胰腺及胰周囊性病變的影像學(xué)鑒別診斷

魯學(xué)婷，方杰，李之豪，王海寶

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，安徽合肥 230022；*通訊作者 王海寶 wanghaibao916@163.com

胰腺及胰周囊性病變的發(fā)病率較低，其中胰腺囊性病變的總患病率約為2.5%[1]。兩者種類多樣，臨床表現(xiàn)無特異性，容易誤診。胰腺及胰周囊性病變指上皮和（或）間質(zhì)組織形成的腫瘤或非腫瘤性含囊腔的病變。胰腺內(nèi)囊性病變主要包括胰腺囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intra-ductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）、實(shí)性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary neoplasm，SPN）、漿液性囊腺瘤（serous cystic neoplasm，SCN）、黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，PNET）囊變等；胰周囊性病變主要包括神經(jīng)鞘瘤囊變、囊性淋巴管瘤等。既往研究報(bào)道的胰腺囊性病變主要是涉及實(shí)性成分相對(duì)較多的病變[2]；但對(duì)于胰腺及胰周實(shí)性較少的囊性病變（囊性>75%）影像學(xué)診斷及鑒別診斷較為困難。本研究回顧性分析胰腺及胰周明顯囊性病變的相關(guān)影像學(xué)特征，為提高其影像學(xué)診斷準(zhǔn)確性提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析 2016年1月—2018年9月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科48例手術(shù)病理證實(shí)為胰腺及胰周囊性病變患者的臨床及影像學(xué)資料，其中男19例，女29例；平均年齡（44.5±11.7）歲。胰腺內(nèi)囊性病變34例，其中真性囊腫2例、假性囊腫5例、IPMN 6例、SPN 5例、SCN 8例、MCN 5例、PNET 囊變1例、胰腺癌2例；胰周囊性病變14例，其中淋巴管瘤4例、神經(jīng)鞘瘤囊變3例、囊性畸胎瘤4例、嗜鉻細(xì)胞瘤囊變2例、間質(zhì)瘤囊變1例。48例患者中，27例行MRI檢查、18例行CT檢查，3例同時(shí)行MRI 及CT檢查。本組患者主要臨床表現(xiàn)包括上腹部不適或腹脹17例、腹痛或隱痛20例、腰部不適感6例、頭暈心悸2例、腹部捫及包塊3例。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HDx 3.0T MRI 掃描儀。檢查前禁食、禁水6 h，所有患者均行軸位T1WI、T2WI和T2WI 冠狀位、多期增強(qiáng)T1WI。T1WI 采用LAVA 序列，掃描參數(shù)：TR 2.6 ms，TE 1.2 ms，TI 5.0 ms，層厚5～7 mm；T2WI 采用脂肪抑制FSE 序列，掃描參數(shù)：TR 6316 ms，TE 90 ms，層厚5～7 mm。平掃后經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺0.1 mmol/kg，流速2.0 ml/s，獲得軸位動(dòng)脈期 15～20 s、門靜脈期 55～90 s 和延遲期180～240 s 及T1WI 冠狀位門靜脈期增強(qiáng)圖像，成像參數(shù)同平掃LAVA T1WI。

采用GE LightSpeed pro 64 層螺旋CT 機(jī)，管電壓120 kV，管電流450 mA，層厚及層間距均為5 mm。所有患者檢查前需禁食8～12 h。對(duì)比劑采用碘海醇（含碘300 mg/ml），以3 ml/s 行動(dòng)脈期（20～30 s）、靜脈期（50～60 s）及平衡期（120～180 s）掃描。

1.3 影像學(xué)診斷 經(jīng) 2 位副主任及以上高年資醫(yī)師審閱。如有異議，則討論后達(dá)成一致。觀察指標(biāo)包括病灶邊緣與胰腺夾角或與胰腺延長(zhǎng)線夾角（>90°為鈍角、<90°為銳角）、胰胰腺走行（腺偏離正常解剖位置即走行改變）、胰腺“蛇吞蛋”征（胰腺內(nèi)或周圍病變壓迫胰腺實(shí)質(zhì)，胰腺被撐開樣改變）、病變最大直徑位置（分為胰腺主體內(nèi)、外兩類）、胰管是否擴(kuò)張（胰管直徑>2 mm 為擴(kuò)張、≤2 mm 為不擴(kuò)張）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胰腺及胰周囊性病變影像學(xué)比較 兩組患者病變與胰腺夾角、病變最大直徑位置、“蛇吞蛋”征、胰管擴(kuò)張情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而在胰腺走行方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 胰腺內(nèi)囊性病變的影像學(xué)表現(xiàn) 本組胰腺內(nèi)囊性病變34例，包含8種不同組織學(xué)類型，不同類型病變的發(fā)生部位、性別比、有無出血或鈣化、平掃及強(qiáng)化特點(diǎn)見表2 及圖1～3。

表1 胰腺及胰周囊性病變相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)比較[例（%）]

表2 胰腺內(nèi)囊性病變一般情況及影像學(xué)特征

圖1 男，40 歲，胰腺假性囊腫。CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期囊液信號(hào)不均，可見分層（箭），胰尾部可見“蛇吞蛋”征（箭頭，A）；門靜脈期冠狀位重建病變最大直徑位于胰腺內(nèi)（箭頭，B）

圖2 女，54 歲，寡囊型漿液性囊腺瘤。T2WI 見胰頭區(qū)囊性病變（箭，A）；T1WI 增強(qiáng)囊壁輕度強(qiáng)化，囊壁周圍可見2 枚小囊腫（箭），病變與胰腺夾角為鈍角（箭頭，B）

圖3 女，30 歲，黏液性囊腺瘤。T1WI 橫斷位平掃見胰尾部低信號(hào)（箭，A）；T1WI 橫斷位增強(qiáng)掃描后可見“蛇吞蛋”征（箭，B）；病變中心粗分隔延遲強(qiáng)化（箭，C）

2.3 胰周囊性病變的影像學(xué)表現(xiàn) 本組胰周囊性病變14例，其中神經(jīng)鞘瘤3例，2例位于胰腺后方，起源于脊神經(jīng)根；1例位于右側(cè)腹腔，起源于腹腔神經(jīng)節(jié)，此病灶幾乎完全囊變，呈均勻長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)，增強(qiáng)后囊壁可見輕度延遲強(qiáng)化。淋巴管瘤4例均起源于淋巴管，其中2例位于胰頭右前方腹腔內(nèi)，2例位于腹膜后間隙。4例病變均有分隔，MRI 囊液成長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2 信號(hào)，增強(qiáng)后囊壁及分隔可見輕度強(qiáng)化。囊性畸胎瘤4例，病灶均位于腹膜后，起源于多功能生殖細(xì)胞，腫塊內(nèi)可見脂肪、軟組織及鈣化密度，增強(qiáng)后實(shí)性部分可見均勻輕度延遲強(qiáng)化。胃間質(zhì)瘤囊變1例起源于胃底，囊壁可見少許實(shí)性軟組織結(jié)節(jié)且延遲強(qiáng)化（圖4）。嗜鉻細(xì)胞瘤囊變2例均起源于左側(cè)腎上腺，少許實(shí)性位于邊緣且明顯強(qiáng)化（圖5）。

圖4 男，50 歲，胃間質(zhì)瘤。CT 示胰腺體尾旁囊性病變，動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化（箭，A）；MRI T1WI 增強(qiáng)囊壁實(shí)性成分強(qiáng)化（箭，B）；T1WI 冠狀位增強(qiáng)可見病灶與胰腺夾角為銳角（箭，C）

圖5 女，64 歲，左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。CT 增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶邊緣實(shí)性成分明顯強(qiáng)化（箭，A）；病變與胰腺的夾角為銳角（箭頭，A、B）；門靜脈期病灶邊緣實(shí)性成分強(qiáng)化程度減低（箭，B）；病變的最大直徑位于胰腺外（箭，C）

3 討論

胰腺及胰周囊性病變相對(duì)少見，但種類繁多，尤其當(dāng)病變囊性成分較多時(shí)，影像學(xué)表現(xiàn)有重疊，臨床診斷有一定的困難。近年，影像學(xué)對(duì)胰腺囊性病變的檢出率明顯升高[3]。CT 及MRI 可以較好地顯示病變的部位、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系。MRI 對(duì)囊壁、囊內(nèi)分隔及壁結(jié)節(jié)的顯示優(yōu)于CT；CT 在判斷脂肪及鈣化方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。兩者結(jié)合可為臨床進(jìn)一步診療提供幫助。

3.1 胰腺內(nèi)、外囊性病變的鑒別 胰周，尤其是體積較大或浸潤(rùn)性病變較難與胰腺來源的病變鑒別，除非與胰腺之間存在明顯的界面[4]。本研究主要從病灶最大直徑位置、病灶與胰腺夾角、胰腺走行、胰管擴(kuò)張程度、胰腺“蛇吞蛋”征等方面鑒別胰腺及胰周囊性病變。①病灶最大直徑位置：本研究胰腺組大多數(shù)（61.8%）病變最大直徑位于胰腺內(nèi)，呈膨脹性生長(zhǎng)，38.2%的病變最大直徑在胰腺外，可能與部分病灶較大或呈外生性生長(zhǎng)有關(guān)；胰周病變主體常位于胰腺外。本研究中胰周組 85.7%的病變最大直徑位于胰腺外，2例（14.3%）病變最大直徑位于胰腺內(nèi)，其病變體積均較小，可能張力較大，局部突入胰腺內(nèi)。②病變與胰腺夾角：胰周病變對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)有壓迫，局部與胰腺常成銳角。本研究中胰周組85.7%的病變與胰腺夾角為銳角，2例（14.3%）病變與胰腺夾角為鈍角，均為淋巴管瘤，可能與其匍匐性生長(zhǎng)方式有關(guān)。胰腺內(nèi)病變膨脹性的生長(zhǎng)方式使得病變與胰腺形成鈍角多見。本研究中胰腺內(nèi)組67.6%的病變與胰腺夾角為鈍角，32.4%的病變與胰腺夾角為銳角，這可能與部分病變以外生性生長(zhǎng)為主有關(guān)。③胰腺走行：胰周病變對(duì)胰腺壓迫程度較重時(shí)，對(duì)胰腺產(chǎn)生推移，其走行容易發(fā)生改變。本研究中胰周組與胰腺組對(duì)胰腺走行改變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本組病例多為囊性病變、質(zhì)地較軟有關(guān)。④胰管擴(kuò)張：胰腺本身發(fā)生病變時(shí)易壓迫或侵犯胰管使得胰管擴(kuò)張。本研究中胰腺組58.8%的病變胰管擴(kuò)張，而41.2%的病變胰管不擴(kuò)張，這可能由于本研究多為質(zhì)地較軟的囊性病變有關(guān)，且部分病變以外生性生長(zhǎng)為主；胰周病變不容易壓迫或侵犯胰管，胰管一般不擴(kuò)張（78.6%），21.4%的胰周病變胰管擴(kuò)張，這些病變均與胰頭關(guān)系密切，可能壓迫主胰管造成遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張。⑤“蛇吞蛋”征：為胰腺內(nèi)病變較特征性的表現(xiàn)。本研究中胰腺組 61.8%的病變見“蛇吞蛋”征，與既往報(bào)道相符[5]；13例（38.2%）病變未見此征象，其中8例體積較大，5例位置表淺，呈外生性生長(zhǎng)，推測(cè)“蛇吞蛋”征可能與病變體積、生長(zhǎng)方式及位置有關(guān)；胰周組92.9%的病變無“蛇吞蛋”征，僅1例（7.1%）畸胎瘤有此征象，可能由于腫瘤較硬，突入胰腺體尾部。

3.2 胰腺及胰周囊性病變的影像學(xué)診斷 本研究胰腺囊性病變中，假性囊腫80%為男性，60%既往有急性胰腺炎病史，并可見液-液分層，與既往研究一致[6]。本組IPMN 中女性占33.3%，男女之比約為3∶2，病變沿胰管分布呈葡萄串狀，與既往報(bào)道相符[7]。SPN 好發(fā)于育齡期女性，多見于胰腺體尾部[8]。本組病例均為女性，且80%位于體尾部；囊性SPN 較少見，假包膜為其特征性表現(xiàn)[8-9]。本組SPN 中80%的病變有假包膜。SCN 好發(fā)于中老年女性[10]，本組SCN 均為中老年女性。SCN 在病理上微囊型和寡囊型常見，微囊型最多見，由多個(gè)無數(shù)小囊構(gòu)成。本組中2例見星芒狀瘢痕和鈣化灶。寡囊型一般容易誤診為 MCN。本研究中2例寡囊型SCN 均可見沿囊壁排列的微小囊腫，這種表現(xiàn)較MCN 具有特異性。MCN 瘤體內(nèi)分隔及壁結(jié)節(jié)均較 SCN 多見。本組 MCN 均可見分隔及壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后囊壁、分隔及壁結(jié)節(jié)呈中度強(qiáng)化，與以往報(bào)道一致[11]。本組中 1例 MCN 可見蛋殼樣鈣化，蛋殼樣鈣化對(duì)MCN 診斷有特異性[12]。PNET 為富血供腫瘤，囊變較少見，本組1例病變發(fā)生囊變壞死，呈環(huán)形車輪狀強(qiáng)化，與既往報(bào)道類似[13-14]。

胰周囊性病變中神經(jīng)鞘瘤較罕見，容易發(fā)生囊變，有完整的包膜，呈延遲性強(qiáng)化[15]。本組1例神經(jīng)鞘瘤幾乎完全囊變，囊壁見極少量的腫瘤實(shí)性成分，容易誤診為囊腫。因此，當(dāng)囊壁伴有實(shí)性成分時(shí)應(yīng)多考慮非囊腫性病變。囊性淋巴管瘤體積較大。本組3例直徑均大于10 cm，病變不侵犯周圍組織，腫塊常沿周圍組織間隙呈匍匐性生長(zhǎng)[16]。

總之，病變與胰腺夾角、胰腺“蛇吞蛋”征、胰管擴(kuò)張、病變最大直徑位置等特征可有助于胰腺內(nèi)、外囊性病變的鑒別診斷。本研究的局限性在于部分囊性病變病例數(shù)相對(duì)偏少。未來需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步總結(jié)其影像學(xué)特點(diǎn)，可能有助于不同病種的鑒別診斷。