腎上腺原始神經(jīng)外胚層腫瘤1例報告

彭 華，李碩豐，溫儒民

(徐州醫(yī)科大學(xué)：1.附屬醫(yī)院泌尿外科; 2.研究生學(xué)院，江蘇徐州 221000)

原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumors，PNET)是起源于原始神經(jīng)上皮的惡性小圓細(xì)胞腫瘤；發(fā)生于腎上腺者罕見且惡性程度高、病程短、易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。2018年徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診治1例，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

患者女性，15歲，因“右腰部間斷性疼痛1周”入院，查體：右上腹可觸及1質(zhì)硬腫塊，無壓痛，活動性差。計算機(jī)斷層掃描中腹部平掃+增強(qiáng)示：右側(cè)腎上腺區(qū)示團(tuán)塊狀少低密度影，其內(nèi)密度混雜，約110 mm×111 mm×126 mm，靜脈期強(qiáng)化稍低，病灶與肝臟、右腎上極分界不清，周圍組織受壓(圖1A),增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”特點(diǎn)，動脈期不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見多發(fā)扭曲血管影(圖1B)。上腹部磁共振成像顯示右上腹部團(tuán)塊狀異常信號，呈稍長T1稍長T2為主混雜信號影，T2示液平，DWI呈不均勻高信號，約110 mm×111 mm×126 mm，病灶與肝臟、右腎上腺上極分界不清，周圍組織結(jié)構(gòu)受推移(圖1C)。全身麻醉下行右腎上腺切除術(shù)。術(shù)中暴露后腹膜可見右側(cè)腎上腺部位腫物隆起，腫瘤表面血管豐富，部分血管怒張明顯，與周圍組織粘連明顯，腫瘤上緣與肝臟緊密相連，腫瘤下緣緊貼腎臟，觸及腫瘤血壓、心率無明顯改變，仔細(xì)游離腫物，完整切除腫瘤，留置引流管后逐層關(guān)閉切口。術(shù)中出血800 mL，輸血1 200 mL。術(shù)后病理：肉眼觀察灰紅腫物1枚，15 cm×11 cm×5 cm左右，局部表面充血壞死呈灰紅色，剖開切面灰紅，質(zhì)韌，表面似有包膜；鏡下見彌漫一致的小圓形細(xì)胞浸潤細(xì)胞呈圓形、卵圓形，核質(zhì)比高，染色質(zhì)較豐富，可見核仁，并可見散在的病灶壞死，能夠見到特征性的Homer-Wright菊形團(tuán)(圖1D)。免疫組化：CD57(+)，CD99(+),CD56(+),SYN(+)，S-100(散+),CKpan(-),Sox-10(-)，NSE(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD20(-)，Myogenin(-),DESMIN(-),CgA(-),CD138(-)，CD38(-),Ki67(+，約70%),EMA(-)；HMB45(-)。FISH法檢測(t22q12)(EWSR1)：(+)，即EWSR1基因相關(guān)易位；診斷為腎上腺PNET?；颊咝g(shù)后12 d一般情況好轉(zhuǎn)后出院，后于腫瘤內(nèi)科行環(huán)磷酰胺600 mg+長春新堿2 mg+達(dá)卡巴嗪200 mg方案2個周期化療，復(fù)查計算機(jī)斷層掃描未見腫瘤復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，現(xiàn)已隨訪3個月，仍繼續(xù)隨訪中。

圖1 腎上腺原始神經(jīng)外胚層腫瘤患者影像及病理

A、B:CT增強(qiáng)；C:MRI；D:病理(HE，×100)。

2 討 論

腎上腺PNET好發(fā)于青少年，無明顯性別差異，無特異性臨床表現(xiàn)，可因腫瘤快速增大壓迫導(dǎo)致腰痛不適等壓迫癥狀。影像學(xué)亦無特異性表現(xiàn)，但可觀察腫瘤病灶與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系，對于術(shù)前評估及制定手術(shù)方案有積極作用；病理學(xué)檢查是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；HE染色下表現(xiàn)為大量形態(tài)相似的原始小圓細(xì)胞，呈彌漫分布或呈分葉狀結(jié)構(gòu)，胞質(zhì)少，核深染，核質(zhì)比例高，部分腫瘤內(nèi)可見小灶狀或片狀壞死，腫瘤細(xì)胞聚集成典型的Homer-Wright菊形團(tuán)。免疫組化最主要的標(biāo)記物是CD99。CD99具有較高的特異性，陽性率可達(dá)到100%。其他神經(jīng)分化標(biāo)記物還包括NSE、S-100、神經(jīng)絲等，對協(xié)助診斷也有意義；85%的PNET存在t(11；22)(q24；q12)基因相關(guān)易位[1]；還能夠形成EWS-FLI1融合基因。

PNET為高度侵襲性惡性腫瘤并且具有較強(qiáng)局部進(jìn)展及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力，治療方案仍存在爭議，目前采用的是手術(shù)、放療及化療綜合治療方案[2]；對于能完整取出腫瘤灶的患者主張手術(shù)，有研究指出完全性手術(shù)切除是影響預(yù)后的重要因素[3]。對腫瘤侵犯范圍大或術(shù)后切緣陽性患者可行放療，放療的劑量及方案可參考骨尤文肉瘤，有待進(jìn)一步研究本病個體化放療方案。關(guān)于化療方案，目前臨床常用的是CAV方案和IE方案交替進(jìn)行[4]；術(shù)后化療能夠減輕腫瘤復(fù)發(fā)延長患者生命，并且對于術(shù)前新輔助化療及腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移后行化療也能延緩病情進(jìn)展；化療周期目前暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；且腫瘤在經(jīng)歷短暫的抑制期后很快耐藥并出現(xiàn)局部進(jìn)展及以肺和骨骼為多見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其長期治愈率低于30%。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，PNET分子靶向治療初現(xiàn)曙光，EWS-FLI1是一種異常的轉(zhuǎn)錄因子，能夠表達(dá)相應(yīng)嵌合蛋白和mRNA，被認(rèn)為是該病主要致病因素[5],目前研究主要集中在針對調(diào)節(jié)EWS-FLI1活性的靶向信號通路上，有研究表明用合成特異性siRNA片段抑制EWS-FLI1融合基因來干預(yù)癌細(xì)胞，結(jié)果癌細(xì)胞增值減少，癌細(xì)胞凋亡增加[6]；MAPK/ERK通路參與調(diào)控細(xì)胞對各種細(xì)胞外刺激的反應(yīng)，包括有絲分裂原、生長因子和細(xì)胞因子，成為診斷和治療包括PNET在內(nèi)的各種癌癥的重要靶點(diǎn)[7]；而靶向內(nèi)皮生長因子、靶向血小板衍生生長因子等也有研究報道。有研究報道幾種具有不同主要作用機(jī)制的靶向藥物協(xié)同作用不僅可以因其協(xié)同作用引起劑量減少降低不良反應(yīng)，還能提高治療效果，治療效果明顯強(qiáng)于單一用藥[8]。靶向治療已成為治療PNET的另一途徑，仍然需要進(jìn)一步臨床研究來評估其安全有效性。