應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療先天性心臟病的早期價(jià)值分析

陳文烽

（廈門(mén)市第三醫(yī)院，福建廈門(mén)361000）

傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)實(shí)為一種用于治療先天性心臟病的成熟且安全的心臟外科術(shù)式，但存在較大的手術(shù)切口，術(shù)后會(huì)對(duì)患者美觀造成較大影響。近年，伴隨手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展與更新，實(shí)施微創(chuàng)心臟手術(shù)治療，能較好的對(duì)手術(shù)傷口加以隱藏，并得到較好的安全性與美觀度[1]。現(xiàn)階段，微創(chuàng)心臟手術(shù)已經(jīng)成為成人或兒童先天性心臟病治療的首選術(shù)式。本次研究針對(duì)本院于2014年11月-2017年12月收治的224例先天性心臟病患者，以分組對(duì)照組方式，探討開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)的早期應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床對(duì)象

于2014年11月-2017年12月期間，選取本院收治的224例先天性心臟病患者，按數(shù)字表隨機(jī)分為兩組，每組112例，觀察組中，男性36例，女78例，平均年齡（30.6±11.9）歲；68例房間隔缺損，40例室間隔缺損，3例部分心內(nèi)膜墊缺損，3例Ebstein畸形；對(duì)照組中，男性35例，女79例，平均年齡（30.4±11.7）歲；67例房間隔缺損，39例室間隔缺損，4例部分心內(nèi)膜墊缺損，4例Ebstein畸形。兩組年齡、性別、病癥類(lèi)型等資料對(duì)比，無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)治療。觀察組行微創(chuàng)手術(shù)治療，針對(duì)Ebstein畸形、肺靜脈異位引流、膜周部室間隔缺損、房間隔缺損、主動(dòng)脈竇瘤破裂者，麻醉后，取仰臥位，抬高右側(cè)胸壁（30°），下垂右臂，平行于腋中線，且外展，將右胸側(cè)壁充分暴露。雙腔氣管插管，置體外除顫電極。實(shí)施肝素化之后，麻醉醫(yī)師把16F或14F插管，從右靜脈插入至上腔靜脈，于食管超聲作用與引導(dǎo)下，置上腔靜脈右心房交界位置，不進(jìn)右心房。對(duì)腹股溝作一縱向切口，分別對(duì)靜脈、股東實(shí)施游離，將6F動(dòng)脈管插入股動(dòng)脈，而將21F靜脈管插入股靜脈，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)的體外循環(huán)。于食管超聲引導(dǎo)下，把下腔靜脈管留置在下腔靜脈右心房的交合處，不進(jìn)右心房。而在右側(cè)第4肋間，作一橫切口，長(zhǎng)度為2.5～7.0cm，若為年輕女性，需規(guī)避乳腺組織，避免造成損傷。將要打開(kāi)胸腔時(shí)，萎陷右肺，左側(cè)單肺通氣，將特殊胸壁牽開(kāi)器、軟組織牽開(kāi)器置入，撐開(kāi)且避免對(duì)肋骨造成損傷。于右側(cè)膈神經(jīng)上方約2cm位置處，將心包切開(kāi)，將主動(dòng)脈根部、右上肺靜脈及右心房暴露；于腋中線第5肋間，作一切口，長(zhǎng)度為1cm，將心包牽引線與左心引流管置入；于腋中線第3肋間，作一切口（1.5cm），將胸主動(dòng)脈阻斷鉗置入，置管用作右心房切開(kāi)后CO2的注入。主動(dòng)脈前壁縫荷包線，并將心臟停搏液灌注針管插入，而對(duì)于上下腔靜脈，則實(shí)施套帶。并行循環(huán)，對(duì)上、下腔靜脈予以阻斷，將右心房切開(kāi)，于心臟跳動(dòng)狀態(tài)下，實(shí)施房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)；或?qū)⑸鲃?dòng)脈阻斷，經(jīng)主動(dòng)脈根部，對(duì)心臟停搏液進(jìn)行灌注，當(dāng)心臟停搏之后，實(shí)施房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、部分心內(nèi)膜墊缺損修補(bǔ)術(shù)、膜周部室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、Ebstein畸形矯治等。

針對(duì)干下型室間隔缺損者，抬高左側(cè)胸壁（30°），于左側(cè)第3勒間，作一橫切口，而對(duì)于右側(cè)，則行單肺通氣，阻斷主動(dòng)脈，而對(duì)其根部采用心臟停搏液灌注。心臟停搏，經(jīng)過(guò)肺動(dòng)脈橫切口，修補(bǔ)缺損，且對(duì)肺動(dòng)脈切口進(jìn)行縫閉。全部操作均于直視下進(jìn)行，當(dāng)左心及主動(dòng)脈根部排氣后，復(fù)跳心臟。將體外循環(huán)撤除，留置胸腔引流管與心包引流，逐層將胸關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察與比較兩組重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、胸部切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間等指標(biāo)，來(lái)判斷兩組手術(shù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)輸血率、住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后美觀滿(mǎn)意度及胸部切口長(zhǎng)度等較對(duì)照組，均優(yōu)于后者（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)治療效果對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)治療效果對(duì)比（±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)（n）112 112住重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間（h）27.2±8.7 16.4±8.4 5.291＜0.05術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間（h）16.2±4.7 10.2±2.9 4.365＜0.05胸部切口長(zhǎng)度（cm）19.5±2.5 5.2±2.0 6.893＜0.05住院時(shí)間（d）9.0±1.6 5.1±2.1 4.509＜0.05

3 討論

傳統(tǒng)正中開(kāi)胸治療實(shí)為一種比較簡(jiǎn)單且常用的治療先天性心臟病的手術(shù)方法，但此術(shù)式存在著較大的組織損傷，出血也較多，手術(shù)瘢痕會(huì)對(duì)美觀度造成影響，因而會(huì)影響到患者心理健康，特別是兒童、女性。而導(dǎo)管介入治療微創(chuàng)除了治療效果好之外，還有比較突出的美容效果，但針對(duì)那些不適宜介入治療的患者，微創(chuàng)外科手術(shù)乃為最理想方式。

現(xiàn)階段，已出現(xiàn)許多可供先天性心臟病微創(chuàng)手術(shù)切口的選擇方式，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、結(jié)果基本相當(dāng)于正中開(kāi)胸手術(shù)，比較常用的有右前外胸部小切口、胸骨下段小切口及腋下小切口。針對(duì)右腋下切口來(lái)講，其相比于右胸小切口入路主動(dòng)脈更深，在腔靜脈插管，或者是主動(dòng)脈插插管時(shí)，會(huì)更為復(fù)雜，所以，有報(bào)道提議對(duì)＞14歲人群，特別是肥胖患者，不可采用此切口[2]。針對(duì)胸骨下段小切口而言，雖然能夠較好的顯露整個(gè)心臟，但針對(duì)女性患者，其美容效果相比右前外胸部小切口，要更為顯著。所以，本文采用靜脈、股動(dòng)及頸內(nèi)靜脈插管，構(gòu)建體外循環(huán)技術(shù)，此方法操作簡(jiǎn)單且安全，因無(wú)需從切口內(nèi)插管，所以，切口更小，術(shù)后恢復(fù)更快。

術(shù)前經(jīng)血管超聲檢查，如果顯示患者存在動(dòng)脈病變，如主動(dòng)脈瘤、閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化等，僅能放棄股動(dòng)脈插管，將胸部切口擴(kuò)大，直接插管主動(dòng)脈，構(gòu)建體外循環(huán)[3]。在此過(guò)程中，需要將股靜脈病變排除掉，比如靜脈插管禁忌癥（深靜脈血栓等）。經(jīng)股靜脈插管與頸內(nèi)靜脈插管，實(shí)現(xiàn)上下腔的靜脈引流，當(dāng)將上下腔靜脈阻斷之后，右心房中沒(méi)有管道阻礙，有更加清晰的房間隔邊緣顯露，更容易縫合；而針對(duì)下腔型或上腔型房間隔缺損者，當(dāng)將上、下腔靜脈阻斷后，可能難以對(duì)缺損的上、下緣進(jìn)行辨別，此時(shí)，可以先不上下阻斷胸腔靜脈，而是對(duì)靜脈管位置加以調(diào)整，增加靜脈負(fù)壓引流，并營(yíng)造優(yōu)質(zhì)術(shù)野環(huán)境，最終完成缺損修補(bǔ)手術(shù)。

由本次研究結(jié)果可知，采用微創(chuàng)手術(shù)治療后，觀察組在手術(shù)輸血率、住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后美觀滿(mǎn)意度及胸部切口長(zhǎng)度等方面，均優(yōu)于對(duì)照組。由此得知，針對(duì)先天性心臟病患者，開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)治療，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)速度快。