xué)：A.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；B.醫(yī)學(xué)人文學(xué)院；C.護(hù)理學(xué)院；D.教務(wù)處，天津 300070)

專業(yè)化助產(chǎn)士是不同于醫(yī)師與護(hù)士的新興職業(yè)群體[1]。探索適合我國社會(huì)健康需求的本科助產(chǎn)專業(yè)畢業(yè)前勝任力標(biāo)準(zhǔn)以及相對應(yīng)的有效考核方法，亟待深入研究。與醫(yī)師相比，助產(chǎn)士與患者接觸更頻繁、更深入，要求具有親和、融洽的溝通交流技能；與護(hù)士相比，助產(chǎn)士的服務(wù)對象往往不是一般意義上的病人，而是“健康”的孕產(chǎn)婦，在溝通內(nèi)容和方式上更注重情緒疏導(dǎo)和情感關(guān)懷[2]。目前，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examinations, OSCEs)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients, SPs)的方法被認(rèn)為是能力評(píng)價(jià)的重要標(biāo)準(zhǔn)，并且這種基于實(shí)踐的溝通能力學(xué)習(xí)和評(píng)價(jià)將使醫(yī)療領(lǐng)域未來的從業(yè)者以及未來的病人們受益[3-4]。本研究將SPs與OSCEs進(jìn)行整合，參考適用了國際SP領(lǐng)域最新的指導(dǎo)意見(Standards of Best Practice，SOBP)并改造使用了醫(yī)患溝通領(lǐng)域的經(jīng)典量表(SEGUE)，設(shè)計(jì)了考察本科助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生溝通技能的考試，旨在了解助產(chǎn)學(xué)生溝通技能的現(xiàn)狀和存在的問題，以期為完善助產(chǎn)學(xué)生溝通技能考核評(píng)價(jià)方式、拓展標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦參與OSCEs的考試設(shè)計(jì)

2017年，國際標(biāo)準(zhǔn)化病人導(dǎo)師協(xié)會(huì)(The Association of Standardized Patients Educators，ASPE)發(fā)布了標(biāo)準(zhǔn)化病人參與醫(yī)學(xué)教育的最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)(SOBP)，包括五個(gè)方面：安全的工作環(huán)境；案例開發(fā)；SPs角色扮演、反饋和評(píng)估工具的培訓(xùn)；項(xiàng)目管理；專業(yè)發(fā)展[5]。為了能使標(biāo)準(zhǔn)化病人技術(shù)成功應(yīng)用于助產(chǎn)專業(yè)技能考試，本研究依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化病人研究領(lǐng)域最新的共識(shí)意見，做了如下的考試設(shè)計(jì)。

1.1 考試對象與考官

本次考試的考生為本科三年級(jí)完成臨床課程學(xué)習(xí)且即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的25名助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生，5人組成一組，以小組合作的形式進(jìn)行考試。在考試之前，他們沒有與真實(shí)病人或SP接觸、交流的經(jīng)驗(yàn)，因而通過本次SPs技術(shù)引入OSCEs的實(shí)踐，一方面便于發(fā)現(xiàn)學(xué)生在助產(chǎn)士-孕產(chǎn)婦互動(dòng)中存在的問題；另一方面幫助提高助產(chǎn)學(xué)生溝通技能。考官由2名專業(yè)教師和8名標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦組成，專業(yè)教師負(fù)責(zé)臨床技能的考核，標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦負(fù)責(zé)相關(guān)考站的角色扮演、溝通技能評(píng)價(jià)以及考試結(jié)束后的統(tǒng)一反饋。

1.2 考察內(nèi)容

考試依據(jù)本科助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生在臨床模擬環(huán)境下與標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦的互動(dòng)表現(xiàn)，考察其基本助產(chǎn)檢查操作、人際溝通交流、職業(yè)精神以及人文關(guān)懷等。另外由于學(xué)生以小組合作的形式參與OSCEs考試，前一站學(xué)生獲取信息和處理問題的能力可能直接影響到后面各站學(xué)生的表現(xiàn)，如：考生C寫出一份完善的病歷需要前兩站(病史采集、體格檢查)的考生通過良好的護(hù)患溝通提供有效的信息，這種方式也側(cè)面考察了學(xué)生信息收集分析能力、團(tuán)隊(duì)合作能力和解決問題的能力。這種表現(xiàn)考核評(píng)價(jià)，屬于Miller金字塔的“展示怎么做(Show How)”層次，SPs技術(shù)是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生在臨床環(huán)境下溝通技能表現(xiàn)的最佳方法[6]。

1.3 考站設(shè)置

根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和考察內(nèi)容，設(shè)有病史采集、體格檢查、病歷書寫、健康宣教和正常分娩5個(gè)考站。與常規(guī)OSCEs不同的是，本次考試的各考站并不是獨(dú)立設(shè)置考察學(xué)生某項(xiàng)技能的，每個(gè)考站是相互聯(lián)系，小組內(nèi)各考生的表現(xiàn)也是息息相關(guān)的，考生需要根據(jù)前面考站獲取的相關(guān)信息而有針對性開展該站的操作。前四站考試時(shí)間為10分鐘，正常分娩站25分鐘。除第三站病例書寫外，其余四站均有SPs參與，第二和四站是SPs技術(shù)和仿真模具的混合使用。由于資源、時(shí)間限制，考試分為兩個(gè)輪次，分別安排在兩間示教室中共同進(jìn)行。各考站設(shè)置安排見表1。

表1 助產(chǎn)學(xué)生OSCEs考站設(shè)置安排

注：“正常分娩”考站主要考察各組E考生助產(chǎn)技術(shù)的操作表現(xiàn)，B考生輔助巡臺(tái)，考官僅給E考生的技能操作和溝通表現(xiàn)評(píng)分。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦考前培訓(xùn)

由于本次考試各考站相互關(guān)聯(lián)、小組考核形式等特性，標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦至少應(yīng)保持以下三個(gè)層次的“標(biāo)準(zhǔn)化”：一是面對每名考生的“標(biāo)準(zhǔn)化”；二是兩個(gè)輪次之間的“標(biāo)準(zhǔn)化”；三是保證各考站之間的“標(biāo)準(zhǔn)化”。在天津醫(yī)科大學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化病人隊(duì)伍中，挑選8名表演、評(píng)價(jià)和反饋能力穩(wěn)定的SPs配合本次考試?？记伴_展了個(gè)案強(qiáng)化培訓(xùn)，包括講解考試流程、具體解析病例、示范檢查操作、明確評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，特別是病史要點(diǎn)、體位擺放關(guān)鍵點(diǎn)、考核觀察要點(diǎn)以及扣分和加分依據(jù)。無論考生在考試的哪一站，SPs都被培訓(xùn)以統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化的形式作出回應(yīng)，以保證考試的信度和效度[7]。

1.5 評(píng)價(jià)量表設(shè)計(jì)

在醫(yī)患溝通的評(píng)價(jià)體系中，量表作為一種非?？陀^、全面的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，可顯示出醫(yī)患溝通評(píng)價(jià)多元化的特征[8]。本次考試以SEGUE量表[9]為母版，為每一站標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦考官設(shè)計(jì)了溝通技能考核評(píng)價(jià)專用量表?？疾靸?nèi)容涉及SEGUE量表的五部分：準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解病人和結(jié)束問診，由于各考站對溝通技能的考察要求和內(nèi)容不同，評(píng)價(jià)量表的側(cè)重點(diǎn)也有所區(qū)別，每站溝通技能評(píng)價(jià)量表的具體考核內(nèi)容見表2。每站包括10項(xiàng)條目，按照0～2分評(píng)分，“0分”表示沒有做出，“1分”表示做出了行為但需要改進(jìn)，“2分”表示對考生的表現(xiàn)滿意。

表2 標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦溝通技能評(píng)價(jià)量表的具體考核內(nèi)容

2 標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦反饋分析

經(jīng)過反復(fù)觀看考試錄像帶，將8名標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦的考試反饋資料形成文本。每名SP反饋用時(shí)范圍是1分8秒到5分18秒，總用時(shí)26分15秒，平均每人用時(shí)約3分17秒；轉(zhuǎn)換成文本后，每名SP反饋內(nèi)容的字?jǐn)?shù)范圍是311至1 427字，總字?jǐn)?shù)為6 583字，平均每人反饋?zhàn)謹(jǐn)?shù)約823字。主要反饋問題如下：

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦首先是病人角色，其次才是考官

在臨床技能訓(xùn)練中，SPs通常發(fā)揮著模擬病人、考核者和指導(dǎo)者三種功能。以往的考試通常采用紙筆考試、多項(xiàng)選擇題和口試等形式，學(xué)生潛意識(shí)里習(xí)慣性地把SPs看作是助產(chǎn)技能考核的考官，忽視了SPs最基本的模擬病人角色。在考試過程中，學(xué)生更關(guān)注向SPs表現(xiàn)自己對問診流程的掌握程度，很少考慮留給病人提問的機(jī)會(huì)，忽視了病人主觀能動(dòng)性和溝通互動(dòng)的雙向性。標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦在反饋中提到學(xué)生“像是在與我一步步核對、推進(jìn)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的問診流程”。

2.2 助產(chǎn)士的服務(wù)對象是人(Person)，不是疾病(Disease)

產(chǎn)科護(hù)理中建設(shè)性溝通的關(guān)鍵方面在于善解人意的溝通方式，提供者回答問題的意愿，以及留出足夠的時(shí)間討論女性的問題[10]。但由于技能教學(xué)和訓(xùn)練中面對的大多數(shù)是沒有感情、沒有回應(yīng)的模擬人，學(xué)生缺乏與患者之間專業(yè)知識(shí)的溝通，只憑文字印象，機(jī)械、呆板地執(zhí)行臨床操作[11]。欠缺臨床經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)學(xué)生在實(shí)踐中經(jīng)常忽略病人的理解能力，單向輸出醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，甚至有阻止或打斷病人主動(dòng)提問的行為。標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦指出，“當(dāng)考生開展的護(hù)患溝通不太恰當(dāng)時(shí)，不僅沒有解答我的疑惑，更容易加重我對病情的擔(dān)憂和顧慮”。

2.3 深入推進(jìn)“以孕產(chǎn)婦為中心”的人文護(hù)理

隨著生物-心理-社會(huì)的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，助產(chǎn)醫(yī)學(xué)提倡以孕產(chǎn)婦為中心的人文護(hù)理理念，即使產(chǎn)婦在生理、心理、精神上處于滿意而舒適的狀態(tài)，盡量減少或降低不適程度，注重給予產(chǎn)婦人性化的關(guān)懷和照顧[12]。SPs多次用“暖心的舉動(dòng)”“有安全感”和“值得信賴”等表達(dá)對人文護(hù)理的認(rèn)可。但也指出有些關(guān)懷還停留在表層，比如：考生簡單機(jī)械地語言回應(yīng)產(chǎn)婦分娩喊疼，是相對流于形式的關(guān)懷，在這時(shí)候SPs更希望多一些誠摯的眼神交流和肢體接觸等鼓勵(lì)安撫，感受“以產(chǎn)婦為中心”的人文護(hù)理關(guān)懷。

3 思考與下一步改進(jìn)

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦實(shí)踐的優(yōu)勢

有研究顯示，我國本科護(hù)生的溝通能力整體處于中等水平，遇到溝通困境時(shí)的應(yīng)變能力、處理技巧較差，從而導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量降低、護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生率上升[13]。因而，本次標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦參與助產(chǎn)考試的實(shí)踐，有利于全面了解助產(chǎn)護(hù)生臨床技能和溝通人文的掌握水平，為學(xué)生綜合能力的提高和助產(chǎn)教學(xué)的改進(jìn)指明了方向。

實(shí)踐成本低，效果較好。本次助產(chǎn)技能考試將SPs技術(shù)與OSCEs結(jié)合，對SPs進(jìn)行劇本案例培訓(xùn)后(特別是技能操作和人文關(guān)懷的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn))，在示教室中開展實(shí)踐，使未經(jīng)歷過臨床實(shí)習(xí)的助產(chǎn)學(xué)生體驗(yàn)了區(qū)別于人體模型的標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦，提供了低成本、高質(zhì)量的助產(chǎn)技能考試設(shè)計(jì)模板。

SPs技術(shù)與模具的結(jié)合使用，增強(qiáng)情景真實(shí)感。在第二、五站的考試中，助產(chǎn)護(hù)生需要在操作模具的同時(shí)，對標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦的反應(yīng)做出恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng)，比之簡單的模具操作，更具真實(shí)感，有利于促進(jìn)護(hù)生人文素養(yǎng)的養(yǎng)成。

助產(chǎn)護(hù)生的團(tuán)隊(duì)合作能力得到培養(yǎng)?？忌?人一組共同參與OSCEs各考站的形式，促進(jìn)護(hù)生之間學(xué)會(huì)傾聽、充分討論并相互合作，為護(hù)生順利適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)奠定基礎(chǔ)。

標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦的有益反饋具有重要意義。標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦的反饋促進(jìn)護(hù)生充分了解臨床助產(chǎn)工作中可能出現(xiàn)的種種狀況，整合并反思自己的參與體驗(yàn)，改善其未來的臨床實(shí)踐[14]。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦實(shí)踐存在的問題

本次考試設(shè)置各考站為同一案例主角的連續(xù)任務(wù)，即通過對主角的問診和體檢結(jié)果，進(jìn)行病歷書寫，隨后根據(jù)病歷對主角開展健康宣教，最后是該主角的分娩操作。然而，鑒于簡易化的考前培訓(xùn)和有限的準(zhǔn)備時(shí)間，8名標(biāo)準(zhǔn)化孕產(chǎn)婦分別承擔(dān)其中一站的任務(wù)，扮演相同的案例角色，但考生們在認(rèn)知和實(shí)踐上難以將各考站的SPs視為同一角色，因而出現(xiàn)了后面考站的考生重復(fù)詢問前面涉及信息(包括患者基本信息和病史信息等)的情況。

在今后的探索實(shí)踐中，需要在考前向考生提前聲明并強(qiáng)調(diào)SPs涉及考站的具體安排。同時(shí)也需按照SOBP的標(biāo)準(zhǔn)不斷推進(jìn)SPs項(xiàng)目的品質(zhì)，重點(diǎn)訓(xùn)練SPs的有效反饋能力，探索模擬人與SPs結(jié)合的混合模擬形式，以滿足臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和高級(jí)別臨床技能考試的要求。