1 470 nm半導(dǎo)體激光對74例大體積前列腺增生(>80 mL)患者的療效分析

王曦龍，章 俊，史朝亮，張躍輝，張燕賓，屠民琦，施國偉

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院泌尿外科，中國上海 200240)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性人群中的高發(fā)病，隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，其發(fā)病率勢必進(jìn)一步增高。有流行病學(xué)研究顯示，60以上男性BPH患病為50%，而80歲以上人群高達(dá)80%，其中有下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)需要處理的約占患病人群的30%[1]。根據(jù)我國數(shù)據(jù)顯示，50～59歲年齡段患病率為29%，80歲以上患病率69.2%[2]，BPH如不治療，任其自然發(fā)展可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如尿潴留、膀胱結(jié)石、血尿等，最終可導(dǎo)致腎功能衰竭，是影響我國居民健康的重要疾病[1,3]。BPH發(fā)病初期癥狀輕微時首選藥物治療，當(dāng)藥物無法控制LUTS癥狀或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時需要手術(shù)治療，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)依然是目前手術(shù)治療中重度BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。盡管TURP技術(shù)成熟，成功率高，但其仍然存在著出血、包膜穿孔、電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)、尿失禁等并發(fā)癥，且在過去的30年間，這些并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有明顯的下降，維持在15%～18%[5-6]，尤其是在處理大體積前列腺增生(>80 mL)時，因腺體血供豐富、術(shù)中視野不清、腺體移位、手術(shù)時間較長等原因，TURP并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)一步提高，效果不甚理想。在我國，因居民壽命延長、缺乏良好的健康意識等原因，大體積前列腺較為常見，故尋找一種科學(xué)合理的處理大體積前列腺增生的術(shù)式顯得尤為急迫[7]。目前對于大于80 mL前列腺的最適宜手術(shù)方式并無定論，可供選擇的術(shù)式較多，有傳統(tǒng)開放手術(shù)、經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(plasmakinetic enucleation of prostate，PKEP)、鈥激光、綠激光、銩激光、980 nm半導(dǎo)體激光、1 470 nm半導(dǎo)體激光等，各種術(shù)式及設(shè)備各有利弊。筆者課題組先后使用等離子、鈥激光、綠激光、980 nm半導(dǎo)體激光、1 470 nm半導(dǎo)體激光嘗試前列腺剜除術(shù)，有較為全面的了解，我們的前期研究發(fā)現(xiàn)1 470 nm半導(dǎo)體激光止血效果好、汽化切割效率高、手術(shù)方式多樣、并發(fā)癥少，是一種安全有效的治療BPH的手段[8]。在此基礎(chǔ)上，本研究自2016年1月至2018年1月，共納入體積>80 mL的BPH患者74例，采用1 470 nm半導(dǎo)體激光行經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(diode laser enucleation of prostate，DiLEP)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計2016年1月至2018年1月復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院泌尿外科大體積BPH患者74例，前列腺體積均超過80 mL，所有患者均存在中重度LUTs，手術(shù)指征明確[9]，所有患者均簽署知情同意書并通過我院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄、前列腺癌、既往尿道或前列腺手術(shù)史。所有患者術(shù)前均完善尿常規(guī)、直腸指檢、前列腺特異性抗原(prostate special antigen，PSA)、泌尿系超聲、尿動力學(xué)檢查。前列腺體積由經(jīng)直腸超聲測得三徑計算得來，計算公式為，前后徑×左右徑×上下徑×π/6。如懷疑患有前列腺癌，則行穿刺活檢以排除?；颊呋九R床資料包括年齡、前列腺體積、PSA、最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、殘余尿(postvoiding residual，PVR)、國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score，IPSS)、生活質(zhì)量評分(Quality of Life，QoL)等。圍手術(shù)期參數(shù)如手術(shù)時間、術(shù)后沖洗時間、留置導(dǎo)尿時間、住院時間、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白及鈉離子數(shù)值均詳細(xì)統(tǒng)計。所有手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)后出血導(dǎo)致的輸血、TURS、包膜穿孔、尿道狹窄也詳細(xì)記錄。所有患者術(shù)后3個月及6個月時均門診隨訪。

1.2 儀器與設(shè)備激光設(shè)備采用武漢奇致激光技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的1 470 nm激光治療系統(tǒng)及550～600 μm直出式光纖，激光最大功率150 W，配套使用F26 Hawk 30°激光切除鏡，組織粉碎器為Hawk大白鯊組織刨削粉碎系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法術(shù)前仔細(xì)評估患者情況，積極治療患者并發(fā)病，改善患者全身情況，使其能耐受手術(shù)。手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師完成，均采用全身麻醉，取截石位，1 470 nm激光功率設(shè)置為120 W用于剜除術(shù)、30 W用于止血，沖洗液采用生理鹽水。如患者合并膀胱結(jié)石，先行膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)，但碎石時間不計入前列腺手術(shù)時間。直視下進(jìn)鏡，觀察膀胱三角、膀胱頸口、精阜、尿道括約肌等結(jié)構(gòu)，評估前列腺增生情況。剜除方式采用“三葉弧形推進(jìn)法”在5、7點處自膀胱頸口向精阜方向切開前列腺，深達(dá)包膜，打溝過程中可用鏡體向兩側(cè)推撥腺體幫助更好地尋找包膜層。兩條溝在精阜前方匯合，在精阜前方沿包膜層面向膀胱方向推撥中葉，直至中葉完全脫落進(jìn)入膀胱。在12點方向自膀胱頸口向精阜方向切開腺體直達(dá)包膜層面，不超過精阜平面。在精阜左側(cè)找到前列腺包膜平面，逆時針向十二點方向推撥左側(cè)葉，待精阜水平面上左側(cè)葉與包膜分離后，再將左側(cè)葉向膀胱頸方向推撥直至腺體完全游離并進(jìn)入膀胱。再依同法順時針剜除右側(cè)葉并推入膀胱。觀察創(chuàng)面及尖部，汽化消融包膜及尖部上殘留的小塊腺體，遇有出血，以30 W功率凝固止血。最后，用粉碎器粉碎膀胱內(nèi)的腺體并吸出。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般臨床資料共74例患者納入研究，其中合并高血壓29例、糖尿病8例，既往腦血管意外7例、心律失常5例、慢性肺部阻塞性疾病4例、冠心病心功能不全6例，合并2種以上基礎(chǔ)疾病19例，特別需要提出的是，有5例患者口服單抗阿司匹林，2例患者口服雙抗阿司匹林+氯匹格雷，均不需術(shù)前停藥，也不需低分子肝素替代，術(shù)后第2天恢復(fù)服藥。所有患者年齡為57～97(75.1±8.6)歲,前列腺體積80～240(113.1±30.6)mL，術(shù)前IPSS 18～31(24.8±3.2)，術(shù)前QoL 3～6(4.8±0.7)，術(shù)前PVR 20～770(336.4±253.5)mL，術(shù)前Qmax2.5～10.2(5.5±1.9)mL/s。

2.2 患者的圍手術(shù)期資料74例患者手術(shù)時間60～185(104.9±25.1)min，膀胱沖洗時間6～66(22.1±9.8)h，留置導(dǎo)尿時間1～7(3.2 ± 1.1)d，住院時間5～11(8.3±1.1)d，術(shù)后2 h血紅蛋白下降1～25(11.4±5.6)g/L，術(shù)后2 h血清鈉離子下降0～8(2.6±1.7)mmol/L。術(shù)中無中轉(zhuǎn)開放及TURP，無直腸、膀胱穿孔，無TURS，術(shù)中無明顯出血，術(shù)后無輸血，10例患者(13.5%)發(fā)生術(shù)后一過性尿路刺激癥，經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后隨訪情況術(shù)后3個月及6個月隨訪，IPSS、 QoL、 Qmax及PVR(mL)均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。術(shù)后5例患者(6.76%)出現(xiàn)暫時性尿失禁，經(jīng)凱格爾運(yùn)動及盆底電刺激治療后尿控恢復(fù)正常，無永久性尿失禁，1例患者(1.35%)術(shù)后發(fā)生尿道口狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張后排尿恢復(fù)正常，無膀胱頸口攣縮，無出院后再次出血。術(shù)后隨訪所有患者，有性生活者31人(41.9%)，其中逆行射精患者6人(19.4%)。

表1 74例BPH患者手術(shù)前后IPSS、QoL、Qmax和PVR的比較

與術(shù)前比較：*P<0.01；與術(shù)后3個月比較：#P<0.05。

3 討 論

BPH手術(shù)方式多樣，及時發(fā)現(xiàn)及時處理預(yù)后理想。但大體積前列腺一直是臨床醫(yī)生所面臨的棘手問題，學(xué)術(shù)界對于大體積前列腺的標(biāo)準(zhǔn)一般界定為80 mL，前列腺體積越大，手術(shù)難度越高、風(fēng)險越大，圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率也相應(yīng)增高[7，10]。針對大體積BPH的合適的手術(shù)方式爭議較多，對于標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式并無定論，TURP是處理30～80 mL前列腺時的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，但當(dāng)前列腺體積>80 mL時，TURP帶來的術(shù)中出血、包膜穿孔、TURS及術(shù)后復(fù)發(fā)等問題亦無法回避[11]，所以筆者課題組致力于尋找一種適合于大體積BPH的安全有效的術(shù)式。

在過去的65年間，開放手術(shù)依舊是大體積前列腺的推薦手術(shù)方案，具有視野清晰、切除徹底等優(yōu)點，但存在著出血量大、康復(fù)時間長等缺點，嚴(yán)重限制了其該術(shù)式的臨床應(yīng)用[7]。而PKEP剜除大體積前列腺，手術(shù)時間短、殘留腺體少，是一種有效且安全的手術(shù)方式，但與1 470 nm激光相比，PKEP出血較多，膀胱刺激癥狀較重，留置導(dǎo)尿及住院時間較長[7，12]。鈥激光發(fā)射方式為脈沖式，具有良好的組織微爆破功能，組織創(chuàng)面新鮮光滑、殘留組織少是其獨特的優(yōu)點。其波長為2 100 nm，能量僅被水吸收，不被血紅蛋白吸收，故其組織凝固功能較差，止血效果不理想，難以駕馭，且繼續(xù)難度高，學(xué)習(xí)曲線長，曾有報道需200例達(dá)到穩(wěn)定平臺[13-14]。綠激光的波長位于532 nm，發(fā)射方式為連續(xù)式，僅被血紅蛋白吸收，具有良好的汽化及組織凝固效果，術(shù)中出血少、視野清晰，易掌握，但手術(shù)時間較長，手術(shù)時前列腺凝固層厚達(dá)1.5 mm，術(shù)后創(chuàng)面焦痂脫落可引起強(qiáng)烈的尿路刺激癥及術(shù)后遲發(fā)性出血[15]。

1 470 nm DiLEP治療大體積BPH療效確切，安全性高。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中，1 470 nm激光在對組織進(jìn)行汽化切割過程中對于大部分小血管有瞬時凝固封閉作用，不需停止剜除進(jìn)程而專門止血;對于較大的血管或出血點，激光的止血效果亦極為確切，極少發(fā)生其他激光止血過程中出現(xiàn)的包膜穿孔，血竇破裂反而加重出血等情況。這是因為1 470 nm波長的激光處于氧合血紅蛋白及水的較高的吸收區(qū)域，兼具良好的凝固止血和組織汽化消融作用[16]。有研究發(fā)現(xiàn)DiLEP術(shù)對于患者血紅蛋白變化影響極低[12]，甚至在不停止口服抗凝藥物的基礎(chǔ)上安全手術(shù)[8]。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確了1 470 mn DiLEP對于大體積BPH同樣安全可靠，止血效果明確。在手術(shù)過程中，1 470 nm激光可在前列腺表面形成一層6 mm的凝固帶，防止生理鹽水滲入創(chuàng)面，且在組織汽化過程的同時封閉絕大部分的血管，可防止生理鹽水進(jìn)入開放的血竇引起容量負(fù)荷過重[17]，而鈥激光因激發(fā)方式為爆破，常伴有小血管的破裂出血，在剜除過程中如不能及時有效止血，可能導(dǎo)致大量生理鹽水進(jìn)入循環(huán)。已有研究證實1 470 mn DiLEP可治療BPH遠(yuǎn)期隨訪效果良好，可明顯改善患者預(yù)后[7-8,16]。眾所周知，大體積BPH術(shù)中殘留腺體多，尖部處理不盡人意，術(shù)后易復(fù)發(fā)，而本研究發(fā)現(xiàn)，對于大體積BPH，DiLEP的遠(yuǎn)期療效亦值得肯定，術(shù)后3個月及6個月的IPSS、 QoL、 Qmax、PVR均較術(shù)前明顯改善。1 470 nm激光DiLEP手術(shù)方式多樣，除剜除外，還可汽化消融、組織切割，能根據(jù)術(shù)中不同情況采取不同術(shù)式：當(dāng)腺體與包膜邊界清晰時可行剜除；當(dāng)邊界不清粘連嚴(yán)重時，可切開粘連帶防止暴力推撬引起包膜穿孔；當(dāng)包膜表面殘留小腺體時可汽化消融。該術(shù)式靈活應(yīng)用可適應(yīng)各種環(huán)境。本實驗中患者術(shù)后尿路刺激癥發(fā)生率低，經(jīng)保守治療均獲得緩解。尿路刺激癥一個很重要原因是前列腺凝固層過深導(dǎo)致的壞死組織脫落。凝固層深度大是一把雙刃劍，可確保術(shù)中止血效果，但與此同時凝固層壞死組織脫落可引起嚴(yán)重的尿路刺激癥及術(shù)后出血。1 470 nm激光凝固層厚度相對適中，可達(dá)到術(shù)中止血及術(shù)后尿路刺激癥的平衡，且可術(shù)中依靠光纖與包膜距離來控制凝固帶深度[18-19]。在本研究中，逆行射精發(fā)生率為19.4%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報道的TURP術(shù)后近70%的發(fā)生率[20]，傳統(tǒng)TURP在切除腺體的同時，往往將膀胱頸口切平，這一步驟可能損傷頸口下方的尿道內(nèi)括約肌從而造成逆行射精。而本研究所采用的剜除方式，可找到清晰的外科包膜層面，將腺體完整游離而不損傷內(nèi)括約肌，降低逆行射精發(fā)生率。最后，根據(jù)我們的經(jīng)驗，DiLEP相對較易掌握，20～30例可望掌握[8]，相比較于50～200例才能到達(dá)平臺期的鈥激光[13-14]，1 470 nm半導(dǎo)體激光對初學(xué)者較為適宜且安全。

在應(yīng)用1 470 nm激光治療大體積BPH的過程中，我們總結(jié)出了一些體會：①當(dāng)增生腺體和包膜粘連嚴(yán)重時，應(yīng)以激光銳性切割粘連帶，鏡體強(qiáng)行鈍性推撥可導(dǎo)致包膜穿孔。②剜除過程中避免以尿道括約肌為支點“撬”腺體，該動作會引起術(shù)后嚴(yán)重的尿失禁。本組手術(shù)中，遇有粘連嚴(yán)重時，避免強(qiáng)行撬動腺體，而以激光切開粘連帶，較好地避免了損傷括約肌。③術(shù)中對于一些平行于包膜的大血管，可先行預(yù)判凝固封閉，對于一些出血點的止血，應(yīng)遵循該由遠(yuǎn)及近的過程，避免太靠近包膜擊穿血竇。④處理尖部時應(yīng)注意辨認(rèn)尿道外括約肌，如尖部與括約肌距離較近，應(yīng)降低激光能量避免誤傷。⑤粉碎組織之前妥善止血保證視野清晰，兩路進(jìn)水保證膀胱充盈。⑥1 470 nm激光較適合一些前列腺體積巨大，合并凝血功能障礙無法停用抗凝藥物的患者。⑦因1 470 nm激光處理結(jié)石能力較差，故對于合并膀胱結(jié)石的患者，需先使用其他方式處理膀胱結(jié)石后再更換1 470 nm激光處理前列腺，可能導(dǎo)致手術(shù)時間的延長。

綜上所述，1 470 mn DiLEP治療大體積BPH療效確切，安全可行，易于掌握，值得推廣，有望將來成為一種備選術(shù)式。本研究主要的缺陷是樣本量不大，隨訪時間較短，缺乏對照組。后期我們的較大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究正在進(jìn)行中，期望可以獲得更加充分的臨床證據(jù)。