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    達(dá)芬奇機(jī)器人胰腺手術(shù)對高血壓患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響

    2019-06-04 03:07:02于海達(dá)侯念果楊洪光卜慶麗
    上海醫(yī)學(xué) 2019年4期
    關(guān)鍵詞:達(dá)芬奇氣腹體位

    于海達(dá) 侯念果 楊洪光 卜慶麗 羅 艷

    達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù),精確度高、創(chuàng)傷小,患者術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率低、術(shù)后疼痛程度輕、總住院時(shí)間較開腹手術(shù)大大縮短[1-2]。與普通腹腔鏡手術(shù)相比,達(dá)芬奇機(jī)器人胰腺手術(shù)的保脾率明顯升高,使得患者有較多機(jī)會(huì)行胰腺腫瘤的局部切除[3],但其要求較高的CO2氣腹壓和“頭高左傾”的特殊體位,對患者尤其是高血壓患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響有待進(jìn)一步研究。本研究通過觀察達(dá)芬奇機(jī)器人胰腺手術(shù)中氣腹合并體位改變對高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)的影響,探討在本研究的麻醉管理方案下,如何對此類患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性進(jìn)行維護(hù),以期為改善患者預(yù)后提供參考。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象與分組 本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬簽署知情同意書。選擇2017年3—12月在青島市市立醫(yī)院擇期行達(dá)芬奇機(jī)器人胰腺手術(shù)的患者40例,年齡45~65歲,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。根據(jù)2004年中國高血壓防治指南(實(shí)用本)[4],將入院時(shí)收縮壓≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg,或正在服用抗高血壓藥,且規(guī)律服用降壓藥>1個(gè)月、術(shù)前血壓控制穩(wěn)定的18例患者分入高血壓組,余22例患者分入非高血壓組。有癥狀性高血壓和心、肺、肝、腎重大疾病史,BMI≤18 kg/m2或≥25 kg/m2,以及咽-食管-胃病理學(xué)改變和(或)重癥血友病史者除外。

    1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均禁食8 h、禁飲6 h,進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)生命體征監(jiān)測和Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(NI值),麻醉誘導(dǎo)前均補(bǔ)充容量(8 mL/kg乳酸鈉林格注射液于入手術(shù)室后30 min內(nèi)輸完)。麻醉誘導(dǎo):靜脈依次給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,丙泊酚2.0~2.5 mg/kg,舒芬太尼0.3~0.5 μg/kg,羅庫溴銨0.6~1.2 mg/kg,面罩吸氧3 min后,經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣。麻醉誘導(dǎo)后行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓,行右頸內(nèi)靜脈置管補(bǔ)液和監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。麻醉維持:靜吸復(fù)合麻醉,七氟烷最低肺泡有效濃度(MAC)值維持在0.9%~1.1%,間斷給予舒芬太尼(0.1~0.7 μg/kg)和羅庫溴銨(0.15 mg/kg),間隔時(shí)間均為40 min。術(shù)中補(bǔ)液速度為8 mL/(kg·h),晶體液與膠體液體積比為1∶1。誘導(dǎo)后維持NI值在D0~E1(即46~20),維持呼氣末二氧化碳分壓(petCO2)30~45 mmHg,加溫中心靜脈輸血,監(jiān)測鼻咽溫在36 ℃左右。

    1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用WAKI.TO經(jīng)食管超聲多普勒監(jiān)測每搏輸出量(SV)、心臟指數(shù)(CI)和外周血管阻力(SVR),探頭經(jīng)口腔插入食管,深度約35 cm,采集數(shù)據(jù)前,輸入患者的年齡、身高、體重?cái)?shù)據(jù)。分別于氣腹前(T0),氣腹后2(T1)和5 min(T2),以及氣腹合并體位改變后2(T3)、5(T4)、10(T5)、15(T6)、30(T7)、45(T8) min,記錄兩組患者的心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、CVP、CI、SV和SVR。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料和手術(shù)情況比較 兩組間患者的年齡、性別構(gòu)成、BMI、手術(shù)時(shí)間、晶體液輸入量、膠體液輸入量、尿量和出血量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

    2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化

    2.2.1 心率、MAP、CVP比較 在氣腹和改變體位后,兩組患者的HR、MAP和CVP均有所升高,其中T1至T5時(shí)間點(diǎn)的MAP、T1至T8時(shí)間點(diǎn)的CVP分別顯著高于同組T0時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05),兩組自T6時(shí)間點(diǎn)起MAP水平恢復(fù)至基礎(chǔ)值水平。兩組間同時(shí)間點(diǎn)的心率、MAP和CVP的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

    表1 兩組患者一般資料和手術(shù)情況的比較

    2.2.2 SV、CI、SVR比較 在氣腹和改變體位后,兩組患者的SV和CI均降低。其中,非高血壓組T1至T6時(shí)間點(diǎn)、高血壓組T1至T7時(shí)間點(diǎn)的SV和CI均顯著低于同組T0時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05),其后逐漸升高至接近同組基礎(chǔ)值。在氣腹和改變體位后,兩組患者的SVR均升高,且T1至T6時(shí)間點(diǎn)的SVR均顯著高于同組T0時(shí)間點(diǎn)(P值均<0.05)。見表2。

    組別N時(shí)間點(diǎn)心率(次/min)MAP(mmHg)CVP(cmH2O)SV(mL)CI[L/(min·m2)]SVR(kpa·s/L)非高血壓22T060.3±8.372.0±12.88.2±3.270.4±17.02.5±1.01 470±354T162.1±9.283.6±19.2①13.0±3.8①58.1±21.4①2.1±1.0①1 883±691①T262.9±10.988.1±13.8①13.2±3.8①54.6±20.0①2.1±0.9①2 135±965①T364.2±9.185.6±11.5①11.6±4.1①51.5±16.9①1.9±1.0①2 325±929①T465.9±10.881.6±9.1①12.2±3.7①55.7±19.8①2.0±1.0①1 966±651①T566.2±11.679.6±8.2①11.7±3.5①55.8±20.2①2.2±0.9①1 985±588①T666.1±10.273.5±11.410.9±3.6①59.5±21.0①2.2±1.0①1 805±463①T763.0±11.274.2±7.811.4±3.7①64.7±22.42.2±1.01 620±559T862.2±9.774.7±11.511.6±3.4①68.2±19.82.4±1.11 535±416高血壓18T060.6±8.282.6±17.67.0±2.361.5±14.81.8±0.51 414±247T162.8±7.590.8±16.9①10.9±2.8①52.7±17.4①1.8±0.6①2 124±828①T261.8±5.994.1±15.7①12.6±3.0①50.9±16.9①1.6±0.5①2 005±570①T365.1±8.592.4±18.7①12.9±2.7①47.2±12.8①1.5±0.5①2 093±454①T466.0±8.392.1±10.3①12.2±3.7①48.5±12.6①1.6±0.5①1 954±415①T565.6±7.788.1±6.1①11.9±4.4①46.6±15.3①1.8±0.7①1 754±318①T665.8±5.585.5±8.811.8±4.0①47.9±13.8①1.7±0.6①1 704±350①T765.9±6.080.9±11.012.3±4.6①54.1±13.9①1.8±0.6①1 641±500T863.3±7.977.7±15.213.0±3.9①59.4±13.32.0±0.51 731±592

    1 cmH2O=0.098 kPa;與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較:①P<0.05

    3 討 論

    隨著人口的老齡化,接受機(jī)器人手術(shù)的老年患者數(shù)量增多,其中伴發(fā)高血壓病的患者人數(shù)也顯著增加,故接受腹腔鏡手術(shù)的老年高血壓病患者比例隨之升高[5],判斷這類患者能否耐受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)中的特殊體位和氣腹的條件,并維持其圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和保護(hù)臟器功能,是臨床亟待解決的問題。達(dá)芬奇機(jī)器人胰腺手術(shù)需要的氣腹壓力(維持在15 mmHg以上)較一般腹腔鏡手術(shù)略高;體位為雙腿微分開,頭側(cè)抬高與地面成30°且向左側(cè)旋轉(zhuǎn)15°,以便較好地顯露胰頭上方,以及肝門部和胰腺后方等腹腔內(nèi)深在、毗鄰周圍重要臟器和血管的組織結(jié)構(gòu),達(dá)到機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)所需要的自下而上的觀察視角[6]。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比,機(jī)器人手術(shù)要求的較大的氣腹壓力合并體位改變對患者的血流動(dòng)力學(xué)影響更大,明顯增加了麻醉管理的復(fù)雜性。目前,針對腹腔鏡氣腹合并體位改變對血流動(dòng)力學(xué)的影響已有不少研究,但關(guān)于在較高CO2氣腹壓合并較大的“頭高足低”體位改變下實(shí)施的達(dá)芬奇機(jī)器人胰腺手術(shù)對血流動(dòng)力學(xué)影響的研究非常有限,且很少有病例報(bào)告公布。

    本研究結(jié)果顯示,兩組患者T1至T5時(shí)間點(diǎn)的MAP、T1至T8時(shí)間點(diǎn)的CVP、T1至T6時(shí)間點(diǎn)的SVR分別顯著高于同組T0時(shí)間點(diǎn),非高血壓組T1至T6時(shí)間點(diǎn)、高血壓組T1至T7時(shí)間點(diǎn)的SV和CI均顯著低于同組T0時(shí)間點(diǎn)。這些變化可能是由于CO2氣腹使腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓升高,壓迫主動(dòng)脈使后負(fù)荷增大,靜脈血回流受阻,進(jìn)而使心輸出量減少;升高的腹內(nèi)壓壓迫腎臟血管,減少腎臟灌注,刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng),使血管緊張素Ⅱ分泌增加,從而增大SVR[7];升高的胸內(nèi)壓使心包膜外壓力升高,可致右心房壓升高而使CVP在氣腹后一直處于較高水平[8]。郭曉等[9]在婦科腹腔鏡手術(shù)對高血壓Ⅱ級(jí)患者血流動(dòng)力學(xué)影響的研究中發(fā)現(xiàn),氣腹后高血壓Ⅱ級(jí)患者與非高血壓患者的心輸出量的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究雖未發(fā)現(xiàn)兩組間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在氣腹和改變體位后,高血壓組患者的MAP和SVR均有高于非高血壓組的趨勢,而SV和CI均有低于非高血壓組的趨勢。這可能與高血壓病患者血管壁順應(yīng)性小和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能差有關(guān)。頭高位時(shí)因重力作用,靜脈回心血量進(jìn)一步減少,左心室舒張末期容積減小,心排血量、SV進(jìn)一步減少,而SVR明顯加大[10]。González-Hermosillo等[11]在研究健康志愿者頭高位70°對血流動(dòng)力學(xué)的影響時(shí)發(fā)現(xiàn),患者由平臥位改為頭高位時(shí)心率、MAP和SVR均顯著升高,CI顯著降低。Mlcek等[12]研究健康豬麻醉后頭高體位改變后的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn),頭高位30°時(shí)MAP降低40%,心輸出量降低20%,這與麻醉后血容量相對不足有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,兩組患者體位改變后的SV、CI均顯著降低,但組間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與患者術(shù)前預(yù)充血容量和自我調(diào)節(jié)能力有關(guān)。本研究中在麻醉誘導(dǎo)前于30 min內(nèi)給予8 mL/kg乳酸鈉林格注射液,此容量管理方案是否有助于高血壓患者更好地耐受術(shù)中體位和氣腹有待進(jìn)一步研究探討。

    氣腹建立一段時(shí)間后,各種影響因素如腹內(nèi)壓、手術(shù)體位、體循環(huán)阻力和靜脈回流量等都趨于穩(wěn)定,機(jī)體泵血功能和收縮功能增強(qiáng)可有效代償維持循環(huán)穩(wěn)定[13]。Zuckerman等[14]和黃凝[15]認(rèn)為,腹腔鏡膽囊切除術(shù)氣腹后循環(huán)受抑制的過程非常短暫,5~15 min后即可恢復(fù),而本研究中氣腹約30 min后患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)才趨于穩(wěn)定。

    綜上所述,達(dá)芬奇機(jī)器人胰腺手術(shù)氣腹合并體位改變對高血壓患者的循環(huán)系統(tǒng)有一定影響,誘導(dǎo)前給予8 mL/kg晶體液和術(shù)中給予8 mL/(kg·h)液體(晶體液與膠體液體積比為1∶1)的補(bǔ)液方式,可改善機(jī)器人胰腺手術(shù)中高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性,使患者可以很好地耐受此類手術(shù)。對于并發(fā)嚴(yán)重心肺疾病、年老體弱、高代謝等的患者,宜在術(shù)中監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)以提高安全性。

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